国家呼吸医疗质控中心2026年质控调研标准解读

国家呼吸医疗质控中心2026年质控调研标准解读

CONTENTS目录01

项目背景与核心目标02

调研评分体系整体框架03

基础管理类指标详解04

呼吸慢病门诊质控指标05

病房疾病质控指标06

技术质控与核心指标汇总项目背景与核心目标

调研背景与原则调研核心目标

全面评估提升PCCM的医疗质量与安全水平。规范诊疗流程，推动学科规范化、同质化发展规范临床实践严格遵循最新临床指南与专家共识，统一诊疗路径，科学、规范诊疗保障患者安全通过量化关键质控指标，保证诊疗安全通过质控指标，提升诊疗能力以质控调研为抓手，推动PCCM在病种质控、技术质控、管理质控三个方面的作用提升医疗质量促进学科发展调研评分体系整体框架

6总分与覆盖范围调研总分为100分覆盖管理、病种、技术等多维度医疗服务质量各模块分值分布管理与基础参与5分技术能力4分呼吸慢病门诊29分肿瘤与结节12分病房重症18分VTE防控2分呼吸内镜30分

核心考核导向

以病种质控为核心，强化全程规范化管理，构建多维度质量评价体系总分构成与考核维度基础管理类指标详解

8哨点医院与管理指标要求哨点医院质控参与度评估科室对国家呼吸质控工作的参与积极性，完成国家AI平台肺功能、慢阻肺病、哮喘等幻灯的线上学习任务科室参与≥5人、平均分≥70分，按完成套数对应计分完成全部得3分，3套得2分，1套得1分；未完成或不达标得0分。

专病门诊开设要求评估科室是否提供规范化的诊疗服务考核慢阻肺病、哮喘、戒烟、肺癌肺结节等门诊开设数量开设4个及以上专病门诊得2分，开设2-3个得1分，不足2个得0分特殊等效说明

开设“咳喘门诊”可等效同时认定为慢阻肺病、哮喘两个专病门诊管理指标呼吸慢病门诊质控指标

10筛查：2分35岁以上患者季度筛查量：三级医院≥660人、二级≥330人考医师，医师需熟练掌握A/B/E组评估与阶梯治疗方案标化电子病历管理：2分标化电子病历使用量：月门诊量<3000的三级医院，慢阻肺病>150份/月，哮喘>90份/月（详见考核指标）检查：1分+2分肺功能检查：随机抽查5份门诊病历，需确保患者近1年内留存有有效的肺功能检查记录，作为诊断与评估的核心依据II型炎症检查(2分)：针对5份重度哮喘病历，需具备血EOS、IgE或FeNO等II型炎症相关检查记录，以精准评估病情并指导靶向治疗处方合理性考核：2分+2分慢阻肺病：考核吸入药物处方合理性：抽查吸入药物处方需符合病情分级，确保药物选择、剂量、使用频次科学合理哮喘：考核医师对GINA2026指南掌握情况；抽查病历中吸入药物处方需符合指南方案，保障治疗的科学性与合理性慢阻肺病和哮喘（门诊）质控要求

-落实从筛查、检查到治疗的全流程标准化质控管理1101出院前书面计划（2分）

抽查5份病历，需包含结构化的出院书面计划，明确涵盖患者当前病情评估、出院后用药方案指导以及详细的随访安排，确保患者出院后管理的连续性。03吸入药物使用方法教授(3分)重点考核医师或护士的操作演示能力，能够正确演示至少2种临床常用吸入装置的使用方法，确保患者出院后能规范用药02患者教育执行(4分)涵盖疾病科普、用药指导、注意事项及随访计划的执行考核通过现场咨询患者、查阅教育记录资料等方式，确认患者充分理解并掌握相关健康知识04慢病患者建档(2分)建立完善的慢性气道疾病患者基础登记表，

并形成规范的慢病管理档案患者信息进行系统录入与长期追踪，为持续诊疗

提供数据支撑慢性气道疾病质控管理12病房与重症类质控指标

13肺血栓栓塞症与社区获得性肺炎质控要求VTE防控指标：2份抽查病历均需有完整VTE风险评估记录，肺栓塞诊疗需符合诊断、分层、治疗三项规范要求

社区获得性肺炎：10份抽查病历中(≥8份)完成病情严重程度、24h氧合、72h抗感染疗效评估即可获得该模块满分VTE风险及严重程度评估(1分)抽查2份VTE/PTE病历，要求病程记录中完整记载VTE风险评估量表的使用及具体评估结果2份病历均符合要求可得1分，缺漏则不得分。肺栓塞诊疗规范性评价(1分)评估2份PTE病历诊疗全过程，涵盖诊断规范性、危险分层准确性及治疗规范性三个核心维度三项均达到规范标准方可获得1分。疾病严重程度评估(4分)氧合状态评估(1分)初始抗感染治疗疗效评估(1分)抽查10份病历，病程记录中需包含病情严重程度评估评分标准为：完成评估的病历份数大于8份，即可获得该项目满分抽查10份病历，需在患者入院24H内完成氧合状态评估评分标准为：完成评估的病历份数大于8份，即可获得该项目满分抽查10份病历，需记录初始治疗后72H的抗感染疗效评估评分标准为：完成评估的病历份数大于8份，即可获得该项目满分肺癌与肺结节:诊疗全流程规范、肺结节管理要求

01临床TNM分期诊断率(2分)首次治疗前需完成精准的TNM分期诊断，明确肿瘤侵犯范围，为后续治疗方案制定提供基础依据03驱动基因阳性率(2分)接受分子靶向治疗前，需完成相关驱动基因检测，确保治疗方案的针对性和有效性，避免盲目用药04指南推荐方案采用率(2分)首次抗肿瘤治疗方案必须严格遵循最新临床诊疗指南，保证治疗的规范性、科学性和合理性06肺结节随访方案符合率(2分)肺结节患者的随访时间、检查项目及频次需符合临床指南共识，确保病情变化能被及时监测和干预02病理学诊断率(2分)首次非手术治疗前必须取得明确的病理学诊断结果，作为确诊恶性肿瘤及指导05高危/不确定肺结节MDT讨论率(2分)针对高危或性质不确定的肺结节病例，必须组织多学科专家会诊(MDT)，并留存完整的讨论记录。

感染中毒症指标：6分规范开展SOFA评分筛查，抗菌药物使用前完成病原学送检，感染性休克集束化治疗按时限落实ARDS质控要点：6分落实肺保护性通气、俯卧位通气等核心措施，规范监测呼吸力学、血流动力学等关键指标抽查5份病历考核相关指标呼吸力学指标监测：规范记录平台压、峰压、顺应性等关键指标俯卧位通气实施：针对中重度ARDS患者尽早实施俯卧位通气血流动力学监测:建立规范的血流动力学监测记录肺保护性通气策略：初始通气即采用小潮气量（6-8ml/kg）和适当的PEEP设置疼痛和躁动规范化评估：使用RASS、CPOT等有效评估工具谵妄筛查与干预:常规使用CAM-ICU工具进行谵妄评估。。规范开展感染中毒症筛查率：对患者进行感染中毒症的早期风险筛查与评估，确保早识别、早干预抗菌药物使用前完成病原学送检率：为精准抗菌治疗提供实验室依据，避免经验性用药的盲目性感染性休克集束化治疗完成率：重点评估1小时和3小时集束化治疗执行情况，涵盖乳酸测量、血培养采集、广谱抗菌药物使用及液体复苏等关键措施的及时与规范完成度感染中毒症与呼吸衰竭质控技术质控与核心指标汇总肺功能技术质控要求报告判读要求

操作质控要求报告需包含完整患者信息、指标、图形与质控评级，技师需熟练掌握A/B/C/D/F级质控标

报告判读要求

医师需准确判读FVC、FEV1等关键指标，掌握支气管舒张试验阳性判断标准

18肺功能技术质控要求

报告完整性及规范性肺功能报告完整性：病人基本信息、检查指标及测定值、检查图形、质控评级、检查结论报告规范性检查报告结果质量

落根据受试者最后完成的报告,判断其质量,包括可接受性和可重复性：

肺功能报告判读肺通气功能结果的判读支气管舒张试验结果的判读肺功能报告完整性及规范性肺功能室1、肺功能报告完整性：病人基本信息、检查指标及测定值、检查图形、质控评级、检查结论

2、报告规范性：

a、用语：对肺功能障碍统一用“障碍“(1)肺通气功能检查正常;(2)小气道功能障碍;(3)阻塞性通气功能障碍;(4)限制性通气功能障碍;(5)混合性通气功能障碍;(6)非特异性通气功能障碍;(7)其他特殊类型的异常，如上气道阻塞等

b、严重程度:可分为轻度、中度、中重度、重度、极重度五级，可将通气障碍类型和严重程度合并一起报告

c、小气道功能障碍是介乎于正常与轻度阻塞性通气功能障碍的一种临界状态，因而不再对其做严重程度的判断

d、阻塞/限制/混合性障碍时，不再报告小气道功能障碍

e、应描述检查的过程是否符合规范，如配合欠佳，需说明原因和检查结果是否不可接受检查质量控制可靠的测试结果根据受试者最后完成的报告,判断其质量,包括可接受性和可重复性：

A级：3次可接受及2次可重复的呼气，最佳2次FEV、和FVC差值在0．150L之内；

B级：可靠的测试结果(3次可接受及2次可重复的呼气，最佳2次FEV、和FVC差值在0．200L之内)；

C级：至少2次可接受的操作．最佳2次FEV，和FVC差值在0．250L之内；

D级：不可靠的测试结果(至少2次可接受的测试，但不可重复；或只有1次可接受的测试)；

F级：不可靠的测试结果，没有可接受的测试肺功能报告判读肺通气功能结果的判读：

1.有没有阻塞：一秒率＜92%预计值

2.有没有限制：VC＜80%预计值

3.如果有限制或和阻塞，根据FEV1占预计值百分比（五分法）判断程度

4.如果没有阻塞和限制，看FEF50%、FEF75%、FEF25-75%，三者有2个小于65%预计值，则为小气道，否则肺通气功能基本正常肺功能报告判读支气管舒张试验结果的判读：

1.支气管舒张试验结论应包括给药名称、剂量和方式，FEV1和（或）FVC改变量、改善率和结果判断。

2.支气管舒张试验的结果解读：若FEV1或FVC用药后较用药前增加≥12%，最常用为FEV1，且绝对值增加≥200ml，则为支气管舒张试验阳性,否则为阴性

19基本情况

组织管理、硬件条件、人员配备、技术与制度、年度工作量

操作流程及报告操作流程：术前、术中及标本管理、感染控制报告质量及病历追踪呼吸内镜技术质控要求20一、基本情况（6分）指标分类检查标准得分组织管理a)呼吸与危重症医学科b)独立设置具备急诊及床旁气管镜响应能力，可为急诊、ICU、RICU或普通病区危重患者提供床旁气管镜诊疗支持；有明确启动流程、人员响应机制及与相关病区的协作流程。1分：具备急诊及床旁气管镜响应能力；有明确启动流程、人员响应安排、床旁操作设备或转运方案，并能提供相关记录或案例0.5分：具备急诊或床旁气管镜支持能力，但流程不够清晰，或人员、设备、协作机制不完整。

0分：无明确急诊/床旁气管镜响应能力，或仅口头说明、无流程和支持条件。硬件条件a)有独立的内镜操作室b)镜室、清洗消毒区、复苏区分区明确，符合洁污分离要求，通风良好

c)内镜主机、镜体数量满足本科室诊疗需求，光源、吸引、冲洗、视频采集系统配置齐全且运行正常2分：独立操作室、分区合理、主机/镜体/光源/吸引/冲洗/视频系统运行正常均符合得2分；1分：部分不足；

0分：明显不符合a)一次性耗材均在有效期内b)麻醉药品、急救药品、支气管舒张剂等配置齐全，涵盖镇静/麻醉、气道管理与支气管舒张、抗过敏/抗休克、循环支持与升压、心律失常处置等类别，储存规范。

c)抢救设备完好（含生命体征监护设备、氧疗与吸引设备、气道管理设备、除颤设备），有定期维护记录。1分：药品、支气管舒张剂、抢救设备齐全且在效期/可用；0.5分：部分不足；

0分：明显缺失人员配备无专职气管镜医师—人

专职气管镜护士—人

专职麻醉医师—人技术与制度基础项目：BAL、刷检、TBB、TBLB高级项目：TBNA、EBUS-TBNA、硬质气管镜、介入治疗（电烧灼、激光、冷冻、支架等）二级医院：开展全部4项基础项目得1分；每缺1项扣0.5分三级医院：1）开展全部4项基础项目且至少开展2项高级项目得1分；2）开展全部基础项目但仅开展1项高级项目得0.5分；3）基础项目不全或未开展高级项目得0分。a)操作SOP（含床旁）b)清洗消毒SOP

c)应急SOP1分：以上3类SOP文件均完备，内容规范、现行有效0.5分：有上述文件但内容不完整或部分过期

0分：缺失2类及以上SOP文件年度工作量无年度检查总例数：___例年度各类检查例数：BAL___例、刷检___例、TBB___例、TBLB___例TBNA___例、EBUS-TBNA___例、硬质气管镜___例介入治疗___例床旁气管镜___例年度严重并发症例数（含气胸（需胸腔闭式引流）、大出血、休克、心律失常、麻醉意外、死亡）___例二、操作流程（17分）指标分类检查标准得分术前准备a)有书面术前评估表（包含病史、抗凝药/过敏史、出血风险评估）b)有影像学资料进行病变定位

c)常规进行血常规、凝血功能检查

d)乙肝、丙肝、HIV、梅毒等感染性疾病筛查2分：5份病历均符合a、b、c、d四项要求；1分：1–2份有缺项；

0分：≥3份有缺项或关键项缺失a)麻醉方式、特殊风险、可能并发症b)签署完整1分：5份病历均符合a、b两项要求；0.5分：1–2份不完整；0分：≥3份不完整术中管理有心电、血氧、血压等监护记录2分：5份病历均完整；1分：1–2份不完整0.5分：1份不一致；0分：≥3份不完整操作流程符合SOP（进镜顺序、观察路线、病变处理、止血措施）3分：操作规范；1.5分：操作有瑕疵但不影响安全；

0分：操作不规范。图像采集应符合：a)清晰可辨

b)有病人标识

c)有检查时间

d)与报告描述一致2分：5份图像均清晰、有标识、有时间且与报告一致；1分：1–2份不合格；

0分：≥3份不合格标本管理a)取材位置、数量标识完整b)活检标本数量符合规范（可见新生物至少取5块，弥漫性肺病TBLB取4-6块）

c)针对病变采取合适的多种采样方式（如活检+刷检+灌洗）2分：5份记录均符合取材部位、数量、采样方式要求；1分：1–2份有缺项；

0分：≥3份有缺项或标本无法追溯并发症处置并发症记录完整，处置及时、规范2分：有并发症登记制度和处置流程；如发生并发症，记录完整且处置及时规范；如抽查期内无并发症病例，有零报告记录或可提供应急处置流程。1分：有登记或流程，但记录不完整或处置流程不清。

0分：无并发症登记制度、无处置流程，或发生并发症后未记录、未规范处置。感染控制a）熟悉软式内镜清洗消毒基本流程：包括预处理、测漏、清洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥与储存等关键环节。b）知晓本机构常用消毒剂的使用要求：包括有效浓度、作用时间、浓度监测频次及浓度异常时的处理流程，并能按产品说明书和相关规范执行。

c）知晓特殊感染患者使用后内镜的处理要求：包括清洗消毒记录中的明确标识、相应消毒处理和全过程追溯管理。1分：能说清基本流程、消毒剂要求、特殊感染追溯三项；0.5分：能说出2项；

0分：能说出≤1项a)记录内容完整：含患者姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员签名b)消毒剂浓度监测记录：每日或每次使用前有记录，浓度在有效范围

c)记录可追溯：能根据内镜编号查到历次使用和消毒记录

d)微生物学监测：每季度有微生物学监测记录，结果合格2分：记