2026年医院感染防控管理制度

2026年医院感染防控管理制度一、组织管理体系架构与职责划分（一）建立三级感控责任网络。各级医疗机构法定代表人为本机构医院感染防控第一责任人，全面统筹感控工作的人员配置、经费保障、制度落地，对本机构感控工作负总责。院级层面设立医院感染管理委员会，由机构主要负责人任主任，分管医疗、护理、后勤工作的副职任副主任，成员覆盖医务、护理、感控、检验、药学、设备、后勤、信息、临床医技科室负责人，委员会每季度固定召开1次专题会议，梳理分析全院感控质量监测数据，审议感控年度工作计划、制度修订方案、应急处置预案，协调解决跨部门感控难点问题；遇疑似医院感染暴发、新发突发传染病输入等突发情况时，24小时内启动临时会商机制，快速决策处置措施。委员会下设独立建制的医院感染管理科（以下简称感控科），作为感控工作专职管理部门，专职人员配备严格满足岗位需求：实际开放床位100张以下的医疗机构至少配备1名专职感控人员；100-500张床位的医疗机构按每200张实际开放床位配备1名专职感控人员；500张以上床位的医疗机构按每250张实际开放床位配备1名专职感控人员，其中具备临床微生物检验、流行病学调查、信息化管理专业背景的人员占比不低于专职队伍总人数的30%；专职感控人员不得由其他岗位人员兼职、顶岗，职称晋升、绩效待遇不低于同级临床医师平均水平，确保队伍稳定性。科室层面设立感控管理小组，由科主任任科室感控第一责任人，护士长任副组长，每个病区、医技科室固定1名感控医师、1名感控护士作为专职联络员，感控小组每周至少开展1次科室内部感控巡查，建立问题台账，实行销号管理，每日交接班内容必须包含感控措施落实情况，确保感控要求嵌入诊疗活动全流程。（二）压实全员感控岗位责任。严格落实“人人都是感控实践者”要求，将感控责任分解到每个岗位、每个工作环节：临床医师负责本科室住院患者医院感染病例的早期识别、规范上报，严格落实侵入性操作感控规范，合理使用抗菌药物，向患者及家属宣教感控相关要求；护理人员负责落实日常消毒隔离、手卫生、基础护理相关感控措施，动态监测患者感染相关症状体征，按规范分类处置医疗废物，督导陪护、探视人员遵守感控规定；医技科室人员负责落实本科室诊疗设备、环境表面、检查耗材的消毒灭菌要求，配合开展病原学检测、感染病例溯源调查；工勤人员（保洁、护工、安保、转运、餐饮）严格按照操作规范开展环境清洁、医疗废物转运、被服收集转运、餐食配送等工作，做好个人防护；感控科专职人员负责制定全院感控工作细则、开展日常巡查督导、组织分层分类感控培训、开展医院感染病例监测与流行病学调查、指导重点部门落实感控措施，运用质量管理工具持续提升全院感控质量。建立感控“吹哨人”激励机制，鼓励所有工作人员主动报告感控隐患，对及时报告重大风险、有效避免医院感染暴发事件的人员给予绩效奖励，严禁对报告人员进行打击报复。二、重点部门感控精细化管理标准（一）手术部（室）管理。洁净手术部严格按照洁净等级划分功能区域，人流、物流单向流动，严禁洁污混流；空气净化系统制定常态化维护台账，每季度对新风口、过滤器进行清洁更换，每半年开展一次尘埃粒子、沉降菌、换气次数、压差监测，确保洁净参数达标。I类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，接台手术之间的环境物表消毒时间不少于30分钟，对手术床边缘、麻醉机操作面板、无影灯把手、输液架、器械台等高频接触表面，采用1000mg/L含氯消毒剂或同等杀灭效果的消毒湿巾全覆盖擦拭；连台手术间隙需开启空气净化系统至少30分钟才能开展下一台手术。所有手术器械灭菌方式首选压力蒸汽灭菌，耐热耐湿器械不得采用低温灭菌方式替代，植入物灭菌必须每批次开展生物监测，生物监测合格后方可放行；因紧急抢救需提前放行植入物的，需记录紧急放行原因、使用患者信息，待生物监测结果出具后第一时间追踪反馈，出现阳性结果立即启动应急处置。严格控制手术间人员数量，每台手术参观人员不超过2人，手术过程中严禁人员频繁走动、高声交谈，减少空气浮游菌含量。（二）重症监护病房（ICU）管理。严格落实床单元隔离要求，多重耐药菌感染/定植患者优先安置在单间，无单间条件时执行同病原集中安置，不得将感染/定植患者与留置各类导管、有开放伤口、免疫功能严重低下的患者安置在同一病室。ICU内高频接触表面每4小时消毒1次，床旁配备专用听诊器、血压计、体温计、叩诊锤等诊疗用品，严禁交叉使用。严格落实“三管”感染防控措施，持续将呼吸机相关性肺炎发生率控制在3‰以下、血管内导管相关血流感染率控制在1.5‰以下、导尿管相关尿路感染率控制在2‰以下。进入ICU的人员必须更换专用工作服、工作鞋，进行手卫生，严禁佩戴首饰、涂指甲油、携带私人物品进入病室；严格控制探视人员，优先采用视频探视，确需进入床旁探视的，需经科室审批后佩戴医用外科口罩、穿隔离衣、做好手卫生，每次探视时间不超过15分钟。（三）新生儿病室（NICU）管理。严格执行人员准入制度，进入NICU必须更换专用工作服、工作鞋，洗手并进行手消毒，工作人员患感染性疾病期间一律调离接触新生儿岗位。暖箱湿化水全部使用无菌注射用水，每日更换，暖箱外表面每日消毒2次，暖箱使用一周后更换备用暖箱并进行终末消毒；新生儿使用的奶瓶、奶嘴一人一用一高压蒸汽灭菌，配奶区每日开展空气、物表消毒，每月进行微生物监测，不得检出致病菌。严格落实新生儿皮肤、脐部护理规范，发现皮肤脓疱、脐部分泌物异常等感染迹象时立即隔离诊治，7天内出现2例及以上同种病原导致的新生儿感染时，2小时内上报感控科开展流行病学调查。（四）血液透析室管理。严格落实分区管理，乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染患者固定透析单元、固定护理人员，与阴性患者区域物理隔断，标识清晰。透析器、管路严格执行一人一用一废弃，严禁复用一次性透析耗材；透析用水处理系统每日开展前冲洗，反渗水细菌学监测每月1次，细菌菌落数控制在10cfu/ml以下，内毒素监测每季度1次，浓度控制在0.03EU/ml以下，每年度开展一次化学污染物监测。每次透析结束后，采用1500mg/L含氯消毒剂对透析单元的床栏、机器表面、地面进行擦拭消毒，患者使用的床单、被罩一人一换。所有维持性透析患者每半年开展一次经血传播病原体筛查，新入透析患者筛查合格后方可进入普通透析区治疗。（五）内镜中心管理。严格执行软式内镜清洗消毒流程，所有内镜使用后立即开展床旁预处理，按照测漏、初洗、多酶清洗、漂洗、高水平消毒/灭菌、终末漂洗、干燥的全流程操作，每一步骤的操作时间、消毒剂浓度符合规范要求；消毒后的软式内镜细菌菌落数控制在20cfu/件以下，不得检出致病菌，灭菌内镜需达到无菌生长要求。建立内镜全流程追溯系统，准确记录每一条内镜的使用患者、清洗操作人员、消毒时间、消毒剂浓度、监测结果，记录留存时间不少于3年。自动清洗消毒机每季度开展性能验证，内镜生物学监测每月开展一次，每次抽取不少于25%的内镜轮换采样，全年覆盖所有在用内镜。内镜储存柜每周清洁消毒，干燥存放，严禁将未完全干燥的内镜放入储存柜。（六）消毒供应中心（CSSD）管理。严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域之间设置实际物理屏障，人流、物流单向流动，严禁逆行。回收的污染器械必须在去污区进行清点、清洗，严禁在临床诊疗场所清点污染器械；清洗后的器械经目测、带光源放大镜检查合格后进入包装流程，包装外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌批次、操作人员信息。无菌物品存放区环境温度控制在24℃以下，相对湿度控制在70%以下，棉布包装无菌物品有效期14天，医用无纺布、纸塑袋包装无菌物品有效期180天；一次性无菌物品拆除外包装后方可进入无菌物品存放区，严禁包装破损、过期、湿包的无菌物品流入临床科室。每批次灭菌物品开展工艺、化学监测，每周开展生物监测，灭菌不合格的批次立即启动召回流程，追溯所有使用该批次物品的患者，做好应急处置。除上述重点部门外，发热门诊、感染性疾病科、介入导管室、日间手术中心、静脉用药调配中心、口腔科、眼科、检验科、病理科等部门，需根据自身诊疗特点制定专项感控细则：口腔科高速手机、车针等器械一人一用一高压蒸汽灭菌，口腔诊疗操作前指导患者用0.12%氯己定含漱液漱口，减少操作中气溶胶病原载量；眼科内眼手术器械一人一用一灭菌，眼用制剂一人一用，严禁多人共用一支眼药；检验科标本处理全部在生物安全柜内开展，废弃标本经高压蒸汽灭菌后按医疗废物处置，标本溢洒时严格按流程消毒处理；发热门诊、感染性疾病科严格落实“三区两通道”设置要求，空气隔离病室维持负压在-15Pa至-20Pa，每小时换气次数不少于12次，每季度开展负压性能检测。三、重点环节感控核心措施（一）手卫生管理。手卫生是感控的核心措施，所有诊疗区域按标准配置手卫生设施：每间病房门口、治疗车、换药车、ICU/NICU床单元必须配备合格的速干手消毒剂，每10张床位配备非手触式洗手池不少于2个，洗手池旁配备洗手液、干手纸、手卫生流程图示。持续提升手卫生依从性，普通临床科室手卫生依从率不低于95%，重点部门手卫生依从率不低于98%，手卫生正确率达到100%；采用“智能监测+现场暗查”结合的方式开展监测，每季度覆盖所有临床科室，避免形式化。建立手卫生用品消耗量核算机制，重点部门每床每日速干手消毒剂消耗量不低于20ml，普通科室不低于10ml，消耗量明显低于标准值的科室需查找原因，立即整改。（二）多重耐药菌感染防控。将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌目细菌、艰难梭菌、耳念珠菌作为重点监测病原，临床微生物室检出上述病原后，检验信息系统必须在30分钟内自动推送预警信息至管床医师、科室感控护士、感控科专职人员，系统自动生成接触隔离医嘱。接到预警后，科室立即落实接触隔离措施：在病房门口张贴蓝色接触隔离标识，诊疗物品专人专用，医护人员进入病房时根据操作风险佩戴手套、隔离衣，离开病房时规范脱卸防护用品并执行手卫生；患者产生的医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，标注“多重耐药菌感染”标识后转运；患者出院、转科后开展终末消毒，采用过氧化氢雾化消毒结合物表擦拭，消毒后采样检测相应病原，结果合格后方可接收新患者。对ICU、NICU、血液科移植病房、老年医学科的高危患者，入院时开展鼻拭子、肛拭子多重耐药菌主动筛查，提前发现定植患者，落实干预措施，降低传播风险。（三）侵入性操作相关感染防控。一是血管内导管相关感染防控：中心静脉导管置入时严格执行最大无菌屏障要求，操作人员佩戴帽子、医用外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌洞巾；穿刺部位优先选择锁骨下静脉，尽量避免股静脉穿刺；皮肤消毒采用含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂，消毒范围直径不小于15cm，待消毒剂完全干燥后再行穿刺；导管留置期间每日评估留置必要性，不需要时尽早拔除，严禁无指征留置导管；透明半透膜敷料每7天更换一次，出现渗血、渗液、潮湿、松动时立即更换，严禁在导管穿刺点常规涂抹抗生素软膏预防感染。二是导尿管相关尿路感染防控：严格掌握导尿指征，严禁为方便护理留置导尿管；置管时严格无菌操作，选择合适型号的导尿管，采用密闭式引流装置，引流袋位置始终低于膀胱水平，避免尿液反流；留置期间每日评估拔管指征，尽早拔管，不常规采用抗生素溶液冲洗膀胱预防感染，引流袋出现堵塞、漏液、污染时及时更换，每日开展2次尿道口护理，保持局部清洁。三是呼吸机相关肺炎防控：无禁忌证的患者将床头抬高30-45度，每日评估撤机、拔管指征，尽早脱机，减少机械通气时间；呼吸机管路每周更换一次，出现污染时随时更换，管路中的冷凝水及时倾倒，严禁冷凝水反流入患者气道，湿化液使用无菌水；每6小时开展一次口腔护理，采用0.12%氯己定含漱液清洁口腔，减少口咽部细菌定植。四是手术部位感染防控：术前备皮在手术当日开展，采用剪毛方式去除手术区域毛发，严禁剃毛损伤皮肤屏障；术前30分钟至1小时预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或术中失血量大于1500ml时追加一剂抗菌药物；术中维持患者核心体温不低于36℃，避免低体温增加感染风险；术后严格按照无菌操作要求更换切口敷料，观察切口愈合情况，出现红肿、渗液等感染迹象时及时采集标本送检，规范处理。（四）消毒灭菌与隔离管理。所有进入医疗机构的消毒产品（消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品）必须经过感控科、药学部、设备科联合审核，查验卫生安全评价报告、生产资质、产品备案凭证，严禁使用资质不全、质量不合格的消毒产品。消毒剂配置严格按照说明书浓度要求，配置后使用专用浓度测试纸检测浓度并做好记录，含氯消毒剂现配现用，连续使用时间不超过24小时；醇类皮肤消毒剂开瓶后使用时间不超过7天，注明开瓶日期和失效日期。环境清洁消毒落实“清洁单元”理念，将单个患者的床单元作为独立清洁区域，采用颜色标识区分清洁工具：红色用于卫生间清洁，黄色用于感染患者区域清洁，蓝色用于普通病房区域清洁，绿色用于无菌区域清洁；清洁工具使用后统一在工具清洗间采用90℃以上热力消毒10分钟，或采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，干燥存放；门把手、床栏、呼叫按钮、电梯按键、护士站工作台等高频接触表面，普通区域每日消毒2次，重点区域每4小时消毒1次，感染性疾病科每2小时消毒1次。严格落实医疗废物分类管理要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，锐器盒使用率达到100%，装满3/4时及时规范封口；医疗废物暂存点存放时间不超过48小时，每日开展清洁消毒，建立全流程交接台账，做到来源可追溯，严禁医疗废物混放、流失。隔离措施落实以标准预防为基础，根据疾病传播途径额外落实接触隔离、飞沫隔离、空气隔离要求：开展可能产生气溶胶的操作（气管插管、气管切开、支气管镜检查）时，操作人员佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏，穿隔离衣；接触经飞沫传播的疾病患者时，保持1米以上距离，佩戴医用外科口罩；接触经空气传播的疾病患者时，佩戴符合N95及以上级别的医用防护口罩，患者安置在负压病室。（五）抗菌药物临床应用管理。建立感控科、药学部、检验科、医务科联合管理机制，落实抗菌药物分级使用要求，住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，门诊患者抗菌药物使用率控制在20%以下，I类切口手术预防使用抗菌药物比例控制在30%以下，预防用药时间不超过24小时。治疗性使用抗菌药物前尽可能留取病原学标本送检，住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率不低于60%，限制使用级抗菌药物病原学送检率不低于70%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率不低于90%，严禁无依据、超剂量、超疗程使用抗菌药物。每月开展抗菌药物临床应用点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、公示，点评结果与个人绩效考核挂钩，减少抗菌药物滥用导致的耐药菌产生。四、监测预警与应急处置（一）智慧感控体系建设。2026年底前，所有二级以上医疗机构建成覆盖全诊疗环节的智慧感控信息平台，打通HIS、LIS、EMR、护理系统、手术麻醉系统、消毒供应追溯系统、内镜清洗追溯系统、手卫生监测系统的数据接口，实现感控相关数据自动抓取、自动预警。平台设置五大核心模块：一是病原微生物预警模块，检出重点病原、多重耐药菌后自动推送预警，自动触发隔离医嘱，跟踪防控措施落实情况；二是侵入性操作监测模块，自动抓取导管置入时间、留置时长、患者体温、血象、炎症指标数据，自动筛查疑似医院感染病例，降低人工漏报率，确保医院感染漏报率控制在2%以下，医院感染现患率控制在3%以下；三是消毒灭菌追溯模块，实现所有复用器械、内镜从清洗、消毒、灭菌到临床使用的全流程追溯，一旦出现灭菌不合格，可一键定位所有接触的患者、器械、操作人员；四是环境与消毒设备监测模块，实时监测空气消毒机运行时长、紫外线灯辐照强度、负压病室压差、消毒剂浓度等参数，出现参数不达标时自动报警；五是职业暴露管理模块，实现职业暴露上报、评估、预防性用药、随访的全流程线上管理，提升处置效率。所有感控数据存储符合国家医疗数据安全规范，严格保护患者隐私，数据留存时间不少于15年，涉及感染暴发的调查数据永久留存。（二）医院感染暴发处置。明确医院感染暴发判定标准：7天内在同一科室或同一诊疗区域出现3例及以上同种同源病原导致的医院感染病例，判定为一般医院感染暴发；出现5例及以上同种同源感染病例、或由于医院感染导致患者死亡、或发生特殊病原体（如新发传染病、耳念珠菌、CRE）的医院感染暴发，判定为重大医院感染暴发。发现疑似暴发事件后，临床科室必须在1小时内上报感控科，感控科核实确认后，2小时内上报医疗机构主要负责人和属地卫生健康行政部门、疾控机构，立即启动流行病学调查，落实病例隔离、环境消毒、密切接触者筛查、诊疗流程优化等控制措施，同时开展病原学同源性分析，查找感染来源和传播途径，及时阻断传播链；感染暴发控制后，开展事件复盘，梳理管理漏洞，完善防控措施。（三）医务人员职业暴露防护。所有临床科室、医技部门配备标准化职业暴露应急处置箱，内配手消毒用品、冲洗用生理盐水、碘伏、无菌纱布、锐器盒等物资。发生职业暴露后，现场立即开展规范处置：锐器伤时从伤口近心端向远心端轻轻挤压出血液，采用流动水和肥皂液冲洗伤口5分钟以上，用碘伏消毒包扎；黏膜暴露时用大量生理盐水持续冲洗黏膜10分钟以上。处置完成后2小时内上报感控科，开展暴露源和暴露者的基线血清学检测，根据暴露风险评估结果及时启动预防性用药，建立随访台账，按照规范时间节点开展随访：HIV暴露后随访4周、8周、12周、6个月，乙肝、丙肝暴露后随访3个月、6个月。持续将医务人员年职业暴露发生率控制在0.5次/百人以下，每年为医务人员开展一次免费健康体检，对一线诊疗人员优先接种乙肝疫苗、流感疫苗等相关疫苗，疫苗接种率不低于95%，切实保障医务人员职业安全。五、培训考核与持续改进（一）分层分类开展感控培训。建立覆盖所有工作人员的感控培训体系，根据岗位特点制定差异化培训内容：新入职人员上岗前接受不少于8学时的感控基础培训，内容涵盖手卫生、标准预防、职业暴露处置、消毒隔离基本要求，考核合格后方可上岗；临床医师每年接受不少于12学时的感控培训，内容包括医院感染诊断标准、多重耐药菌防控、侵入性操作感控规范、抗菌药物合理使用、感染暴发报告流程；护理人员每年接受不少于16学时的感控培训，内容包括消毒灭菌技术、隔离技术、环境清洁消毒流程、医疗废物管理；感控专职人员每年接受不少于40学时的专项培训，其中现场实操、流行病学调查实践培训占比不低于60%，熟练掌握感控管理专业技能；工勤人员每年接受不少于8学时的实操培训，内容包括手卫生方法、环境清洁消毒流程、医疗废物分类要求、个人防护用品穿脱方法，考核合格后方可上岗；进修、实习人员入科前接受不少于4学时的科室感控培训，由带教老师负责日常带教，落实感控要求。培训形式采用线上学习、实操演练、案例复盘、现场观摩相结合，其中个人防护用品穿脱、手卫生、消毒操作等技能类内容必须开展一对一实操考核，确保所有人员熟练掌握。（二）严格考核问责机制。感控科每季度组织一次感控知识与技能考核，考核成绩纳入个人绩效考核，考