胸痛鉴别诊疗培训专家讲座

胸痛判别诊疗阜南县医院呼吸科（内五科)徐道洲11/12/20261胸痛鉴别诊疗培训第1页胸廓各部病变带状疱疹（疹前)肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核胸腔及胸腔脏器病变心绞痛肺动脉栓塞心肌梗死气胸原发性肺动脉高压冠脉瘤肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心脏瓣膜病胸廓出口综合征先心病肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌纵隔及纵隔内其它脏器病变纵隔炎气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓非创伤性胸痛11/12/20262胸痛鉴别诊疗培训第2页急性胸痛特点急性胸痛胸壁

特点:疼固定，压痛，胸壁活动加剧内脏发作性胸痛11/12/20263胸痛鉴别诊疗培训第3页急性胸痛胸壁胸腹腔脏器特点、局部X线、椎管造影带状疱疹（疹前)肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核是否威胁生命NO(暂时)Y检验CT、ECG、试验呼吸、腹部、PABP↑、纵隔、功效性非缺血内脏心包主动脉窦动脉瘤PTE气胸夹层穿孔等。ACS缺血三个特点:疼固定，压痛，胸壁活动加剧11/12/20264胸痛鉴别诊疗培训第4页发作性胸痛特点、静息ECG非心绞痛不经典心绞痛经典心绞痛消化、呼呼、非缺血心脏病、心N官能症钡、胃镜、超声,CT、HP等动态、运动ECG无心肌缺血心肌缺血冠心冠造11/12/20265胸痛鉴别诊疗培训第5页胸痛新起、突发、进行性胸痛连续性胸痛重复发作性胸痛有没有心功效衰竭、呼吸衰竭冠心病危险原因急诊抢救有无病史、查体胸壁、肌肉、骨骼或胃肠病胸膜或支气管肺病病因不确定急性心血管病心电图非心原性胸痛经典心绞痛心绞痛胸部影像检验（胸片、CT）心血管检验变异型心绞痛（＋）（－）上消化道造影、胃肠镜、食道24小时pH值监测，骨骼、肌肉相关检验腹平片诊疗膈下疾病疑主动脉夹层分离行经食道超声等相关检验疑肺栓塞行通气/灌注扫描等相关检验肺炎、肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、胸腔积液等图3－1－6胸痛原因诊疗流程（＋）（－）（－）11/12/20266胸痛鉴别诊疗培训第6页引发胸痛主要急危重症急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层气胸食管穿孔心包炎11/12/20267胸痛鉴别诊疗培训第7页

急性冠脉综合征(ACS)11/12/20268胸痛鉴别诊疗培训第8页MI临床类型80年代以前透壁/非透壁（心内膜下)

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高与时俱进三个代表为人民服务11/12/20269胸痛鉴别诊疗培训第9页11/12/202610胸痛鉴别诊疗培训第10页急性冠状动脉综合征临床类型关系急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛心电图诊疗心肌酶学诊疗心电图诊疗大部分小部分小部分大部分11/12/202611胸痛鉴别诊疗培训第11页NON-ST↑11/12/202612胸痛鉴别诊疗培训第12页11/12/202613胸痛鉴别诊疗培训第13页11/12/202614胸痛鉴别诊疗培训第14页11/12/202615胸痛鉴别诊疗培训第15页11/12/202616胸痛鉴别诊疗培训第16页11/12/202617胸痛鉴别诊疗培训第17页11/12/202618胸痛鉴别诊疗培训第18页11/12/202619胸痛鉴别诊疗培训第19页11/12/202620胸痛鉴别诊疗培训第20页11/12/202621胸痛鉴别诊疗培训第21页11/12/202622胸痛鉴别诊疗培训第22页11/12/202623胸痛鉴别诊疗培训第23页主动脉夹层(AorticDissection)11/12/202624胸痛鉴别诊疗培训第24页主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血流渗透并分离主动脉中层形成夹层血肿。后果严重，如不予治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1％。多见于中老年男性，男女百分比2:1，3/4以上病人发病时超出40岁，高峰发病年纪在50－70岁11/12/202625胸痛鉴别诊疗培训第25页11/12/202626胸痛鉴别诊疗培训第26页11/12/202627胸痛鉴别诊疗培训第27页退行性病变、遗传、炎症高血压、妊娠动脉壁内结构改变脉动负荷内膜撕裂创伤血液渗透中层、分离主动脉壁夹层扩展动脉内血液驱动力图1.主动脉夹层发生过程流程图内膜撕裂始动夹层延伸阶段11/12/202628胸痛鉴别诊疗培训第28页表1.主动脉夹层惯用分型方法类型起源部位及主动脉受累范围DeBakeyI型起源于升主动脉,最少涉及到主动脉弓,远端通常超出主动脉弓II型起源于升主动脉,并局限于升主动脉III型起源于降主动脉,远端向下扩展,逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见StanfordA型不论起源部位,全部累及升主动脉夹层B型未累及升主动脉全部夹层11/12/202629胸痛鉴别诊疗培训第29页11/12/202630胸痛鉴别诊疗培训第30页11/12/202631胸痛鉴别诊疗培训第31页大多数病例在夹层发生前没有明确诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包含:疼痛

胸部和（或)背部等处猛烈疼痛是急性主动脉夹层最常见首发症状，发生率高达96％，少数无症状，多为慢性。疼痛经典表现为突然发生连续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。普通剂量镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。

疼痛另一特点是转移性，通常与夹层延伸相关，而这种转移性仅见于17％患者。11/12/202632胸痛鉴别诊疗培训第32页其它症状

主动脉夹层较少见症状有：充血性心力衰竭（7％)，晕厥（9％)，脑血管意外（5％)、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。

心衰－近端夹层引发重度主动脉反流。

晕厥－近端夹层破入心包造成急性心包填塞或降

主动脉破入胸腔

猝死－夹层破裂或冠状动脉突然闭塞11/12/202633胸痛鉴别诊疗培训第33页少数患者以并发症为首发表现：1.急性心肌梗死－近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口，多见于右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死。2.神经系统－近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉，表现为脑血管意外;脊椎动脉受累则表现为下肢截瘫。3.泌尿系统－累及肾动脉，引发肾梗死或缺血，急性肾衰。4.消化系统－急腹症11/12/202634胸痛鉴别诊疗培训第34页体征:血压－高血压或低血压（心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂)脉搏异常－脉搏减弱或缺如（1.夹层扩展至分支动脉，假腔扩大压迫主动脉真腔；2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口)杂音－心脏杂音（主动脉反流舒张期杂音)和血管杂音11/12/202635胸痛鉴别诊疗培训第35页主动脉中层变性胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛,连续性,不为吗啡缓解动脉内膜撕裂面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现,但血压却无平行降低夹层动脉瘤形成主动脉环扩大相对主动脉瓣关闭不全向外膜穿孔破裂假瘤形成压迫症状多脏器供血不足或阻塞破入食管主动脉－右心房瘘破入腔静脉破入胸腔破入纵隔腹膜后破入心包上腔静脉受压脊髓受压、骨质侵蚀食管迷走神经受压支气管受压喉返神经受压无名动脉或颈动脉受压单侧或双侧髂动脉受压肾动脉供血不足肠系膜上动脉供血不足冠状动脉受损头臂动脉或锁骨下动脉受损呕血顽固性腹水急性动－静脉瘘胸腔积血腹膜刺激征心包积血、填塞、猝死上腔静脉综合征连续性背痛吞咽困难咳嗽、哮喘、呼吸困难声音嘶哑偏瘫、头晕、昏迷下肢动脉栓塞表现血尿、少尿、肾衰急腹症、肠坏死、消化道出血AMI上肢血压差异11/12/202636胸痛鉴别诊疗培训第36页试验室检验:ECG-无特异性改变,累及冠状动脉时可有对应改变。意义在于判别诊疗。胸片-最常见异常为主动脉影增宽,其次是上纵隔非特异性增宽。值得注意是胸片正常不能排除夹层。11/12/202637胸痛鉴别诊疗培训第37页11/12/202638胸痛鉴别诊疗培训第38页试验室检验超声心动图1.经胸超声心动图（TTE)：敏感性59%~85%，特异性为63%~96%，主要表现为主动脉根部扩张（舒张末期直径大于42mm)、主动脉壁增厚及代表内膜撕裂片起伏片状回声。2.经食道超声心动图（TEE)11/12/202639胸痛鉴别诊疗培训第39页试验室检验主动脉造影：过去几十年中，主动脉造影是生前诊疗夹层唯一方法，是金标准。近年来随其它技术应用，发觉其敏感性并不高。而且费时，存在风险。增强CT-经过“双腔”主动脉来诊疗，敏感性为83-94%，特异性为87-100%。螺旋CT可显示主动脉及分支三维图象，敏感性和特异性均为96-100%MRI-特异性和敏感性均高11/12/202640胸痛鉴别诊疗培训第40页Picture8.Aorticdissection.Contrast-enhancedaxialCTimagedemonstratesanintimalflapthatseparatesthetwochannelsintheascendinganddescendingaortadiagnosticofaStanfordAtypedissection(ImageCourtesyofJoelL.Fishman,MD)11/12/202641胸痛鉴别诊疗培训第41页11/12/202642胸痛鉴别诊疗培训第42页11/12/202643胸痛鉴别诊疗培训第43页当含有以下特征时，高度提醒本病:突发猛烈疼痛，尤其是休克样症状而血压反而升高者;疼痛部位随病程进展而发生转移;新出现主动脉关闭不全、脉搏缺失或神经系统症状或体征;疼痛与其它症状出现时间间隔短，多在24小时以内。诊疗时注意除外其它原因，如心梗或急腹症11/12/202644胸痛鉴别诊疗培训第44页胸痛怀疑主动脉夹层马上静脉用ß受体阻滞剂如血压不能满意控制,加用硝普钠血流动力学稳定是不是TEE、CT、MRI或造影TTE/TEE主动脉夹层手术进入CCUI、II型III型图12.怀疑主动脉夹层病人最初处理11/12/202645胸痛鉴别诊疗培训第45页敬请批评和指正11/12/202646胸痛鉴别诊疗培训第46页肺栓塞(PTE)11/12/202647胸痛鉴别诊疗培训第47页LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONPTE动脉血气分析心电图＋临床表现胸部X线平片临床可能性评定超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer)：排除诊疗价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA确定诊疗价值磁共振成像（MRPA)肺动脉造影（PAA)11/12/202648胸痛鉴别诊疗培训第48页DIAGNOSIS依据临床情况疑诊PTE危险原因、临床、X线胸片、ECG、ABGD-Dimer检测超声检验：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检验核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE成因和危险原因（求因)11/12/202649胸痛鉴别诊疗培训第49页动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大11/12/202650胸痛鉴别诊疗培训第50页心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞

动态观察心电图改变

无特异性,需结合病情进行分析11/12/202651胸痛鉴别诊疗培训第51页SIQIIITIII,V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V411/12/202652胸痛鉴别诊疗培训第52页胸部X线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆,右心室增大继发改变肺野局部浸润影患侧膈肌抬高,胸腔积液11/12/202653胸痛鉴别诊疗培训第53页超声心动图作为确诊伎俩:大面积PTE首选检验

提供PTE间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或)右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高判别诊疗价值排除威胁生命其它疾病判别急性和慢性PTE11/12/202654胸痛鉴别诊疗培训第54页核素肺通气/灌注(V/Q)显像无创、安全、有价值经典表现:

呈肺段分布灌注缺损

与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或靠近正常中间可能性（非诊疗性异常)11/12/202655胸痛鉴别诊疗培训第55页螺旋CT、电子束CT肺动脉造影敏感性70-100%，特异性76-100%栓子形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔形态特征直接征象：①充盈缺损；②完全闭塞；③“轨道征”

④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象：

①“马赛克”征；②肺梗死灶；

③肺动脉高压，右心功效不全11/12/202656胸痛鉴别诊疗培训第56页骑跨血栓轨道征附壁充盈缺损11/12/202657胸痛鉴别诊疗培训第57页11/12/202658胸痛鉴别诊疗培训第58页肺动脉分叉处血栓CTPA11/12/202659胸痛鉴别诊疗培训第59页11/12/202660胸痛鉴别诊疗培训第60页11/12/202661胸痛鉴别诊疗培训第61页肺动脉造影经典"金标准”有创性检验,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动迟缓，局部低灌注，静脉回流延