2026年医疗质量安全基线调查标准

2026年医疗质量安全基线调查标准第一条为统一全国医疗质量安全基线调查的指标体系、调查方法与质量控制要求，全面掌握各级各类医疗机构医疗质量安全现状，建立可对比、可追溯、可应用的全国医疗质量安全基准数据库，支撑医疗质量安全持续改进体系建设，制定本标准。第二条本标准适用于全国各级各类公立医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）等，社会办医疗机构参照执行。第三条医疗质量安全基线调查遵循以下原则：一是科学性原则，调查指标均经过循证论证，统计口径统一、判定标准明确，符合医疗质量安全管理规律；二是全覆盖原则，采用分层随机抽样与重点机构全量上报相结合的方式，覆盖不同区域、不同级别、不同类型的医疗机构；三是可比性原则，调查方法、指标口径、数据采集标准全国统一，确保不同机构、不同年度的调查结果可横向、纵向对比；四是保密性原则，严格落实医疗卫生数据安全管理要求，所有调查数据脱敏存储，仅用于医疗质量安全改进工作，不得泄露患者隐私、机构敏感信息。第四条2026年全国医疗质量安全基线调查的数据统计周期为2025年1月1日至2025年12月31日，现场调查时间为2026年3月至6月，调查结果作为“十五五”期间全国医疗质量安全改进的基准参照。第一章医疗质量管理组织与体系基线指标1.1医疗质量管理委员会设置1.1.1调查内容：医疗机构是否设置医疗质量管理委员会，委员会主任是否由医疗机构主要负责人担任，是否按季度召开工作会议，是否有明确的年度质量改进目标与落实方案。1.1.2统计口径：医疗质量管理委员会指由医疗机构主要负责人牵头，医疗、护理、院感、药学、医技、后勤等相关部门负责人及临床专家组成，统筹本机构医疗质量安全管理工作的专门委员会；会议需有正式议题、记录、纪要及决议落实跟踪记录。1.1.3数据来源：机构正式印发文件、会议记录、年度工作计划与总结。1.1.4判定标准：同时满足“已设置委员会、主任为主要负责人、每季度至少召开1次会议、有明确年度质量改进目标”4项条件为合格，缺1项即为不合格。1.2专职医疗质量管理人员配置1.2.1调查内容：专职医疗质量管理人员数量及与实际开放床位的配比。1.2.2统计口径：专职医疗质量管理人员指专门从事医疗质量日常管理工作、不兼任临床/医技一线诊疗工作的人员，不含护理质控、院感管理、药事管理等专项质控专职人员；实际开放床位数指调查周期内医疗机构按月度统计的实际开放临床床位平均值，不含特需床位、后勤保障床位。1.2.3计算公式：专职质管人员配比=专职医疗质量管理人员数/（同期平均实际开放床位数/1000），单位：人/千张开放床位。1.2.4数据来源：机构人事档案、岗位职责说明、月度床位统计报表、工资发放记录。1.2.5调查要求：三级医院核查全部专职质管人员的任职文件与工作记录，二级医院核查不少于80%的专职人员，基层医疗卫生机构核查所有从事质管工作的专兼职人员。1.3医疗质量管理制度覆盖情况1.3.1调查内容：医疗质量安全管理制度是否覆盖核心制度落实、不良事件管理、重点专业质控、质量培训、数据上报、考核奖惩6个核心维度。1.3.2统计口径：以机构正式印发的现行有效制度文件为准，临时通知、非正式印发的规范不计入。1.3.3数据来源：机构制度文件汇编、各科室质量管控记录。1.3.4判定标准：覆盖全部6个维度为合格，每缺1个维度扣对应分值。1.4全员医疗质量安全培训情况1.4.1调查内容：年度全员医疗质量安全培训覆盖率、人均培训学时、考核通过率。1.4.2统计口径：培训覆盖率=年度接受医疗质量安全培训的医务人员数/同期在岗医务人员总数×100%；培训学时指年度累计接受医疗质量安全相关培训的时长，每45分钟计1学时，不含自学、科室业务学习中的非质量安全相关内容；考核通过率=培训考核合格的医务人员数/参加考核的医务人员总数×100%。1.4.3数据来源：培训记录、签到表、考核试卷、院内培训系统数据。1.4.4调查要求：三级医院抽查不少于200名医务人员的培训记录，二级医院不少于100名，基层医疗卫生机构不少于30名，抽查人员覆盖医生、护士、医技、行政后勤等不同岗位。1.5科室级质量管理员配置1.5.1调查内容：临床、医技科室是否配备兼职质量管理员，是否明确岗位职责，是否定期开展科室内部质量自查。1.5.2统计口径：科室兼职质量管理员指由科室正式任命，负责本科室质量安全自查、问题整改、数据上报的医务人员；科室内部质量自查每月不少于1次，有记录、有整改跟踪。1.5.3数据来源：科室任命文件、质控自查记录、整改台账。1.5.4调查要求：抽查不少于30%的临床医技科室，三级医院不少于15个科室，二级医院不少于8个，基层不少于3个。第二章医疗质量核心制度执行基线指标2.1首诊负责制度2.1.1调查内容：首诊负责制落实率。2.1.2统计口径：首诊负责制落实合格需满足：首诊医师在规定时间内完成首次诊疗记录，记录包含主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见5项核心要素；对需转诊的患者有明确转诊意见与交接记录；对急危重症患者优先救治，不得推诿。2.1.3计算公式：首诊负责制落实率=抽查合格的首诊病例数/同期抽查的首诊病例总数×100%。2.1.4数据来源：门诊病历、急诊病历、转诊登记本。2.1.5调查要求：三级医院抽查门急诊首诊病例不少于200份，其中急诊病例不少于80份；二级医院不少于100份，急诊不少于40份；基层医疗卫生机构不少于50份。2.2三级查房制度2.2.1调查内容：三级查房制度落实率。2.2.2统计口径：合格标准为住院医师每日查房不少于2次（含晨查房与晚间查房）、主治医师每日查房不少于1次、主任医师/副主任医师每周查房不少于1次；查房记录内容完整，包含病情评估、诊断调整、治疗方案优化等核心内容，上级医师查房记录需在24小时内完成。2.2.3计算公式：三级查房落实率=抽查合格的住院病例数/同期抽查的住院病例总数×100%。2.2.4数据来源：住院病历、查房系统记录。2.2.5调查要求：三级医院抽查住院病例不少于200份，覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于6个临床科室；二级医院不少于100份，覆盖不少于4个科室；基层不少于30份。2.3疑难病例讨论制度2.3.1调查内容：疑难病例讨论制度落实率。2.3.2统计口径：疑难病例指征包括入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂涉及多学科、罕见病等，以机构内部统一制定的标准为准；讨论需由副主任医师及以上人员主持，有明确的讨论意见与诊疗方案调整记录，记录包含讨论时间、参加人员、各发言人意见、最终结论。2.3.3计算公式：疑难病例讨论落实率=按规范开展讨论的疑难病例数/同期符合讨论指征的疑难病例总数×100%。2.3.4数据来源：住院病历、疑难病例讨论登记本。2.4手术分级管理制度2.4.1调查内容：手术医师授权合规率。2.4.2统计口径：手术分级按《医疗机构手术分级管理办法》分为四级，手术医师需取得对应级别的手术授权，授权文件由机构正式印发，每2年复评一次；本次调查以抽查手术病例的术者资质与手术级别是否匹配为判定依据。2.4.3计算公式：手术医师授权合规率=资质匹配的手术病例数/同期抽查的手术病例总数×100%。2.4.4数据来源：手术医师授权文件、住院病历、手术登记本。2.4.5调查要求：三级医院抽查手术病例不少于150份，其中三四级手术不少于80份；二级医院不少于80份，三四级手术不少于30份。2.5术前讨论制度2.5.1调查内容：三四级手术术前讨论落实率。2.5.2统计口径：三四级手术、重大手术、新开展手术必须开展术前讨论，讨论内容包含手术指征、手术方案、风险评估、应急预案、替代治疗方案等，由副主任医师及以上人员主持，记录完整。2.5.3计算公式：术前讨论落实率=按规范开展术前讨论的三四级手术病例数/同期抽查的三四级手术病例总数×100%。2.5.4数据来源：住院病历、术前讨论登记本。2.6交接班制度2.6.1调查内容：交接班记录完整率。2.6.2统计口径：交接班包括病房日常交接班、急诊交接班、ICU交接班、手术科室交接班、转科交接班等；合格记录需包含患者基本信息、病情摘要、当前诊疗措施、后续注意事项、交接双方签字。2.6.3计算公式：交接班记录完整率=合格的交接班记录数/同期抽查的交接班记录总数×100%。2.6.4数据来源：交接班登记本、病历、护理记录。2.6.5调查要求：抽查各类交接班记录不少于50份，覆盖不少于5个重点科室。2.7查对制度2.7.1调查内容：临床查对制度执行率。2.7.2统计口径：查对场景包括给药、输血、手术、检验检查标本采集、医技检查5类；给药需落实“三查七对”，输血需双人核对，手术需落实麻醉前、切皮前、离室前三方核对，标本采集需核对患者身份与标本信息，医技检查需核对患者身份与检查项目。2.7.3计算公式：查对制度执行率=符合查对要求的场景数/同期现场抽查的总场景数×100%。2.7.4数据来源：现场观察、操作记录、监控回溯（经机构同意）。2.7.5调查要求：每个机构抽查不少于30个查对场景，覆盖所有重点场景。2.8病历管理制度2.8.1调查内容：住院病历甲级率、门诊病历合格率。2.8.2统计口径：住院病历按《病历书写基本规范》评定，甲级病历指病历书写完整、准确、规范，无重大缺陷；门诊病历合格指包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见、医师签名6项核心要素。2.8.3计算公式：住院病历甲级率=甲级住院病历数/抽查住院病历总数×100%；门诊病历合格率=合格门诊病历数/抽查门诊病历总数×100%。2.8.4数据来源：住院病历、门诊病历。2.8.5调查要求：三级医院抽查住院病历不少于200份、门诊病历不少于500份；二级医院抽查住院病历不少于100份、门诊病历不少于300份；基层抽查住院病历不少于30份、门诊病历不少于100份。第三章医疗安全风险防控基线指标3.1医疗安全不良事件上报情况3.1.1调查内容：每百张开放床位年医疗安全不良事件上报例数、不良事件分级占比。3.1.2统计口径：医疗安全不良事件按严重程度分为四级：Ⅰ级（警讯事件，指造成患者死亡、永久性功能丧失的事件）、Ⅱ级（不良后果事件，指造成患者器质性损伤、需要额外治疗的事件）、Ⅲ级（未造成后果事件，指未对患者造成实际损伤的事件）、Ⅳ级（隐患事件，指存在风险但未到达患者的事件）；上报例数不含医护人员主动上报的非医疗相关隐患。3.1.3计算公式：每百床年不良事件上报数=年度不良事件上报总例数/（同期平均实际开放床位数×365/365/100），单位：例/百床·年。3.1.4数据来源：机构不良事件上报系统、不良事件登记本。3.2不良事件根本原因分析开展率3.2.1调查内容：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件根本原因分析（RCA）开展率。3.2.2统计口径：RCA需采用标准化方法（如鱼骨图、5Why法），从系统、流程、人员、设备等层面分析根本原因，提出可落地的改进措施，并有改进效果跟踪记录。3.2.3计算公式：RCA开展率=完成RCA分析的Ⅰ/Ⅱ级不良事件数/同期Ⅰ/Ⅱ级不良事件总数×100%。3.2.4数据来源：不良事件分析报告、改进台账。3.3患者身份识别准确率3.3.1调查内容：诊疗活动中患者身份识别准确率。3.3.2统计口径：合格标准为使用两种及以上身份识别方式（姓名+住院号/身份证号/医保卡卡号），禁止仅以床号、房间号作为身份识别依据；新生儿、昏迷患者需佩戴腕带并由监护人核对。3.3.3计算公式：身份识别准确率=符合要求的诊疗活动次数/同期抽查的诊疗活动总次数×100%。3.3.4数据来源：现场观察、病历记录、腕带佩戴情况抽查。3.3.5调查要求：抽查不少于50次诊疗活动，覆盖门诊、住院、检查、治疗等不同场景。3.4手术安全核查执行率3.4.1调查内容：手术患者三方安全核查执行率。3.4.2统计口径：三方核查指由手术医师、麻醉医师、巡回护士分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术物品清点等内容，并有三方签字确认。3.4.3计算公式：手术安全核查执行率=完成全部三次核查的手术病例数/同期抽查的手术病例总数×100%。3.4.4数据来源：手术安全核查表、手术记录、麻醉记录。3.5危急值管理3.5.1调查内容：危急值报告及时率、危急值处置规范率。3.5.2统计口径：危急值指检验、检查结果偏离正常范围较大，提示患者存在生命危险，需立即干预的结果，以机构统一制定的危急值目录为准；报告及时指从检验/检查科室确认危急值到通知临床科室的时间≤30分钟；处置规范指临床科室接到危急值后10分钟内下达处置医嘱，2小时内有处置记录与病情评估记录。3.5.3计算公式：危急值报告及时率=及时报告的危急值数/同期危急值总数×100%；危急值处置规范率=规范处置的危急值病例数/同期抽查的危急值病例总数×100%。3.5.4数据来源：危急值登记本、检验检查系统、病历记录。3.5.5调查要求：抽查危急值病例不少于50份，覆盖检验、影像、心电等不同类型的危急值。3.6院内获得性压疮发生率3.6.1调查内容：住院患者院内获得性Ⅱ期及以上压疮发生率。3.6.2统计口径：院内获得性压疮指患者入院时无压疮，住院期间发生的压疮，按压疮分期标准统计Ⅱ期及以上病例；排除入院时已存在的压疮、社区获得性压疮。3.6.3计算公式：院内压疮发生率=发生院内获得性Ⅱ期及以上压疮的患者数/同期住院患者总数×100%。3.6.4数据来源：院感上报系统、护理记录、病历。3.7住院患者跌倒发生率3.7.1调查内容：住院患者院内跌倒发生率。3.7.2统计口径：院内跌倒指住院患者在医疗机构内发生的非故意的摔倒事件，不含因病情导致的晕厥、猝死等摔倒。3.7.3计算公式：跌倒发生率=院内跌倒发生例次/同期住院患者总床日数×1000‰，单位：例/千住院日。3.7.4数据来源：不良事件上报系统、护理记录。3.8非计划再次手术率3.8.1调查内容：同次住院非计划再次手术率。3.8.2统计口径：非计划再次手术指同一次住院期间，因手术操作不当、术后并发症、诊断不全等非预期原因需进行的再次手术，不含计划性分期手术、预防性手术、患者主动要求的二次手术。3.8.3计算公式：非计划再次手术率=非计划再次手术例数/同期手术总例数×100%。3.8.4数据来源：手术登记本、病历、不良事件上报系统。第四章重点专业医疗质量基线指标4.1重症医学专业4.1.1调查内容：ICU患者粗病死率、APACHEⅡ评分标化病死率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）发生率、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发生率。4.1.2统计口径：ICU指符合《重症医学科建设与管理指南》要求的独立设置的重症医学科，不含专科ICU；VAP指机械通气48小时后发生的肺炎，CLABSI指中心静脉置管48小时后发生的血流感染，CAUTI指导尿管留置48小时后发生的尿路感染，均按国家医院感染质控中心的诊断标准判定。4.1.3计算公式：VAP发生率=VAP发生例数/同期机械通气总日数×1000‰，单位：例/千机械通气日；CLABSI发生率=CLABSI发生例数/同期中心静脉置管总日数×1000‰，单位：例/千置管日；CAUTI发生率=CAUTI发生例数/同期导尿管留置总日数×1000‰，单位：例/千置管日。4.1.4数据来源：ICU登记本、院感系统、病历。4.2心血管内科专业4.2.1调查内容：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率、进门-球囊扩张（D-to-B）时间达标率、慢性心力衰竭患者β受体阻滞剂使用率、非瓣膜性房颤患者抗凝治疗率。4.2.2统计口径：STEMI再灌注治疗指发病12小时内入院的患者接受急诊PCI或静脉溶栓治疗；D-to-B时间指患者到达急诊科到第一次球囊扩张的时间，达标标准为≤90分钟；慢性心力衰竭指NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级的患者，β受体阻滞剂使用排除禁忌症（心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作等）；房颤抗凝治疗针对CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分的患者，排除抗凝禁忌症。4.2.3数据来源：心血管内科登记本、病历、导管室记录。4.3呼吸内科专业4.3.1调查内容：社区获得性肺炎（CAP）初始抗菌药物使用时间达标率、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者肺功能检查率、CAP患者病原学标本送检率。4.3.2统计口径：CAP初始抗菌药物达标指入院后4小时内启动经验性抗菌药物治疗；COPD急性加重患者肺功能检查指出院1周内或住院期间完成肺功能检测；病原学标本送检指抗菌药物使用前留取痰、血等标本进行病原学检查。4.3.3数据来源：呼吸内科登记本、病历、检验系统。4.4外科专业4.4.1调查内容：择期手术术前平均住院日、Ⅰ类切口手术部位感染率、围手术期抗菌药物预防使用规范率。4.4.2统计口径：择期手术指病情稳定、可预先安排的非急诊手术；术前平均住院日指从入院到手术开始的平均天数；Ⅰ类切口指手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术；围手术期抗菌药物预防使用规范指Ⅰ类切口术前0.5-1小时给药（剖宫产为断脐后）、术后使用时间不超过24小时，Ⅱ类切口术后不超过48小时。4.4.3数据来源：手术登记本、病历、药学系统。4.5妇产科专业4.5.1调查内容：孕产妇死亡率、新生儿窒息发生率、剖宫产率、产后出血发生率。4.5.2统计口径：孕产妇死亡指妊娠期至产后42天内的死亡，不含意外死亡；新生儿窒息指出生后1分钟Apgar评分≤7分；剖宫产指通过手术切开子宫娩出胎儿的分娩方式，不含子宫破裂、剖宫产同时行其他手术的特殊情况；产后出血指胎儿娩出后24小时内阴道流血量≥500ml（阴道分娩）或≥1000ml（剖宫产）。4.5.3数据来源：妇产科登记本、出生医学证明系统、病历。4.6急诊医学专业4.6.1调查内容：急诊患者平均停留时间、急诊抢救成功率、急诊留观时间超过48小时患者比例。4.6.2统计口径：急诊平均停留时间指患者到达急诊科到离开（入院、出院、转院、死亡）的平均时长；急诊抢救成功指经抢救后生命体征平稳维持24小时以上；留观时间超过48小时指急诊留观患者停留时间超过48小时未收入院或离院。4.6.3数据来源：急诊登记本、HIS系统。4.7肿瘤专业4.7.1调查内容：恶性肿瘤病理诊断准确率、晚期肿瘤患者多学科诊疗（MDT）开展率、肿瘤患者疼痛规范治疗率。4.7.2统计口径：病理诊断准确指出院诊断为恶性肿瘤的患者有组织病理学或细胞学诊断依据；MDT指由肿瘤内科、外科、放疗科、病理科、影像科等多学科医师共同讨论制定诊疗方案；疼痛规范治疗指癌痛患者按三阶梯镇痛原则给药，有疼痛评估记录与疗效评估记录。4.7.3数据来源：肿瘤登记本、病历、病理系统。第五章药械质量安全基线指标5.1抗菌药物临床应用5.1.1调查内容：住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（AUD）、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例、住院患者微生物送检率。5.1.2统计口径：抗菌药物使用强度指住院患者抗菌药物消耗量（折合限定日剂量DDDs）与同期住院患者总床日数的比值，单位：DDDs/百人·天；微生物送检指使用抗菌药物前留取标本进行病原学检查，送检率针对限制使用级和特殊使用级抗菌药物分别统计。5.1.3数据来源：药学管理系统、HIS系统、检验系统。5.2基本药物使用5.2.1调查内容：门诊基本药物处方金额占比、住院基本药物使用金额占比、基本药物配备品种占比。5.2.2统计口径：基本药物指国家基本药物目录及省级增补目录内的药品；配备品种占比指机构配备的基本药物品种数/机构配备的药品总品种数×100%。5.2.3数据来源：药学部门统计报表、HIS系统。5.3处方质量5.3.1调查内容：门诊处方合格率、住院医嘱合格率、不合理处方占比。5.3.2统计口径：合格处方指符合《处方管理办法》要求，无适应症用药、无超剂量用药、无不适宜联用、书写规范、签名完整；不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方三类。5.3.3调查要求：三级医院抽查门诊处方不少于1000张、住院医嘱不少于200份；二级医院抽查门诊处方不少于500张、住院医嘱不少于100份；基层抽查门诊处方不少于200张、住院医嘱不少于30份。5.4药品不良反应报告5.4.1调查内容：每百万药品销售额药品不良反应（ADR）报告数、严重ADR报告占比、ADR报告及时率。5.4.2统计口径：严重ADR指导致死亡、危及生命、导致住院或住院时间延长、导致永久性或显著的伤残/器官功能损伤的不良反应；报告及时指发现ADR后，严重ADR15日内上报，一般ADR30日内上报。5.4.3数据来源：ADR上报系统、药学部门记录。5.5高值医用耗材管理5.5.1调查内容：高值医用耗材可追溯率、植入类耗材使用登记完整率、高值耗材不良反应报告率。5.5.2统计口径：高值医用耗材指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格较高的耗材，包括血管介入类、骨科植入类、眼科植入类等，按国家高值耗材分类与编码目录判定；可追溯指通过批号/序列号可追溯到生产企业、配送企业、使用患者、使用时间；植入类耗材登记需包含产品名称、规格型号、生产企业、批号/序列号、患者姓名、住院号、使用时间、术者签名。5.5.3调查要求：抽查高值耗材使用病例不少于50份，覆盖不少于3类高值耗材。5.6医用设备质量安全5.6.1调查内容：急救设备完好率、定期检测设备校准率、医疗设备不良事件报告率。5.6.2统计口径：急救设备包括除颤仪、呼吸机、监护仪、输液泵、急救车等，完好率指处于备用状态、功能正常的急救设备数/急救设备总数×100%；定期检测设备指强检类医疗设备（如CT、MRI、X光机、血压计等），校准率指按规定周期校准合格的设备数/应校准设备总数×100%。5.6.3数据来源：设备科登记本、校准证书、不良事件上报系统。第六章医院感染防控基线指标6.1院感基本情况6.1.1调查内容：医院感染发病率、院感例次率、院感暴发报告及时率。6.1.2统计口径：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染；院感暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；暴发报告及时指发现暴发后2小时内上报属地卫生健康行政部门与疾控部门。6.1.3数据来源：院感上报系统、病历、疾控部门记录。6.2手卫生6.2.1调查内容：手卫生依从率、手卫生正确率、手卫生设施配备率。6.2.2统计口径：手卫生时机按WHO规定的5个时刻判定：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；依从率指执行手卫生的时机数/总时机数×100%；正确率指手卫生操作符合规范（七步洗手法步骤完整、揉搓时间≥15秒，速干手消毒剂覆盖全部手部皮肤）的时机数/执行手卫生的时机数×100%；手卫生设施指洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等。6.2.3调查要求：每个机构现场观察不少于200个手卫生时机，覆盖医生、护士、医技、工勤等不同岗位，覆盖不少于10个科室。6.3重点部门院感管控6.3.1调查内容：重点部门院感达标率，重点部门包括ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、口腔科、感染性疾病科。6.3.2统计口径：各部门按对应的国家院感防控规范进行评定，如消毒供应中心需满足灭菌物品合格率100%、包装规范、流程合理；血液透析室需满足用水质量达标、透析器复用规范、分区合理等。6.3.3判定标准：全部指标符合规范为达标，存在1项及以上重大缺陷为不达标。6.4多重耐药菌防控6.4.1调查内容：多重耐药菌（MDRO）检出率、MDRO感染防控措施落实率。6.4.2统计口径：MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）等；防控措施落实指对MDRO感染/定植患者落实接触隔离、手卫生、环境消毒、器械专用、抗菌药物合理使用、终末消毒6项措施。6.4.3数据来源：院感系统、检验系统、病历、现场观察。6.5医疗废物与污水处置6.5.1调查内容：医疗废物处置规范率、医疗机构污水排放达标率。6.5.2统计口径：医疗废物处置规范指分类正确、包装符合要求、交接登记完整、暂存点符合规范、转运资质齐全；污水排放达标指污水经处理后符合《医疗机构水污染物排放标准》，有定期检测报告。6.5.3数据来源：医疗废物登记本、暂存点现场检查、污水检测报告。6.6医务人员职业暴露防控6.6.1调查内容：医务人员职业暴露报告率、职业暴露后规范处置率、重点岗位职业防护用品配备率。6.6.2统计口径：职业暴露指医务人员在诊疗活动中接触有毒有害物质、传染病病原体，或发生锐器伤、黏膜接触等可能影响健康的事件；规范处置指发生暴露后立即进行局部处理、评估暴露风险、按需采取预防性用药、定期随访。6.6.3数据来源：职业暴露登记本、院感记录、防护用品领用记录。第七章医疗质量安全信息化支撑基线指标7.1电子病历应用水平7.1.1调查内容：电子病历系统应用水平分级、电子病历数据完整率。7.1.2统计口径：电子病历分级按国家卫健委《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》分为0-8级，以最新取得的国家级或省级评价结果为准；数据完整率指电子病历必填项完整的病历数/抽查病历总数×100%。7.1.3数据来源：电子病历评价证书、现场核验。7.2质量安全数据自动采集率7.2.1调查内容：医疗质量安全核心指标自动采集率。7.2.2统计口径：自动采集指指标数据可通过HIS、EMR、LIS、PACS等信息系统直接提取，无需人工统计填报；核心指标指本标准中纳入的80项核心质量安全指标。7.2.3计算公式：自动采集率=可自动采集的核心指标数/核心指标总数×100%。7.2.4数据来源：信息系统演示、数据提取测试。7.3临床决策支持系统（CDSS）应用7.3.1调查内容：CDSS覆盖率、CDSS功能完善度。7.3.2统计口径：CDSS覆盖率指部署应用CDSS的临床科室数/临床总科室数×100%；功能完善度指是否包含合理用药提醒、诊疗规范提示、危急值预警、疾病风险预警、抗菌药物分级管控5项核心功能。7.3.3数据来源：信息系统演示、科室使用记录。7.4质量安全监控系统建设7.4.1调查内容：不良事件线上上报系统覆盖率、院感实时监控系统覆盖率、手术麻醉信息系统覆盖率、药事管理信息化覆盖率。7.4.2统计口径：覆盖率指对应系统覆盖的科室/部门数/总科室数×100%；不良事件上报系统需支持匿名上报、移动端上报、进度跟踪；院感实时监控系统需支持院感病例自动识别、暴发预警、多重耐药菌实时监控。7.4.3数据来源：信息系统、使用记录。7.5数据质量7.5.1调查内容：上报数据完整率、数据准确率、逻辑一致性达标率。7.5.2统计口径：完整率指必填项无缺失的数据项数/总数据项数×100%；准确率指与原始记录一致的数据项数/抽查数据项数×100%；逻辑一致性指数据间符合逻辑关系（如住院总床日数≈出院人数×平均住院日，误差≤5%）的指标对数/抽查指标总对数×100%。7.5.3调查要求：每个机构抽查不少于50项核心数据、不少于200份原始记录进行核对。第八章基层医疗卫生机构专项基线指标8.1诊疗服务能力8.1.1调查内容：诊疗科目设置合规率、医务人员资质合规率、基本药物配备率。8.1.2统计口径：诊疗科目合规指实际开展的诊疗科目均在执业登记范围内；医务人员资质合规指所有从事诊疗活动的人员均取得相应执业资质，无无证行医、超范围执业情况；基本药物配备率指配备的基本药物品种数/国家基本药物目录品种数×100%，社区卫生服务中心/乡镇卫生院不低于80%，村卫生室不低于60%。8.1.3数据来源：医疗机构执业许可证、人员资质证书、药品目录。8.2基本公共卫生服务质量8.2.1调查内容：居民健康档案建档率、高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率、老年人健康管理率、孕产妇系统管理率、儿童系统管理率。8.2.2统计口径：所有指标按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求判定，如高血压规范管理指每年提供至少4次面对面随访、血压控制达标、档案记录完整；老年人健康管理指每年提供1次健康体检、健康指导、生活方式评估。8.2.3数据来源：公共卫生服务系统、健康档案、随访记录。8.3基层医疗质量安全8.3.1调查内容：门诊处方合格率、静脉输液处方比例、医疗废物处置规范率、消毒隔离达标率。8.3.2统计口径：静脉输液处方比例指开具静脉输液的门诊处方数/门诊总处方数×100%；消毒隔离达标指治疗室、输液室等区域消毒规范，有消毒记录，一人一针一管一用一消毒落实到位。8.3.3调查要求：抽查门诊处方不少于100张，现场检查消毒隔离情况不少于5个区域。8.4双向转诊8.4.1调查内容：上转患者规范率、下转患者接收率。8.4.2统计口径：上转规范指向上级医院转诊时有规范的转诊记录，包含病情摘要、诊疗情况、转诊原因、患者基本信息；下转接收指上级医院转回的慢性病、康复期患者均有接收记录与后续管理方案。8.4.3数据来源：转诊登记本、公共卫生系统、病历。第九章调查实施与质量控制9.1抽样方法9.1.1采用分层多阶段整群随机抽样方法，第一层按全国四大区域（东部、中部、西部、东北）分层，第二层按机构级别（三级、二级、基层）分层，第三层按机构类型（综合、中医、专科、妇幼、基层）分层，每层按经济发展水平（高、中、低）再分亚层，随机抽取样本机构。9.1.2抽样比例：三级医院抽样比例不低于全国三级医院总数的30%，二级医院不低于20%，基层医疗卫生机构不低于10%；每个省份抽样样本量不少于100家，其中基层医疗卫生机构不少于50家；国家医学中心、区域医疗中心、省级质控中心依托单位全部纳入调查。9.2调查方法9.2.1机构自报：所有样本机构通过全国医疗质量安全数据上报平台提交基线调查数据，提交前需完成机构内部质控，确保数据真实、准确、完整。9.2.2现场核查：省级卫生健康行政部门组织省级质控专家对辖区内20%以上的样本机构进