2026年胰腺癌多学科诊疗指南

2026年胰腺癌多学科诊疗指南一、多学科诊疗（MDT）组建与运行规范（一）MDT核心团队构成胰腺癌MDT需设置固定核心成员与协作成员，核心成员需具备副高级及以上职称，且所在中心年胰腺癌诊疗量≥200例。核心科室包括：胰腺外科、肿瘤内科、放射治疗科、影像诊断科、病理科、消化内科（含内镜中心）、营养科、疼痛科、护理专科。协作科室包括：介入科、肝胆外科、泌尿外科、血管外科、内分泌科、心理科、遗传咨询门诊、临床药学室。所有核心成员需固定参与MDT讨论，每季度缺勤率不得超过20%。（二）MDT病例纳入标准所有经病理或临床诊断为胰腺癌的患者均需纳入MDT评估范围，其中以下情况为强制MDT讨论病例：1.分期评估存在争议（如交界可切除与局部进展期边界不清、可疑远处转移）；2.拟行新辅助治疗、转化治疗的患者；3.复发转移后拟行二线及以上系统治疗的患者；4.合并严重并发症（如梗阻性黄疸、消化道梗阻、难治性腹痛、胰腺瘘）的患者；5.高龄（≥75岁）或合并严重基础疾病的患者；6.存在遗传易感风险的患者；7.拟参加临床试验的患者。（三）MDT运行流程1.常规评估MDT：需提前3个工作日提交完整病例资料，包括：（1）实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物（CA19-9、CA125、CEA、CA50，需标注胆红素水平以校正CA19-9）、营养风险筛查（NRS2002）、疼痛数字评分（NRS）；（2）影像资料：胰腺协议薄层增强CT（层厚≤1mm，包含平扫、动脉期、胰腺实质期、门静脉期、延迟期，冠状位、矢状位重建）、腹部增强MRI+MRCP、胸部增强CT，怀疑远处转移者需提交PET-CT检查结果；（3）病理资料：已行穿刺活检者需提交HE染色切片、免疫组化结果及分子检测报告，未行活检者需明确穿刺路径与指征；（4）既往诊疗记录、基础疾病评估资料。MDT讨论需由胰腺外科或肿瘤内科主持，逐例明确分期、治疗方案、随访计划，所有讨论意见需形成书面记录，24小时内录入病历系统。2.急诊MDT：对于合并急性胆道感染、消化道大出血、急性胰腺炎等急症的胰腺癌患者，需启动24小时急诊MDT，由值班医师牵头相关科室会诊，1小时内形成急诊处理方案。3.随访MDT：每季度组织一次随访病例回顾MDT，对治疗后患者的生存数据、不良反应、复发模式进行汇总分析，持续优化诊疗路径。（四）MDT质量控制指标需建立MDT质量监控体系，核心指标包括：1.胰腺癌患者MDT覆盖率≥95%；2.MDT诊疗意见执行率≥90%；3.交界可切除胰腺癌新辅助治疗比例≥95%；4.可切除胰腺癌高危患者新辅助治疗比例≥80%；5.根治性手术R0切除率：可切除病例≥90%，交界可切除病例≥65%；6.术后90天死亡率≤3%；7.晚期患者规范治疗率≥85%；8.12个月随访率≥90%。二、精准诊断与分期评估（一）影像诊断与分期评估1.首选影像技术：胰腺协议薄层增强CT为胰腺癌分期评估的首选技术，结合经NMPA批准的AI辅助影像分析系统可将可切除性评估准确率从传统的89.3%提升至93.2%，为I类推荐。CT评估需明确肿瘤位置、大小、与周围血管（腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、门静脉、肠系膜上静脉及其属支）的关系、区域淋巴结情况、远处转移情况。2.补充影像技术：（1）腹部增强MRI+MRCP：对肝转移灶（尤其是直径<1cm的转移灶）的检出敏感度为78%，显著高于CT的62%，对胆道、胰管受累的评估更具优势，推荐作为CT评估存疑病例的补充检查，为I类推荐；（2）PET-CT：推荐用于临床分期≥II期、CA19-9显著升高（>1000U/ml，排除胆道梗阻）、可疑远处转移的患者，可使18.7%的患者分期调整，其中12.3%的患者避免不必要的手术探查，为IIa类推荐；（3）内镜超声（EUS）：对胰腺小病灶（<2cm）的检出敏感度达92%，且可通过细针活检（FNB）获取病理标本，推荐用于影像未明确病灶但肿瘤标志物升高、或需病理确诊的患者，为I类推荐。EUS-FNB的病理确诊率为88%~92%，优于EUS-FNA的72%~78%，首选20G或22G的Franseen针进行穿刺，需至少获取2条完整组织条以满足病理及分子检测需求。（二）病理诊断规范1.病理分型：采用2025年WHO消化系统肿瘤分类（第5版更新版）标准，胰腺癌包括导管腺癌（占90%以上）、腺泡细胞癌、神经内分泌癌、胶样癌、髓样癌、鳞状细胞癌等亚型，不同亚型的治疗策略与预后存在显著差异，病理报告需明确标注亚型。2.免疫组化检测：所有胰腺癌患者需常规行CK7、CK19、CK20、CDX2、MUC1、MUC5AC、CEA、Ki-67免疫组化检测，以鉴别诊断与评估增殖活性。对于疑似神经内分泌肿瘤的患者，需加做Syn、CgA、CD56、SSTR2检测。3.分子检测规范：所有确诊为胰腺导管腺癌的患者，均需行至少以下分子检测，为I类推荐：（1）驱动基因：KRAS、TP53、CDKN2A、SMAD4；（2）可靶向干预基因：BRCA1/2（胚系+体系）、PALB2（胚系+体系）、ATM、NTRK1/2/3融合、ALK融合、ROS1融合、HER2扩增、BRAFV600E、KRASG12C；（3）免疫治疗相关标志物：MSI/dMMR、TMB、PD-L1CPS评分。对于无法获取组织标本的患者，可采用外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）检测作为替代，为IIa类推荐。分子检测的临床意义：BRCA1/2胚系突变发生率为5%~7%，体系突变发生率为2%~3%；PALB2突变发生率为2%~3%，此类患者可从铂类化疗及PARP抑制剂治疗中获益；NTRK融合发生率为0.5%~1%，可首选TRK抑制剂治疗；MSI-H/dMMR发生率为1%~2%，可首选免疫检查点抑制剂治疗；HER2扩增发生率为2%~3%，可接受抗HER2联合治疗；KRASG12C突变发生率为1%~2%，可接受KRASG12C抑制剂后线治疗。（三）液态活检的临床应用1.术前分期评估：对于可疑远处转移的患者，ctDNA检测阳性可辅助确认转移状态，敏感度为68%，特异度为95%，为IIb类推荐。2.新辅助治疗疗效评估：新辅助治疗2周期后ctDNA转阴的患者，病理完全缓解（pCR）率为22.4%，显著高于ctDNA持续阳性患者的3.1%，可作为疗效评估的补充指标，为IIa类推荐。3.术后复发监测：术后1个月ctDNA阳性患者的复发风险为阴性患者的8.2倍，中位无病生存期（DFS）为7.6个月，显著低于阴性患者的28.3个月。推荐术后前2年每3个月检测1次ctDNA，连续2次阳性需高度警惕复发，可提前启动干预，为IIa类推荐。4.晚期治疗耐药监测：晚期患者治疗过程中出现疾病进展时，可行ctDNA动态检测明确耐药突变，指导后线治疗方案选择，为IIb类推荐。（四）临床分期标准采用AJCC第9版胰腺癌TNM分期系统：1.T分期：Tx（原发肿瘤无法评估）、T0（无原发肿瘤证据）、Tis（原位癌）、T1（肿瘤最大径≤2cm）、T2（肿瘤最大径>2cm且≤4cm）、T3（肿瘤最大径>4cm，或侵犯十二指肠、胆管、胰腺外软组织但未累及周围重要动脉）、T4（肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉中任意1支或以上，或侵犯门静脉/肠系膜上静脉无法重建）。2.N分期：Nx（区域淋巴结无法评估）、N0（无区域淋巴结转移）、N1（1~3枚区域淋巴结转移）、N2（≥4枚区域淋巴结转移）。3.M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。基于TNM分期的临床分期分组：0期（TisN0M0）、IA期（T1N0M0）、IB期（T2N0M0）、IIA期（T3N0M0）、IIB期（T1-T3N1M0）、III期（T1-T4N2M0，或T4N0-N1M0）、IV期（任何T任何NM1）。同时需定义可切除、交界可切除、局部进展期的分层标准：1.可切除胰腺癌：肿瘤未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉；门静脉/肠系膜上静脉受累<180°，轮廓光滑，无血栓；无远处转移。2.交界可切除胰腺癌：符合以下任一情况，且无远处转移：（1）动脉受累：肿瘤侵犯肝总动脉、肠系膜上动脉、腹腔干<180°，或侵犯肝动脉分叉部未累及腹腔干；（2）静脉受累：门静脉/肠系膜上静脉受累≥180°，或受累<180°但轮廓不规则、有血栓形成，或累及胃结肠干等属支，切除后可重建；（3）淋巴结：区域淋巴结短径≥1cm且融合固定，或PET-CT提示高代谢。3.局部进展期胰腺癌：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉≥180°，或门静脉/肠系膜上静脉广泛受累无法切除重建，无远处转移。三、可切除胰腺癌的MDT诊疗策略（一）治疗决策原则可切除胰腺癌的治疗目标为根治性切除，延长总生存期。MDT需综合评估患者的肿瘤生物学行为、一般状况、合并症情况，制定个体化的围手术期治疗方案。（二）新辅助治疗1.指征：（1）强烈推荐（I类）：合并以下任一高危因素的可切除胰腺癌患者需行新辅助治疗：①CA19-9>1000U/ml（经胆道引流胆红素降至正常后检测）；②肿瘤最大径≥4cm；③区域淋巴结可疑转移（短径≥1cm或PET-CT高代谢）；④胚系BRCA1/2/PALB2突变；⑤NRS2002营养风险评分≥3分且BMI<18.5kg/m²。（2）推荐（IIa类）：无高危因素的可切除胰腺癌患者，可选择新辅助治疗或直接手术，需由MDT告知患者两种方案的获益与风险，患者知情选择。2.方案选择：（1）非BRCA/PALB2突变患者：①首选方案（I类）：AG方案（白蛋白结合型紫杉醇125mg/m²第1、8天，吉西他滨1000mg/m²第1、8天，每21天1周期），共4~6周期。新辅助治疗pCR率为5%~8%，主要病理缓解（MPR，残留肿瘤细胞<10%）率为18%~22%，3/4级不良反应发生率为45%左右。②备选方案（I类）：mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂85mg/m²第1天，伊立替康180mg/m²第1天，亚叶酸钙400mg/m²第1天，氟尿嘧啶400mg/m²推注，随后1200mg/m²/天持续输注46小时，每14天1周期），共6~8周期。pCR率为8%~12%，MPR率为25%~30%，3/4级不良反应发生率为60%左右，适用于年龄<70岁、ECOG评分0~1分、无严重基础疾病的患者。③免疫联合方案（IIa类）：对于PD-L1CPS≥1的患者，可在AG方案基础上加用PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗200mg第1天，每21天1周期），pCR率可提升至15%左右，MPR率达32%，需警惕免疫相关不良反应。（2）BRCA1/2/PALB2突变患者：①首选方案（I类）：吉西他滨+顺铂方案（吉西他滨1000mg/m²第1、8天，顺铂75mg/m²第1天，每21天1周期），共4~6周期。pCR率为12%~15%，MPR率为35%~40%，显著优于非铂类方案。3.疗效评估：新辅助治疗结束后4~6周进行疗效评估，评估内容包括薄层增强CT、增强MRI+MRCP、PET-CT、CA19-9（需排除胆道梗阻影响）、EUS（可选）。疗效评价采用RECIST1.1标准，同时结合CA19-9下降幅度：CA19-9下降≥50%提示肿瘤生物学行为良好，R0切除率可达75%以上；下降<50%提示预后较差，需重新评估手术获益。4.手术时机：评估为可切除或疾病稳定的患者，可安排手术治疗；若治疗过程中出现疾病进展（尤其是远处转移），则转为晚期系统治疗。（三）外科治疗1.手术方式选择：（1）微创手术：对于年完成腹腔镜胰十二指肠切除术≥50例的中心，推荐首选腹腔镜或机器人辅助下根治性手术（I类）。多项多中心RCT研究证实，腹腔镜胰十二指肠切除术的肿瘤学结局与开腹手术相当，中位OS分别为37.2个月和36.5个月，且术后并发症发生率更低（28%vs35%），住院时间更短（8天vs11天）。（2）开腹手术：对于肿瘤较大（≥5cm）、血管受累需重建、合并严重粘连的患者，可行开腹根治性手术。2.切除范围：（1）胰头癌：行胰十二指肠切除术，切除范围包括胰头、钩突、十二指肠、远端胃、胆囊、胆总管下段、部分空肠。（2）胰体尾癌：行胰体尾+脾切除术，对于肿瘤未侵犯脾门的年轻患者，可考虑保留脾脏的胰体尾切除术（IIb类），但需保证切缘阴性。3.淋巴结清扫范围：推荐标准D1+淋巴结清扫（I类），胰头癌清扫范围包括第5、6、8a、8p、12a、12b、12p、13a、13b、14a、14b、17a、17b组淋巴结，以及肠系膜上动脉右侧软组织；胰体尾癌清扫范围包括第8a、8p、10、11、14a、14b组淋巴结。不推荐常规行D2淋巴结清扫（III类），多项研究证实D2清扫未改善总生存期，反而增加术后并发症发生率。4.切缘评估：手术标本需由病理科进行标准化取材，重点评估胰腺颈部切缘、胆管切缘、胃切缘、空肠切缘、腹膜后切缘（R1标准为切缘1mm内可见肿瘤细胞）。R0切除是影响预后的核心因素，R0切除患者的5年生存率为20%~25%，R1切除患者仅为10%~12%。（四）术后辅助治疗1.指征：所有接受根治性手术（R0/R1切除）的患者，均需行术后辅助治疗（I类），术后辅助治疗可使患者的5年生存率提高10%~15%。2.启动时间：推荐术后4~8周启动辅助治疗，最晚不超过术后12周。对于术后恢复较慢的患者，可先予营养支持治疗，待一般状况改善后再启动。3.方案选择：（1）非BRCA/PALB2突变患者：①首选方案（I类）：AG方案，剂量同新辅助治疗，共6周期。APACT研究最终分析显示，AG方案辅助治疗的中位OS为38.4个月，显著优于吉西他滨单药的28.4个月。②备选方案（I类）：吉西他滨+卡培他滨方案（吉西他滨1000mg/m²第1、8天，卡培他滨1000mg/m²bid第1~14天，每21天1周期），共6周期。ESPAC-4研究显示，该方案的中位OS为28.0个月，优于吉西他滨单药的25.5个月，适用于无法耐受白蛋白结合型紫杉醇的患者。③免疫联合方案（IIb类）：术后1个月ctDNA阳性的患者，可在化疗基础上加用PD-1抑制剂，治疗周期为6个月。2024年一项多中心II期研究显示，此类患者接受化疗联合免疫治疗的中位OS为22.1个月，显著优于单纯化疗的14.3个月。（2）BRCA1/2/PALB2突变患者：①首选方案（I类）：吉西他滨+顺铂方案化疗6周期后，予PARP抑制剂（如奥拉帕利300mgbid）维持治疗1年。2024年公布的POLO-A研究显示，术后奥拉帕利维持治疗的中位DFS为22.8个月，显著优于安慰剂组的11.2个月，中位OS尚未达到。4.术后放疗：对于R1切除、淋巴结转移≥4枚的患者，推荐术后辅助放疗（IIa类），放疗剂量为50~54Gy/25~28次，可降低局部复发率。2023年一项meta分析显示，术后辅助放疗可使N2期患者的5年生存率从12%提升至18%。（五）术后随访术后前2年每3个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。随访内容包括：体格检查、肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA125）、腹部增强CT/MRI、胸部CT。推荐每3个月检测1次ctDNA，连续2次阳性需进一步排查复发灶。四、交界可切除胰腺癌的MDT诊疗策略（一）治疗决策原则交界可切除胰腺癌的治疗目标是提高R0切除率，延长总生存期。所有交界可切除胰腺癌患者均需行新辅助治疗（I类），直接手术的R0切除率仅为30%~40%，中位OS为15.8个月，新辅助治疗后R0切除率可提升至60%~70%，中位OS可达23.5个月。（二）新辅助治疗1.方案选择：（1）化疗为主的方案（I类）：首选mFOLFIRINOX方案或AG方案，疗程为6~8周期。2024年一项meta分析显示，mFOLFIRINOX方案的R0切除率为65.2%，中位OS为24.1个月；AG方案的R0切除率为61.3%，中位OS为22.8个月，两种方案疗效相当，可根据患者耐受情况选择。（2）化疗联合免疫方案（IIa类）：对于PD-L1CPS≥10或TMB-H（≥10mut/Mb）的患者，可在化疗基础上加用PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗1mg/kg每6周1次）。2025年一项II期临床研究显示，四药联合方案的pCR率为18%，MPR率为38%，R0切除率达75%。（3）化疗联合放疗方案（IIa类）：对于肿瘤侵犯肠系膜上动脉≥120°、或肝总动脉受累的患者，推荐新辅助化疗4周期后加用立体定向放射治疗（SBRT），放疗剂量为30~36Gy/5~6次。PREOPANC-2研究显示，新辅助放化疗组的R0切除率为72%，中位OS为26.2个月，显著优于单纯化疗组的61%和22.7个月。2.疗效评估与治疗调整：治疗2周期后首次评估，4~6周期后全面评估。若评估为可切除或交界可切除缩小，可安排手术；若疾病进展为远处转移，则转为晚期系统治疗；若局部进展无手术机会，则按局部进展期胰腺癌处理。（三）外科治疗1.手术指征：新辅助治疗后评估肿瘤缩小、血管受累减轻，且无远处转移的患者，可行手术探查。对于CA19-9下降<50%、ctDNA持续阳性的患者，需MDT严格评估手术获益，谨慎选择手术。2.血管重建策略：（1）静脉重建：门静脉/肠系膜上静脉受累长度≤5cm的患者，可行血管切除重建，首选端端吻合，若张力过大可采用自体大隐静脉、颈内静脉或人工血管重建。1年血管通畅率为85%~90%，不增加术后死亡率（IIa类推荐）。（2）动脉重建：对于肠系膜上动脉、肝总动脉受累≥180°的患者，经严格选择（年龄<70岁、ECOG0~1分、新辅助治疗后肿瘤缩小、CA19-9下降≥70%），可行动脉切除重建，包括肠系膜上动脉重建、肝动脉重建、Appleby手术等。此类患者的中位OS为20.1个月，优于单纯姑息治疗的10.2个月，但3/4级并发症发生率达55%，术后90天死亡率为5%~7%，需由经验丰富的中心实施（IIb类推荐）。3.术中放疗：对于术中发现腹膜后切缘阳性风险高的患者，推荐加用术中放疗（IORT），剂量为15~20Gy，可提高局部控制率。2023年一项多中心研究显示，术中放疗联合手术的2年局部控制率为68%，显著高于单纯手术的45%（IIa类推荐）。（四）术后辅助治疗根据术后病理情况制定：1.病理完全缓解（pCR）或MPR的患者，可予观察或单药化疗2~4周期；2.残留肿瘤细胞>50%的患者，需更换化疗方案或加用术后辅助放疗；3.BRCA突变患者术后继续予PARP抑制剂维持治疗1年。五、局部进展期胰腺癌的MDT诊疗策略（一）治疗决策原则局部进展期胰腺癌的治疗目标是控制局部肿瘤、延缓远处转移、缓解症状、延长生存期。初始以系统治疗为主，治疗后评估转化切除可能性，无法转化者行局部治疗联合系统治疗及最佳支持治疗。（二）初始系统治疗1.方案选择：同转移性胰腺癌一线治疗方案，首选AG方案或mFOLFIRINOX方案，BRCA突变患者首选吉西他滨+顺铂方案，MSI-H/dMMR患者首选PD-1抑制剂单药治疗（I类推荐）。2.转化评估：治疗4~6周期后全面评估，约15%~20%的患者可转化为可切除或交界可切除，转化成功患者的中位OS可达28个月，显著优于未转化患者的12个月。转化成功的患者按交界可切除胰腺癌的手术原则处理。（三）非转化患者的局部治疗1.放射治疗：对于系统治疗后疾病稳定、无远处转移的患者，推荐行SBRT联合化疗（I类推荐）。2025年一项III期临床研究显示，SBRT联合AG方案的中位OS为16.8个月，显著优于单纯AG方案的13.2个月，2年生存率为32%vs18%。SBRT剂量为33~40Gy/5~8次，需严格限制周围正常组织（十二指肠、胃、脊髓）的受量。2.消融治疗：对于肿瘤最大径≤5cm、无远处转移、无法耐受手术或放疗的患者，推荐行不可逆电穿孔（IRE）消融联合化疗（IIa类推荐）。2024年一项meta分析显示，IRE联合化疗的中位OS为17.2个月，显著优于单纯化疗的11.3个月，局部控制率为60%~70%。其他消融方式如射频消融、微波消融可作为备选，但因胰腺周围解剖结构复杂，并发症发生率较高，需严格掌握指征。3.介入治疗：对于合并梗阻性黄疸的患者，优先选择ERCP下胆道支架置入，成功率达90%以上，无法行ERCP者可行PTCD或EUS引导下胆道引流（I类推荐）。对于合并消化道出血的患者，可行介入栓塞止血。（四）症状管理1.疼痛管理：80%以上的局部进展期患者会出现中重度腹痛，需由疼痛科专科医师制定镇痛方案，按WHO三阶梯镇痛原则给药。对于药物控制不佳的患者，推荐行EUS引导下腹腔神经丛阻滞（NCPB）（I类推荐），有效率达80%~85%，镇痛持续时间为3~6个月，可显著减少阿片类药物用量。2.营养支持：70%以上的患者存在营养不良，需由营养科医师常规评估营养风险，NRS2002评分≥3分的患者需给予营养支持，首选肠内营养（经口或管饲），肠内营养无法满足需求时补充肠外营养（I类推荐）。3.胰酶替代治疗：合并胰腺外分泌功能不全的患者（表现为脂肪泻、体重下降），需给予胰酶替代治疗，餐时服用，剂量根据脂肪泻程度调整（I类推荐）。六、转移性胰腺癌的MDT诊疗策略（一）治疗决策原则转移性胰腺癌的治疗目标是延长生存期、提高生活质量。以系统治疗为主，结合局部治疗、支持治疗，MDT需综合评估患者的一般状况、肿瘤生物学行为、分子分型，制定个体化方案。（二）一线系统治疗1.常规方案（I类推荐）：对于ECOG0~1分的患者，首选AG方案或mFOLFIRINOX方案，中位OS为11~13个月，客观缓解率（ORR）为30%~40%。对于ECOG2分或年龄≥75岁的患者，可选单药吉西他滨或卡培他滨，中位OS为6~8个月。2.分子分型导向治疗：（1）BRCA1/2/PALB2突变患者：首选吉西他滨+顺铂方案（I类推荐），ORR为45%~50%，中位OS为15~18个月。化疗4~6周期后疾病稳定的患者，予PARP抑制剂维持治疗（I类推荐），POLO研究显示奥拉帕利维持治疗的中位PFS为7.4个月，中位OS为19.0个月，显著优于安慰剂组的3.8个月和11.8个月。（2）MSI-H/dMMR患者：首选PD-1抑制剂单药治疗（I类推荐），ORR为45%~50%，中位缓解持续时间尚未达到，2年生存率为65%。（3）NTRK融合患者：首选TRK抑制剂（如拉罗替尼、恩曲替尼）治疗（I类推荐），ORR为75%左右，中位PFS为33个月。（4）HER2扩增患者：推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合AG方案化疗（IIa类推荐），2025年一项II期研究显示该方案的ORR为55%，中位OS为18.2个月。（5）KRASG12C突变患者：推荐KRASG12C抑制剂联合AG方案（IIb类推荐），ORR为40%左右，中位OS为14.5个月。（三）维持治疗一线化疗4~6周期后疾病稳定或缓解的患者，推荐行维持治疗（I类推荐）。维持方案根据一线方案选择：1.一线用AG方案者，可选吉西他滨单药或卡培他滨单药维持；2.一线用mFOLFIRINOX方案者，可选卡培他滨单药维持；3.BRCA突变患者用PARP抑制剂维持。维持治疗可使中位PFS延长2.3个月，中位OS延长3.5个月。（四）二线及后线治疗1.二线治疗（I类推荐）：一线用吉西他滨为基础方案的患者，二线可选mFOLFIRINOX方案或奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）方案，中位OS为6~7个月；一线用奥沙利铂为基础方案的患者，二线可选AG方案或吉西他滨单药。2.三线治疗：推荐伊立替康脂质体联合氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案（I类推荐），NAPOLI-1研究显示该方案的中位OS为6.1个月，显著优于氟尿嘧啶单药的4.2个月。也可选择免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物（如仑伐替尼+PD-1抑制剂），ORR为15%~20%，中位OS为8.5个月（IIb类推荐）。（五）寡转移的局部治疗对于转移灶局限（≤3个转移灶）、仅累及单一器官（如肝、肺、淋巴结）、经过一线系统治疗后疾病稳定≥6个月的患者，推荐行局部治疗（手术切除、SBRT、消融）联合系统治疗（IIa类推荐）。此类患者的中位OS可达22个月，显