高级生命支持

高级生命支持演讲人：医学生文献学习参考资料：于凯江，管向东。重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2026.01概述概述定义：高级生命支持，简称ALS，又称二期复苏或高级生命维护实施基础：在BLS（基础生命支持）的基础上开展主要内容：运用专业救护设施、药物、急救技术建立并维持更有效的通气与循环识别、控制心律失常，实施直流电非同步电除颤建立静脉通路治疗原发疾病概述心搏骤停后综合征（PCAS）：心肺复苏后，因全身缺血、再灌注损伤引发的一系列病理生理状态PCAS影响因素：病情严重程度、临床表现，和心搏骤停时长、CPR时长、基础病症相关实施原则：ALS需要尽早启动02呼吸支持呼吸支持核心任务：ALS阶段，开放呼吸道、保障充分通气。气道辅助器械分为基本气道设备、高级气道设备。基本气道设备种类：口咽通气道、鼻咽通气道作用：经口或鼻孔放入咽部，推开后坠的舌根等软组织，解除气道梗阻注意事项：怀疑颅底骨折，不能使用鼻咽通气道呼吸支持高级气道设备种类：气管内导管、食管气管联合导管、喉罩要点：气管内导管是心搏骤停气道管理的最佳方式，其余两种作为替代器械选择根据现场条件、施救者经验和能力判断通气方式：放置完成后，可连接呼吸机或呼吸囊，进行辅助通气或控制通气通气频率：成人10次/min儿童每2～3秒通气1次（20～30次/min）03循环支持一、建立复苏用药途径抢救心搏骤停共有三种给药途径，优先顺序：静脉途径＞骨髓腔途径＞气管途径静脉途径分为外周静脉、中心静脉，首选外周静脉置管。经外周静脉给药后，推注20ml生理盐水，抬高肢体10～20秒，帮助药物快速进入中心循环。骨髓腔途径药物达到有效血浆浓度的时间和中心静脉相近可抽取骨髓标本，做静脉血气、电解质、血红蛋白等检验。一、建立复苏用药途径气管途径肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物可经气管给药缺点：血浆药物浓度无法准确预估仅在静脉、骨髓腔途径都无法使用时选用。二、高质量的CPR及电除颤总体目标：恢复并维持自主循环不同心律处理原则非室颤患者：实施高质量CPR配合药物治疗，恢复自主循环，预防再次骤停。室颤、无脉室速患者：尽早电除颤，后续开展复苏后治疗，改善预后。流程要点CPR启动后评估是否需要除颤；除颤完成后立刻继续CPR2分钟使用肾上腺素，每3～5分钟可重复给药，同时建立人工气道。若仍然是室颤/无脉室速，再次除颤、持续CPR，同步查找并处理病因，循环操作直到自主循环恢复。重点提示：病因治疗对复苏成功十分关键，多用于自主循环难以恢复、不易维持的患者。04CPR期间的监测CPR期间的监测总体原则：在不中断胸外心脏按压的前提下，开展监测、建立输液通路，用于判断病情与给药治疗。心电监测作用：识别心搏骤停心律以及复苏过程中各类心律失常，为治疗提供依据。无创血压或有创动脉血压无创血压：自动化监测血压过低时结果容易不准确。有创动脉血压：ICU常用直接测压方式，多选桡动脉适合血流不稳定的患者。CPR期间的监测总体原则：在不中断胸外心脏按压的前提下，开展监测、建立输液通路，用于判断病情与给药治疗。心电监测作用：识别心搏骤停心律以及复苏过程中各类心律失常，为治疗提供依据。无创血压或有创动脉血压无创血压：自动化监测血压过低时结果容易不准确。有创动脉血压：ICU常用直接测压方式，多选桡动脉适合血流不稳定的患者。CPR期间的监测呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）特点：无创、简便、可连续监测，反映呼吸、循环、代谢状态。意义：CPR时二氧化碳排出主要由心输出量、肺灌注量决定，可评估胸外按压效果。参考区间：35～45mmHgPETCO₂上升至10mmHg以上，提示复苏有效。中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）SvO₂（混合静脉血氧饱和度）：反映全身组织供氧、氧耗以及心输出量，但属于有创检查，操作复杂。ScvO₂：和SvO₂相关性好，通过颈内/锁骨下中心静脉导管获取，操作性更强，动态反映机体氧代谢。参考范围：70%～80%；ScvO₂＜65%，病死率更高、病情更重。CPR期间的监测乳酸原理：心搏骤停后组织缺氧，无氧酵解增强，乳酸升高乳酸水平和组织损伤程度相关。临床价值：预判神经系统预后连续监测乳酸，比单次测量更利于评估心搏骤停患者预后。参考范围：70%～80%ScvO₂＜65%，病死率更高、病情更重。05药物治疗一、缩血管药物肾上腺素是CPR首选药，适用于各类心搏骤停复苏。用法：1mg，静脉或者骨髓腔给药，每3～5分钟重复一次。注意：不推荐大剂量使用，剂量过大易造成心动过速、加重心肌缺血。血管升压素可以激动血管平滑肌V1受体，发挥强效缩血管效果。说明：没有足够证据证明可以替代肾上腺素，也不能提升猝死患者生存率，不作为CPR常规用药。二、抗心律失常药电除颤难以复律、或者复律后反复出现室颤/无脉室速（VF/PVT）时使用。药物本身不能直接转复心律，只用来提高除颤成功率、减少复发。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，同时兼有多通道阻滞作用，临床使用广泛。推荐起始剂量：300mg，静脉推注或者骨髓腔注射。利多卡因ⅠB类钠通道阻滞剂，主要用于室性心律失常。首剂：1.0～1.5mg/kg，静脉或骨髓腔注射；二次给药：0.5～0.75mg/kg。三、其他药物碳酸氢钠不常规使用，仅适用于：①高钾血症导致的心搏骤停；②严重代谢性酸中毒（pH＜7.2或BE＜-10mmol/L）；③三环类抗抑郁药中毒。用法：初始1mmol/kg静脉滴注，根据pH、血钾调整用量，不需要完全纠正酸中毒，防止医源性碱中毒。三、其他药物钙剂适用情况：低钙血症、高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量。用法：成人10%氯化钙5～10ml缓慢静推，不推荐常规使用。镁剂用于尖端扭转型室性心动过速。推荐硫酸镁1～2g，用5%葡萄糖稀释到10ml后缓慢静推5～20分钟。三、其他药物β受体拮抗剂拮抗交感过度兴奋，用于交感电风暴引发的顽固性恶性室性心律失常。注意：可能加重血流动力学不稳定、心衰、心动过缓，需要谨慎使用。阿托品M胆碱受体拮抗剂，阻断迷走神经，加快房室结传导。适用：血流动力学不稳定的窦性、房性、交界性心动过缓。用法：1mg静脉/骨髓腔注射，可重复给药，总量最多3mg不作为常规治疗药物。06体外心肺复苏（ECPR）体外心肺复苏（ECPR）定义：体外心肺复苏（ECPR），在存在可逆、可去除病因的前提下，用于传统CPR没能恢复自主循环（ROSC）的心搏骤停患者，采用静动脉体外膜氧合（V‑AECMO）。作用：提供更高血流量、有效气体交换，保障重要器官灌注。原理：动静脉置管