正畸治疗牙周健康维护专家共识（2025版）

正畸治疗牙周健康维护专家共识（2025版）一、共识制定背景与核心原则随着现代口腔正畸学理念的不断演进以及成人正畸患者的日益增多，正畸治疗与牙周健康之间的双向交互影响已成为口腔多学科联合诊疗的核心议题。正畸治疗不仅旨在实现牙列的美观与功能，其整个过程更与牙周组织的健康状态密不可分。一方面，正畸力可诱导牙周组织发生改建，为错颌畸形的矫正提供生物学基础；另一方面，若在正畸治疗过程中忽视了对牙周健康的维护，极易引发或加重牙周炎症，导致牙槽骨吸收、牙龈退缩甚至牙齿松动脱落等不可逆的严重并发症。近年来，随着正畸固定矫治技术、隐形矫治技术以及种植体支抗技术的广泛应用，正畸装置对口腔微生态和牙周组织清洁带来的挑战日益凸显。同时，伴有轻度至中度牙周炎的患者寻求正畸治疗的需求逐年上升。如何在不破坏牙周组织稳定性的前提下，安全、有效地实施正畸治疗，成为临床医生亟待解决的关键问题。本共识基于循证医学原则，综合国内外最新基础与临床研究成果，结合国内口腔临床实际情况，针对正畸治疗全周期（包括治疗前评估、治疗中维护、特殊人群处理及治疗后保持）的牙周健康维护提出规范化指导建议。本共识的核心原则在于“以防为主、治防结合、多学科协作、个体化施治”，旨在为口腔正畸医师、牙周医师及全科口腔医生提供具有可操作性的临床实践指南，最终保障患者的口腔健康与长远疗效。二、正畸治疗前的牙周状态评估与风险分层正畸治疗前全面、细致的牙周评估是预防正畸并发症的首要防线。任何活动性牙周炎症均被视为正畸治疗的绝对禁忌症。必须在牙周炎症得到彻底控制、组织进入相对稳定期后，方可启动正畸加力。（一）牙周基础评估指标体系1.牙周探诊与出血指数：对所有目标牙齿及全口牙齿进行六点位探诊。探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）是评估牙周组织破坏程度的核心指标。探诊出血（BOP）是反映牙龈炎症状态的极其敏感的指标。正畸治疗前，全口BOP阳性率应控制在10%以下，且无探诊深度大于4mm且伴BOP阳性的位点。2.菌斑控制评估：采用菌斑指数（PLI）量化评估患者的口腔卫生维持能力。正畸治疗前患者需具备良好的口腔卫生习惯，PLI应控制在1.0以下。若患者无法达到基本的菌斑控制标准，需推迟正畸治疗并反复进行口腔卫生宣教（OHI）。3.影像学评估：全景片可作为初筛工具，但对于计划进行正畸治疗的患者，必须拍摄全口根尖片或锥形束CT（CBCT）。通过影像学精确评估牙槽骨的高度、密度及形态，特别关注邻面牙槽骨吸收情况、牙根形态（如牙根吸收、短根畸形）、皮质骨厚度以及是否存在骨下袋。CBCT对于评估舌侧/唇侧牙槽骨的骨开窗、骨开裂具有不可替代的价值，这对于制定安全的牙齿移动范围至关重要。（二）牙周风险分级与干预策略根据评估结果，将正畸患者的牙周风险分为三个层级，并采取相应的干预策略。表1：正畸前牙周风险分级与干预策略矩阵风险层级临床特征描述影像学特征干预策略正畸启动条件低风险牙龈健康，BOP<10%，PD≤3mm，无附着丧失，菌斑控制良好。牙槽骨高度正常（位于CEJ根方1-2mm），无骨吸收。常规口腔卫生宣教，超声波洁治。洁治后即可启动正畸治疗。中风险局部牙龈炎，BOP10%-25%，PD≤4mm，局部少量菌斑结石。轻度水平型骨吸收（<根长1/3），无垂直骨吸收。彻底洁治、刮治及根面平整，强化OHI，1-3个月后复查。牙周炎症完全消退，BOP转阴，菌斑控制达标后启动。高风险慢性牙周炎或侵袭性牙周炎，BOP>25%，PD≥5mm，伴有附着丧失及牙齿松动。中重度骨吸收（>根长1/3），存在骨下袋、根分叉病变。系统性牙周基础治疗，必要时行牙周手术治疗（如GTR），定期牙周维护（SPT）。牙周炎症静止期（PD≤4mm，无BOP），骨吸收稳定3-6个月后，多学科联合制定方案。三、正畸治疗过程中的牙周健康维护规范正畸治疗过程中，托槽、带环、弓丝等装置不可避免地增加了牙齿表面的粗糙度，改变了口腔微生态环境，导致菌斑滞留增加。因此，治疗过程中的牙周维护是动态且持续的重中之重。（一）正畸装置的合理选择与精准粘接1.矫治器选择：对于牙周基础较差的患者，优先推荐使用自锁托槽或无托槽隐形矫治器。隐形矫治器可自行摘戴，不影响日常刷牙和牙线使用，且材料表面光滑，能显著降低菌斑滞留率。若使用固定矫治器，应尽量选择微型托槽以扩大牙面清洁区域。2.粘接技术规范：托槽粘接应严格遵循隔湿原则，使用光固化玻璃离子水门汀或含氟复合树脂粘接剂。粘接后必须彻底清除托槽边缘及龈缘的多余粘接剂，任何多余材料均会成为菌斑滞留的温床，直接导致局部牙龈增生和炎症。3.带环的慎用：传统带环边缘易延伸至龈下，导致牙周袋形成。建议在现代正畸治疗中尽量使用粘接式颊面管替代磨牙带环，特别是在牙周炎易感患者中。（二）生物力学控制与牙周组织保护正畸力的大小、方向及持续时间对牙周组织改建具有决定性影响。异常的正畸力是导致正畸治疗中牙根吸收和牙槽骨吸收的直接原因。1.轻力与间歇力原则：牙周膜毛细血管的承受压力约为20-26g/cm²。正畸加力应遵循轻力原则，初始力值应略高于毛细血管压力，以诱发透明的透明样变及其后的直接骨吸收，避免大面积缺血性坏死。对于牙周支持组织减少的牙齿，其牙周膜面积减小，抗力能力下降，更应使用极轻的力值（通常为常规力值的1/2至1/3）。同时，提倡使用间歇力或间断力，为牙周组织提供充足的修复与改建时间。2.避免不良的牙齿移动类型：倾斜移动：倾斜移动时，应力集中在牙颈部和根尖区，易导致这些区域的牙周组织发生压迫性吸收。对于牙周炎患者，应尽量采用整体移动或控根移动，减少倾斜移动带来的局部应力集中。压低移动：压低移动极其危险，可将龈上菌斑推入龈下，引发或加重牙周脓肿。同时，压入力容易导致牙根尖吸收。在必须进行压低移动时，需确保牙根面无菌斑及牙结石，并施以极轻的力值（每牙10-15g）。扩弓与唇向移动：过度扩弓或唇向移动切牙，可能导致牙根突破唇侧皮质骨，引发骨开裂及严重的牙龈退缩。需在治疗前通过CBCT精确评估唇舌侧骨板厚度，确保牙齿移动在解剖学安全范围内。（三）患者口腔卫生指导与日常维护工具应用患者的依从性及自我菌斑控制能力是正畸过程中牙周健康维护的基石。需在每次复诊时评估并强化口腔卫生宣教。表2：正畸治疗中推荐使用的日常牙周维护工具及方法工具类型适应症与优势具体使用方法及注意事项推荐频次正畸专用牙刷V型或U型刷毛设计，能绕过托槽清洁牙面。刷毛与牙龈成45度角，水平震颤小幅刷牙，每次刷2-3颗牙。托槽上方及下方需分别刷洗。每日至少3次，每次至少3分钟。牙间隙刷清理弓丝与牙面之间、邻接面及托槽翼周围的菌斑。根据间隙大小选择合适刷头，沿牙间隙轻轻插入，颊舌向及近远中向来回刷洗。避免暴力插入损伤牙龈乳头。每日至少1-2次，饭后即刻使用。冲牙器（水牙线）利用脉冲水流冲刷隐蔽部位的软垢和食物残渣，不损伤软组织。建议使用温水及低压力档位，从牙龈线向牙冠方向冲洗，重点冲洗正畸装置周围。不能替代刷牙和牙线。每日1次，作为辅助清洁手段。牙线（穿线器辅助）清理紧密邻接面的菌斑，预防邻面龋及邻面牙周炎。使用正畸专用牵引线穿过弓丝下方，常规使用牙线滑入邻面，呈C型包绕牙颈部上下刮擦。每日至少1次，睡前必须使用。（四）定期专业牙周维护与复诊监控正畸治疗期间，患者应每3-6个月接受一次专业的牙周检查与维护治疗。正畸医生在每次复诊时，应常规检查牙龈状态，一旦发现BOP阳性、牙龈增生或PD增加，应立即进行局部干预。对于高风险患者，应建立正畸-牙周联合复诊机制。牙周医生在正畸治疗中应进行专业的洁治和根面平整，去除沉积的龈下结石和菌斑。若发现牙龈过度增生影响正畸装置的安放或牙齿移动，可考虑行牙龈切除术，但需严格把握适应症，避免破坏生物学宽度。四、牙周炎患者的正畸治疗策略与管理牙周炎患者并非正畸治疗的绝对禁忌人群，但必须在满足特定前提条件下进行：即牙周炎症必须得到彻底控制并进入静止期，且患者具备良好的口腔卫生维护能力。在正畸治疗过程中，需针对牙周炎患者的特殊组织学改变，采取特殊的生物力学和维护策略。（一）牙周炎患者正畸前的组织稳定期评估牙周炎患者经过基础治疗后，牙周组织需经历一段时间的改建和稳定过程。过早施加正畸力可能导致炎症复发及骨吸收加剧。正畸启动的时机应满足以下标准：1.牙周探诊无出血（BOP阴性），全口BOP阳性率<10%。2.探诊深度（PD）普遍≤4mm，无4mm以上的残余牙周袋。3.无活动性骨吸收表现，影像学显示骨吸收处于静止状态。4.牙齿松动度在生理范围内（无II度及以上的松动）。通常建议在牙周基础治疗结束后3-6个月，经过牙周医生的系统评估与确认，方可开始正畸治疗。（二）生物力学设计原则牙周炎患者的牙槽骨吸收导致牙周支持组织减少，牙齿的抗力中心向根尖方向移动。在相同的力作用下，牙周炎患者的牙齿移动更快，且更易发生倾斜和旋转失控。1.增加支抗设计：由于骨量减少，支抗牙的承受能力下降。应广泛使用微小种植体支抗（TADs）作为绝对支抗，避免后牙的前移或伸长。种植体应放置在附着龈区域，避开角化龈，以防止种植体周围炎的发生。2.力值与步调：使用更轻的初始力，通常为30-50g。复诊间隔应适当延长，从常规的4周延长至6-8周，以给予牙周膜和牙槽骨更充分的修复时间。3.咬合管理：牙周炎患者常伴有咬合创伤。在正畸排齐过程中，需进行咬合调整，消除早接触和咬合干扰。对于伴有松动度的患牙，可使用粗弓丝或纤维带进行临时夹板固定，待正畸力使其移动到位后再拆除夹板。（三）伴有牙周炎的特定错颌畸形矫治策略1.前牙扇形散开与深覆颌的矫正：重度牙周炎常导致前牙唇向散开、伸长及深覆颌。矫治时应先压低并内收上前牙，恢复正常的覆颌覆盖关系。压低力应极轻，且必须确保牙根面彻底清创。使用片段弓技术或隐形矫治技术配合种植体支抗压低，效果较佳。2.后牙缺失伴倾斜的矫正：牙周炎导致后牙缺失后，邻牙常发生倾斜，形成食物嵌塞和咬合干扰。正畸治疗应竖直倾斜的磨牙，但需注意竖直磨牙会产生较大的根分叉应力，可能加重根分叉病变。建议使用轻力并辅以分牙法，逐步竖直牙体，改善牙周环境。五、特殊临床场景下的牙周考量与并发症处理（一）牙龈退缩的预防与处理牙龈退缩是正畸治疗中最令患者担忧的并发症之一，主要发生在下前牙唇侧及个别牙齿的颊侧。1.高风险因素评估：薄牙龈生物型（Thingingivalbiotype）、唇侧牙槽骨板过薄（<1mm）或存在骨开裂、不良刷牙习惯及系带附丽过高是正畸导致牙龈退缩的高危因素。在正畸前必须通过探诊和CBCT进行精准评估。2.预防性干预：对于高风险患者，若牙齿需要大量唇向或颊向移动，建议在正畸前进行牙龈移植术（如结缔组织移植，CTG），增加牙龈厚度和角化龈宽度，提高牙周组织对机械应力的抵抗力。3.退缩发生后的处理：若在正畸中发生牙龈退缩，首先应停止导致退缩的机械力（如过度唇展或转矩）。对于MillerI类和II类牙龈退缩，可在正畸稳定后进行牙周显微外科手术（如冠向复位瓣联合结缔组织移植）进行覆盖修复；对于MillerIII类和IV类，则主要进行牙龈移植以增宽附着龈，防止退缩进一步恶化。（二）牙根吸收的早期识别与干预正畸导致的牙根吸收（OIRR）主要为外吸收，多见于根尖区。严重的牙根吸收可导致牙齿松动甚至早失。1.易感因素：遗传倾向、过大的正畸力、过长的治疗时间、牙齿移动距离过大（特别是压低和转矩移动）、以及伴有牙周疾病的患者更易发生牙根吸收。2.临床监控：正畸治疗中应定期（每6-12个月）拍摄根尖片或全景片评估牙根长度。若发现根尖变钝或吸收，需高度警惕。CBCT是评估牙根吸收最敏感的影像学手段，能三维显示根尖吸收程度。3.干预策略：一旦影像学确诊为进行性牙根吸收，应立即暂停牙齿移动2-3个月，让牙周膜和牙骨质进行自身修复。随后改用轻力，缩短加力时间。对于重度吸收的牙齿，需评估其预后，必要时改变矫治方案，采用修复手段而非强求正畸关闭间隙。（三）临时支抗装置（TADs）相关的牙周并发症微小种植体支抗在正畸中广泛应用，但其作为一种异物，存在引发种植体周围炎的风险。1.植入规范：植入部位应选择在附着龈区域。若植入于活动黏膜区，极易因微动和菌斑聚集导致炎症和种植体脱落。植入时应避免伤及牙根及重要神经血管束。术前需精确测量植入点软组织厚度及骨密度。2.术后维护与并发症处理：植入后嘱患者使用软毛牙刷或冲牙器清洁种植体周围，避免使用牙签等尖锐物品。若发现种植体周围黏膜红肿、探诊出血或溢脓，应立即进行局部冲洗（使用生理盐水或氯己定），并检查是否存在机械干扰（如弹簧压迫黏膜）。若炎症无法控制或种植体出现明显松动，应立即取出，更换植入位置或采用其他支抗方式。六、正畸治疗后的牙周稳定与保持期管理正畸治疗结束后，牙周组织及肌肉纤维的改建需要较长的时间才能达到新的平衡。保持期的牙周健康管理对于防止错颌畸形复发及维持牙周健康具有同等重要性。（一）保持器选择与牙周健康考量保持器的选择应兼顾美观、稳定及牙周清洁需求。1.压膜透明保持器：因其美观且无唇侧金属附件，易于清洁，是首选的保持器。但其完全覆盖牙冠及部分牙龈，若清洁不当，易导致大范围龋齿和牙周炎症。需嘱咐患者仅在夜间佩戴，每次佩戴前彻底刷牙，并在白天清洗保持器。2.Hawley保持器：带有唇弓和腭侧基托，对牙齿的持续控制力较好，且不影响下前牙区的自然清洁。但在牙周炎患者中，若基托压迫牙龈乳头，需进行调整磨改。3.舌侧固定保持器：使用多股麻花丝粘接于舌侧，永久性保持。由于无法自行摘戴，舌侧区域极易成为菌斑滞留区。必须向患者强调使用牙间隙刷清洁舌侧邻面的重要性。若粘接剂脱落未及时发现，保持丝可能成为支点导致牙齿移位和牙周破坏。对于牙周炎患者，不建议长段使用舌侧固定保持器，可改为短段（仅6颗前牙）或配合压膜保持器。（二）长期牙周支持治疗（SPT）的建立正畸治疗结束并不意味着牙周维护的终结。特别是对于伴有牙周炎的患者，终身且规律的牙周支持治疗（SPT）是维系远期疗效的关键。1.复查频次：正畸结束后前6个月，建议每3个月进行一次全面牙周检查及专业洁治。对于高风险牙周炎患者，应建立每3-4个月一次的SPT复诊制度，长期坚持。2.咬合稳定性评估：保持期需复查咬合关系及牙齿松动度。若发现由于咬合力变化导致的继发性咬合创伤，需及时进行调合干预。3.医患沟通与依从性管理：建立长期跟踪随访机制，强化患者终身自我口腔保健的意识，使其认识到正畸疗效的长期稳定依赖于良好的牙周健康维护。七、多学科联合诊疗模式与实施路径正畸与牙周联合诊疗是一个系统