（新）第四季度医院感染工作总结2篇

（新）第四季度医院感染工作总结(2篇）第一篇202X年第四季度，我院严格落实国家卫生健康委员会《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《三级医院评审标准（2022年版）》中感染防控相关要求，围绕年初制定的医院感染防控工作目标，聚焦秋冬季传染病高发特点，紧盯重点科室、重点环节、重点人群，扎实开展各项院感防控工作，有效降低了医院感染发生率，全季度未发生院感暴发事件，保障了医疗安全与患者就医权益。现将第四季度工作开展情况梳理如下：一、第四季度主要完成工作（一）完善感控三级网络，压实各级防控责任我院始终坚持“预防为主、防控结合”的院感工作原则，第四季度结合年终工作考核要求与人员岗位调整情况，更新了院感三级防控网络组成，明确医院感染管理委员会、院感科、临床科室感控小组三级职责，落实科主任作为科室院感防控第一责任人、感控监督员为直接责任人的责任体系。第四季度共组织召开2次全院感控工作例会、1次感控管理委员会专题会议，专题研究秋冬季呼吸道传染病院感防控、重点科室感控隐患排查、年终感控考核准备等议题，针对前三季度工作中暴露的薄弱环节，调整优化了第四季度工作重点，将院感防控指标纳入科室绩效考核，占比不低于10%，对发生院感暴发、防控措施落实不到位的科室扣除相应绩效，切实压实各级责任。第四季度完成了18个临床重点科室的感控责任书重新签订工作，明确了各科室年度院感控制指标与责任要求，进一步强化了各级人员的防控意识。（二）强化监测管控，紧盯重点环节与重点部门第四季度持续推进院感综合性监测与目标性监测相结合的监测体系，全季度全院累计出院患者2136人次，上报院感病例46例，院感发生率为2.15%，较第三季度的2.31%下降0.16个百分点，低于国家规定的3%控制标准。目标性监测方面，针对ICU、新生儿科、血透室、手术科室等高风险科室开展专项监测：ICU共监测住院患者112人次，累计机械通气218日，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）7例，VAP发生率为3.21‰，远低于国家规定的8‰控制标准；中心导管相关血流感染（CRBSI）发生率为1.02‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率为1.56‰，均符合国家标准。手术科室共监测三级以上手术186例，发生手术部位感染（SSI）3例，SSI发生率为1.61%，符合控制要求。新生儿科监测住院新生儿142人次，发生院感3例，发生率2.11%，未发生新生儿院感暴发。血液透析室监测维持性血透患者96人，未发生血透相关感染事件。多重耐药菌监测方面，第四季度全院临床科室共分离出病原菌468株，其中多重耐药菌132株，分离占比28.21%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）28株，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌56株，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）8株，耐万古霉素肠球菌（VRE）2株。所有多重耐药菌感染患者均第一时间落实了接触隔离措施，发放隔离告知书，更新隔离标识，第四季度多重耐药菌隔离措施落实率为100%，转出转入交接率100%，未发生多重耐药菌院内传播事件。重点部门环境消毒效果监测方面，第四季度分别于10月、11月、12月开展了三次专项采样监测，共对手术室、ICU、新生儿科、血透室、内镜中心、发热门诊、急诊等重点部门的空气、物表、医护手、消毒灭菌器械、透析用水等采样326份，合格320份，总体合格率为98.16%。不合格的6份样本分别为门诊大厅扶手1份、内科护士站电脑键盘2份、急诊推车扶手1份、洗衣房被服1份、口腔科手机1份，院感科第一时间向相关科室反馈了问题，下达整改通知书，要求重新消毒后复查，复查结果全部合格，及时消除了院感隐患。手卫生推进方面，第四季度针对前三季度手卫生依从性不足的问题，补充了12个临床科室的速干手消毒剂配备，在门诊诊室、病房走廊、护士站等位置新增速干手消装置26台，组织开展了2次手卫生专项督查，采用暗访的方式抽查医护人员手卫生执行情况，全季度共抽查216人次，手卫生依从率为94.21%，较第三季度的92.05%提升了2.16个百分点，手卫生正确率达到97.8%，达标国家要求。（三）落实秋冬季传染病防控，严防院内聚集性疫情第四季度为流感、诺如病毒感染、新型冠状病毒感染等呼吸道和消化道传染病的高发季节，我院提前部署，修订完善了《秋冬季传染病院内感染防控应急预案》，明确了预检分诊、发热门诊处置、隔离管理、消毒消杀等各环节的工作流程，落实“四早”要求。严格落实预检分诊制度，对所有进入医院的人员开展体温监测与呼吸道症状问诊，发热患者一律由专人引导至发热门诊就诊，发热门诊落实闭环管理，所有工作人员严格落实分级防护要求，第四季度累计接诊发热患者1216例，全部按照流程完成排查处置，对需要住院的发热患者全部收入缓冲病房，排查阴性后转入普通病房，未发生漏诊漏报。组织开展了1次诺如病毒感染聚集性疫情院内应急处置演练，模拟门诊发现3例呕吐腹泻患者，从病例报告、流行病学调查、隔离管控、环境消杀、医疗废物处置等全流程演练，全院共有120余名医护人员参与演练，演练后及时总结评估，针对演练中暴露的消杀流程不规范、人员防护不到位等问题，及时修订了预案，优化了处置流程，提升了我院应对突发院感事件的应急处置能力。严格落实陪护与探视管理，坚持“非必要不陪护、不探视”原则，确需陪护的固定1名陪护人员，所有陪护人员入院前完成健康监测，发放陪护证，要求陪护全程佩戴口罩，不串病房、不聚集，每日开展健康监测，出现发热、咳嗽、腹泻等症状及时告知医护人员排查。第四季度累计管理陪护人员1326人次，排查出有症状陪护8人，全部及时暂停陪护并完成排查，排除传染病后方可恢复，未发生陪护导致的院内传染病传播。同时，我院动员全院医护人员接种流感疫苗，医护人员流感疫苗接种率达到86.2%，有效降低了医护人员感染风险，保障了医疗工作正常开展。（四）规范医疗废物与污水管理，消除环境风险第四季度针对临床科室医疗废物分类不规范的问题，开展了医疗废物管理专项整治，组织开展了1次医疗废物分类收集处置专项培训，针对常见的分类错误、锐器盒使用不规范、交接登记不完善等问题进行重点讲解，培训后对全院26个临床科室开展了3次抽查，第四季度初医疗废物分类合格率为89.2%，季度末提升到96.3%，锐器盒使用规范率达到98.1%。严格落实医疗废物暂存点管理制度，要求暂存点每日消毒，医疗废物48小时内转运，转运交接双签字，登记完整，第四季度未发生医疗废物泄漏、丢失等事件。联合后勤科、检验科每月开展一次医院污水监测，对污水的余氯、粪大肠菌群等指标进行检测，第四季度三次检测结果全部符合国家标准，未出现超标问题。（五）加强培训考核，提升全员感控能力第四季度结合年终考核要求，分层分类开展了院感防控培训：组织开展了2次全院性培训，分别为新版《医院感染诊断标准》解读、多重耐药菌院感防控规范，累计培训医护人员786人次，培训后组织闭卷考核，考核合格率为97.2%，对考核不合格的人员要求补考，补考全部合格。针对新入职医护、规培生、实习人员共42人开展了岗前院感专项培训，培训内容涵盖手卫生、隔离技术、医疗废物分类、职业暴露处置等基础内容，考核全部合格后方可上岗。针对18名重点科室感控监督员开展了专项技能培训，培训内容为院感病例上报、环境采样方法、隔离标识规范等，提升了基层感控队伍的业务能力。12月份组织开展了全院院感知识竞赛，共有16支临床科室队伍参赛，通过竞赛的方式提高了全院医护人员学习院感知识的积极性，营造了“人人重视感控、人人参与感控”的良好氛围。（六）跟踪问题整改，巩固前三季度工作成果针对第三季度院感专项督查中发现的21项问题，建立了问题整改台账，实行销号管理，安排院感科专职人员跟踪整改进度，第四季度共完成整改20项，整改完成率95.24%。未完成整改的1项问题为老门诊楼部分诊室洗手池位置不合理，不符合手卫生要求，已经上报后勤管理科，列入202X+1年门诊改造计划，预计明年上半年完成改造。二、存在的主要问题（一）部分人员感控意识仍有待提升，部分年轻医护人员、规培实习人员对院感防控重视程度不足，存在接触患者前后不执行手卫生、多重耐药菌感染患者查房未安排在最后、隔离标识更换不及时等问题，偶有违规操作发生。（二）重点区域高频接触物表清洁消毒仍存在薄弱环节，门诊大厅、电梯、护士站等公共区域的高频接触物表，因人员流动大，消毒频次不足，偶尔会出现采样不合格的情况，部分科室存在清洁工具混用的问题，增加了交叉感染风险。（三）感控专职人员配置不足，按照国家要求，1000张床位以上的医院需要配备不少于6名感控专职人员，我院现有开放床位1260张，仅配备4名感控专职人员，日常监测、督查、培训任务繁重，难以开展精细化的院感管理与科研工作，部分工作只能停留在表面。（四）陪护人员感控管理难度较大，部分陪护人员不遵守医院规定，私自串病房、不佩戴口罩、手卫生意识差，部分患者及家属对陪护管理不理解，不配合工作，给院感防控带来了不小的隐患。三、下一步工作安排（一）持续完善感控责任体系，进一步压实各级责任，加大院感防控考核力度，将感控指标落实到个人，对违规操作严肃处理，切实提高各级人员的重视程度。（二）持续加强重点环节、重点部门的监测管控，增加高频接触物表的监测频次，计划202X+1年第一季度开展一次全院导管相关感染的目标性监测，及时发现隐患及时处置。（三）优化培训方式，针对不同人群开展个性化培训，加大对年轻医护、规培实习人员的培训考核力度，同时采用海报、短视频等多种方式，向患者及陪护宣传感控知识，提高配合度。（四）积极申请增加感控专职人员编制，安排现有感控专职人员外出进修学习，提升感控队伍的业务能力，推动院感管理向精细化、专业化发展。（五）梳理全年院感工作完成情况，做好年终总结，制定202X+1年度院感防控工作计划，提前部署明年第一季度的院感防控工作。第二篇202X年第四季度，我院作为县域基层公立中医医院，针对基层医疗机构院感防控基础薄弱的特点，严格落实《基层医疗机构感染预防与控制工作指南》要求，紧盯第四季度呼吸道、消化道传染病高发的形势，全面开展院感风险隐患排查，补短板强弱项，推动各项院感防控措施落地，全季度未发生院感暴发事件，院感发生率控制在国家标准范围内，保障了县域群众的就医安全。现将第四季度工作开展情况总结如下：一、第四季度主要开展工作（一）健全组织体系，落实防控责任第四季度初，我院结合人员岗位调整与年终工作要求，调整了医院感染管理委员会组成，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，院感科、医务科、护理部、后勤科、检验科、药剂科等科室负责人为成员，明确了各部门的院感防控职责，每季度召开一次专题会议研究院感工作，第四季度共召开1次委员会专题会议、2次院感工作例会，专题研究秋冬季传染病防控、中医操作感控规范落实、年终院感考核准备等工作，建立了“院感科督导-科室感控监督员自查-问题台账销号”的工作机制，每个临床科室指定1名医生、1名护士担任兼职感控监督员，负责每日开展科室院感自查，每月上报自查结果，院感科每月开展全覆盖督导，对发现的问题建立台账，明确整改时限与责任人，整改完成后销号。第四季度全院共排查出院感隐患32项，完成整改29项，整改完成率90.63%，剩余3项正在推进整改。将院感防控工作纳入科室绩效考核，与个人绩效工资挂钩，对落实到位的科室给予奖励，对落实不到位的给予处罚，切实压实了各级防控责任。（二）全面开展风险排查，聚焦重点领域管控基层医疗机构院感防控的核心是排查消除隐患，第四我院分领域开展了专项排查整治：一是重点科室重点环节专项整治。针对我院内科、外科、妇产科、口腔科、针灸科、胃镜室、发热门诊等重点科室开展了三次全覆盖排查，针对手术器械消毒灭菌、内镜清洗消毒、针灸针具处置、分娩消毒等核心环节进行重点检查。我院作为中医医院，针灸、小针刀等侵入性中医操作较多，之前部分老医生习惯对一次性针具重复使用，存在较大的院感隐患，第四季度我们开展了中医侵入性操作感控专项整治，明确要求所有侵入性针具一律使用一次性产品，使用后按损伤性医疗废物处置，严禁重复使用，对火罐、艾灸盒、推拿垫等接触皮肤的器具，落实一人一用一消毒，要求火罐使用后用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干燥后备用，艾灸接触皮肤部位必须垫一次性垫纸，一人一换，推拿床单必须一人一换。第四季度我们共抽查针灸科210份使用后的针具，未发现重复使用的情况，合格率100%，针对排查发现的3家推拿室床单更换不及时、2个艾灸盒未按要求消毒的问题，当场要求整改，复查全部合格。针对手术室，我们开展了手术器械消毒灭菌专项检查，第四季度共开展生物监测12次，全部合格，针对门诊小手术器械包装不规范的问题，要求重新规范包装，落实灭菌标识，现在全部整改到位。针对胃镜室，我们开展了内镜清洗消毒专项检查，对胃镜、活检钳等进行采样监测，共采样12份，全部合格，落实了内镜清洗消毒登记制度，每洗一条内镜都登记编号，可追溯。二是秋冬季传染病防控落实到位。第四季度我县流感、诺如病毒感染进入高发期，还有部分新型冠状病毒感染散发病例，我院严格落实预检分诊制度，对所有进入医院的人员测量体温，询问呼吸道消化道症状，发热患者一律由专人引导到发热门诊就诊，闭环处置，来自乡镇的转诊患者一律落实健康监测，住院的老年慢性病患者每日测量体温，询问症状。第四季度我院累计接诊发热患者312例，全部按流程完成排查处置，未发生漏诊漏报，未发生院内传染病聚集性疫情。11月份我院组织开展了一次诺如病毒感染暴发应急处置演练，模拟乡镇卫生院转诊来3例呕吐腹泻的学生，从病例报告、隔离管控、环境消杀、医疗废物处置、流行病学调查全流程演练，全院共有102名医护人员参与演练，演练后总结出了消杀人员防护不到位、呕吐物处置不规范等3个问题，及时优化了处置流程，提升了我院应急处置能力。严格落实陪护管理，要求住院患者非必要不陪护，确需陪护的固定1名陪护，每日开展健康监测，第四季度累计管理陪护426人次，排查出有症状陪护3人，全部及时暂停陪护，完成排查，未发生陪护导致的院内传播。三是消毒效果监测常态化。第四季度我院对全院的空气、物表、医护手、消毒灭菌器械、透析用水等共采样186份，合格181份，总体合格率97.31%。不合格的5份样本分别为门诊导诊台物表1份、全科门诊医生手1份、洗衣房被服1份、供应室灭菌包1份、口腔科工作台面1份，院感科第一时间下达整改通知书，要求重新消毒，复查全部合格，及时消除了隐患。针对手卫生，第四季度我院争取了专项经费，为所有临床科室补充了速干手消毒剂，更换了12个损坏的洗手龙头，在门诊诊室、病房走廊新增速干手消装置18台，开展了2次手卫生专项抽查，共抽查医护人员126人次，手卫生依从率从第三季度的85%提升到90.1%，手卫生正确率达到95%，较上季度有明显提升。四是医疗废物与污水管理规范。之前我院存在医疗废物分类混乱、损伤性废物与感染性废物混放、锐器盒使用不规范等问题，第四季度我们开展了医疗废物管理专项整治，组织了1次专项培训，针对常见的分类错误进行讲解，院感科安排专人每天抽查各个科室的医疗废物分类情况，发现问题当场纠正，现在我院医疗废物分类合格率从季度初的82%提升到93%，锐器盒使用规范率达到96%，严格落实医疗废物转运登记制度，交接双签字，暂存点每日消毒，48小时内转运，第四季度未发生医疗废物泄漏、丢失等事件。医院污水每月开展一次监测，对余氯、粪大肠菌群等指标进行检测，第四季度三次检测结果全部符合国家标准，未出现超标问题。（三）分层开展培训宣传，提升全员感控意识基层医护人员普遍存在感控知识不足、意识薄弱的问题，第四季度我院分层分类开展了培训：针对全院医护人员，开展了2次集中培训，分别为《基层医疗机构感控基本制度》培训、《秋冬季传染病院感防控》培训，累计培训医护人员216人次，培训后闭卷考核，合格率95%，对考核不合格的要求补考，全部合格。针对各科室的感控监督员，开展了1次专项培训，培训内容为院感病例上报方法、科室自查要点、环境采样操作规范，提升了兼职感控人员的业务能力，让感控工作真正落实到科室层面。针对新入职的12名医护人员，开展了岗前感控培训，考核合格后方可上岗，从入职开始就培养良好的感控习惯。针对乡镇卫生院来我院进修的28名乡村医生，专门开展了1次基层感控知识培训，重点讲解了常用操作的消毒隔离要求，提升了乡村医生的感控意识，带动了我县基层医疗机构整体感控水平的提升。针对患者与陪护，我院通过门诊电子屏滚动播放感控宣传标语，在门诊大厅、病房走廊设置感控宣传宣传栏，发放手卫生、传染病防控宣传单500余份，提高了患者与陪护的感控意识，提升了对院感管理工作的配合度。（四）突出中医特色管理，补齐中医科室感控短板之前我院的感控工作重点主要放在西医科室，中医科室的感控管理比较薄弱，针对这个问题，第四季度我院结合中医医院的特点，组织院感科、针灸科、推拿科共同制定了《中医操作院感防控规范》，针对针灸、推拿、拔罐、艾灸、刮痧、小针刀、中药熏蒸等常见中医操作，明确了各操作的感控要求，细化了消毒隔离流程，让中医科室感控工作有章可循。针对中医科室的特点，我们重点明确了几个核心要求：一是所有侵入性针具一律使用一次性，用后按医疗废物处置，严禁重复使用；二是所有接触完整皮肤的器具，一人一用一消毒，接触破损皮肤黏膜的器具一人一用一灭菌；三是推拿床、艾灸床的床单垫纸一人一换；四是中药熏蒸容器一人一用一消毒。制定规范后，我们对所有中医科室的医护人员开展了专项培训，然后开展了三次专项督查，共排查出问题8项，其中5项是床单更换不及时，2项是器具消毒不规范，1项是针具处置不规范，全部整改到位，现在中医科室感控措施落实率达到98%，有效降低了中医操作的院感风险。二、存在的主要问题（一）经费投入不足，感控基础设施陈旧。我院作为县域基层医院，经费紧张，部分老病房的洗手池没有配备热水，冬天天气寒冷，医护人员不愿意洗手，影响了手卫生的依从性；部分消毒监测设