产褥感染诊疗专家共识（2025版）

产褥感染诊疗专家共识（2025版）产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，是导致孕产妇死亡的四大主要原因之一。随着围产医学的发展、抗生素的广泛应用以及耐药菌株的变迁，产褥感染的流行病学特征及临床诊治策略发生了显著变化。为进一步规范临床诊疗行为，改善母婴预后，特制定本共识。一、概述与流行病学特征产褥感染发病率为1%至8%，尽管抗生素及急救技术已显著进步，但在发展中国家仍是导致孕产妇死亡的主要原因。产褥感染的范围较广，包括分娩后24小时至10天内（或产后42天内），每4小时测量体温一次，有两次体温达到或超过38℃（口表），称为产褥病率。但需注意，产褥病率并非全部由产褥感染引起，乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染及药物热等亦可能导致体温升高。近年来，随着剖宫产率的居高不下，剖宫产术后感染的风险显著增加，约为阴道分娩的5至10倍。此外，高龄产妇、肥胖、贫血、妊娠合并症（如糖尿病）、胎膜早破、产程延长、频繁阴道检查或肛查以及宫内操作（如人工剥离胎盘）等因素，均增加了产褥感染的发生概率。病原菌的构成谱也发生了变化，多重耐药菌及条件致病菌感染比例有所上升，给临床治疗带来了新的挑战。二、病原学特点产褥感染的病原体来源主要分为外源性和内源性。内源性感染更为常见，孕期及产褥期妇女阴道内生态环境发生改变，原本寄生于阴道内的条件致病菌在免疫力下降或屏障破坏时大量繁殖并致病。1.需氧性链球菌：是产褥感染最主要的致病菌，以β-溶血性链球菌为主，其致病性强，能产生多种外毒素和溶组织酶，使感染迅速扩散，严重者可导致败血症。2.厌氧菌：主要包括消化链球菌、脆弱类杆菌等。这些细菌通常与需氧菌混合感染，产生大量脓液，形成感染性血栓，是导致产褥期血栓性静脉炎的重要病原体。厌氧菌产生的酶能分解组织，使感染向深部组织蔓延。3.大肠埃希菌等革兰阴性杆菌：是仅次于链球菌的常见致病菌，其产生的内毒素可引起感染性休克。大肠埃希菌常与其变形杆菌、克雷伯菌等混合感染。4.葡萄球菌：主要致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多导致伤口感染，尤其是剖宫产腹部切口感染，且易产生耐药性，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。5.支原体与衣原体：解脲脲原体和人型支原体引起的感染近年来逐渐增多，症状通常较隐匿，但可导致晚期产后发热或子宫内膜炎。6.其他：如淋病奈瑟菌、梭状芽胞杆菌等虽较少见，但引起的病情往往较重。三、感染途径及高危因素感染途径主要包括：1.内源性感染：孕妇生殖道内原本存在的病原体，在分娩后由于胎盘剥离面开放、产道损伤或机体抵抗力下降而大量繁殖，引起感染。这是最主要的感染途径。2.外源性感染：由外界病原体侵入生殖道引起，如接生人员的手、消毒不严的器械、敷料，或产妇在产后性生活不当等。高危因素的分析对于早期识别高危人群、采取预防措施至关重要。以下是主要的独立危险因素：剖宫产手术：急诊剖宫产、产程中剖宫产、手术时间长、术中出血多均为独立风险因子。胎膜早破：破膜时间越长，上行性感染风险越高，破膜超过24小时感染率显著增加。产程延长：滞产导致产妇体力消耗、宫缩乏力、产道受压时间过长，增加了局部缺血坏死和细菌入侵的机会。贫血与营养不良：血红蛋白水平低，机体免疫球蛋白生成减少，吞噬细胞功能减退，易感性增加。肥胖：体重指数（BMI）过高者，手术切口脂肪液化、坏死及感染风险增加，且常伴有代谢异常。阴道及宫腔操作：多次肛查、阴道检查、人工破膜、宫内安放压力导管等操作破坏了生殖道的天然防御屏障。生殖道炎症：孕期未治愈的阴道炎、宫颈炎等，产后容易扩散蔓延。四、临床分类与诊断产褥感染根据发生部位和临床表现不同，主要分为以下几类：1.急性外阴、阴道、宫颈炎常见于会阴裂伤或会阴切开伤口。表现为局部红肿、硬结、触痛明显，可有脓性分泌物。若伤口裂开，可有脓液流出。深层感染可累及阴道旁结缔组织。阴道感染多表现为粘膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，伴有灼热感。宫颈裂伤感染虽常见，但因深部不易发现，常导致宫颈旁结缔组织炎。2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎是最常见的产褥感染类型。病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。轻症：表现为恶露增多、混浊有臭味，下腹部轻压痛，低热，脉搏稍快。重症：体温可达39℃以上，寒战，下腹部剧痛，压痛明显，恶露不多但可有臭味，子宫复旧不良，质地软且有压痛。严重者可出现全身中毒症状。3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎多由子宫内膜炎扩散而来。病原体沿宫旁淋巴和血液达宫旁组织，形成炎性包块。表现为寒战、高热，下腹疼痛加剧，且位置偏于一侧。检查可发现子宫旁组织增厚、触痛，若形成脓肿，可触及边界不清、不活动、压痛明显的包块。若波及输卵管，可触及增粗的输卵管。4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症进一步扩散，累及盆腔腹膜。表现为高热、恶心、呕吐、腹胀。检查时下腹部有明显的压痛、反跳痛及肌紧张。若脓液积聚于直肠子宫陷凹，可形成盆腔脓肿，出现里急后重感，肛门指检可触及痛性包块。若穿孔可引起弥漫性腹膜炎，病情危急。5.血栓性静脉炎常见于产后1-2周，多为厌氧菌感染引起。分为盆腔血栓性静脉炎和下肢血栓性静脉炎。盆腔血栓性静脉炎：累及卵巢静脉、子宫静脉或髂内静脉。表现为持续高热和寒战，由于静脉部位较深，常无明显的阳性体征，易被误诊。下肢血栓性静脉炎：多发生于股静脉、腘静脉及大隐静脉。表现为下肢持续性疼痛、肿胀、皮肤发白，习称“股白肿”。局部静脉压痛，或触及硬索状有压痛的静脉。6.脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血液循环，可引起全身各部位的脓肿，如肺脓肿、肾脓肿、脑脓肿等，即为脓毒血症。若细菌大量进入血液循环并繁殖，产生毒素，则引起败血症。表现为持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至危及生命。五、辅助检查为了明确诊断、判断病情严重程度及指导抗生素使用，需进行以下检查：1.一般检查血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，核左移。但需注意，产后本身白细胞计数即生理性升高，需动态观察其变化。若白细胞计数持续升高或降至正常后又再次升高，多提示感染。C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）：CRP作为急性时相反应蛋白，在感染早期即升高。PCT对细菌感染的特异性更高，且水平与感染严重程度正相关，是判断脓毒症及评估预后的重要指标。尿常规：排查泌尿系统感染。2.病原学检查细菌培养与药敏试验：是确诊感染及选择抗生素的金标准。应在使用抗生素前，采集血、宫腔分泌物、伤口脓液或尿液进行需氧及厌氧菌培养。对于高热寒战的患者，应行血培养，必要时需多次、多部位采集。涂片检查：对分泌物进行革兰氏染色涂片，可初步判定细菌类型（G+球菌或G-杆菌），为经验性用药提供参考。3.影像学检查B超检查：了解子宫复旧情况，宫腔内有无残留物，附件区有无包块，盆腔有无积液。对剖宫产切口愈合情况（如有无血肿、积液）也有重要诊断价值。CT或MRI：对于深部脓肿、盆腔脓肿、血栓性静脉炎的诊断价值优于B超。CT血管造影（CTV）或磁共振静脉造影（MRV）是诊断盆腔及下肢深静脉血栓形成的首选方法。X线胸片：怀疑肺脓肿或吸入性肺炎时使用。4.新型检测技术宏基因组二代测序（mNGS）：针对疑难、罕见或混合感染，尤其是传统培养阴性的重症感染，mNGS能快速、全面地鉴定样本中所有病原微生物的核酸，具有灵敏度高、覆盖面广的优势，可辅助临床精准诊断。六、治疗原则产褥感染的治疗原则是：支持治疗、清除病灶、合理应用抗生素、及时处理并发症。1.一般支持治疗加强营养，补充足够维生素、水分和电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。对于高热患者，可采取物理降温，尽量减少不必要的解热镇痛药物使用，以免掩盖病情。严重贫血或全身虚弱者，可多次少量输注新鲜血或人血白蛋白，增强机体抵抗力。取半卧位，以利于恶露引流和炎症局限于盆腔。2.抗生素治疗抗生素是治疗产褥感染的主要手段。由于产褥感染多为混合感染，且病情发展迅速，在未获得细菌培养结果前，应根据临床经验及流行病学资料，早期、足量、联合使用广谱、高效的抗生素。待细菌培养及药敏结果回报后，再进行调整。抗生素选择策略表感染类型/严重程度推荐抗生素方案（经验性用药）备选方案备注轻度子宫内膜炎头孢菌素类（如头孢呋辛）+甲硝唑阿莫西林/克拉维酸钾覆盖需氧菌和厌氧菌，口服或静脉给药中度/重度感染广谱β-内酰胺类（如氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）碳青霉烯类（如亚胺培南，美罗培南）静脉给药，需覆盖G-杆菌和厌氧菌疑似/确诊MRSA感染万古霉素或利奈唑胺达托霉素需监测肾功能，根据血药浓度调整剂量疑似/确诊肠球菌感染氨苄西林或万古霉素利奈唑胺常合并其他细菌感染，需联合用药对青霉素/头孢过敏者克林霉素+氨基糖苷类（如庆大霉素）氟喹诺酮类（如左氧氟沙星，哺乳期慎用）+甲硝唑需警惕克林霉素诱导的艰难梭菌感染用药注意事项：停药时间：一般在体温正常、症状消失、血象恢复正常后继续用药48至72小时停药。哺乳期用药：大多数抗生素在乳汁中分泌量低，不影响哺乳，但需注意磺胺类药物（致新生儿黄疸）、四环素类（影响骨骼牙齿）、氨基糖苷类（可能影响新生儿听神经）及氟喹诺酮类的禁忌或限制。联合用药：对于重度感染或败血症，应联合使用抗生素，通常为β-内酰胺类联合甲硝唑，或β-内酰胺类联合氨基糖苷类，甚至三种药物联用。3.局部病灶处理会阴或腹部切口感染：应早期拆除缝线，充分引流。清除坏死组织，可用高锰酸钾溶液坐浴或冲洗。若切口裂开较大，待感染控制后可行二期缝合。宫腔残留：若B超提示宫内有强回声光团或混合性包块，伴有持续出血或感染难以控制，应在有效抗生素控制感染的前提下，行钳刮术清除残留组织。操作应轻柔，防止子宫穿孔。若病情严重，体质极差，可先在B超引导下穿刺引流或待感染控制后再清宫。盆腔脓肿：药物治疗无效或脓肿较大时，可行后穹隆穿刺引流或经腹/腹腔镜手术切开引流。4.血栓性静脉炎的治疗在大剂量有效抗生素的基础上，可加用肝素或低分子肝素抗凝治疗。肝素不仅可防止血栓继续蔓延，还能溶解微血栓，改善侧支循环。一般使用肝素50mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每6小时一次，体温下降后改为每日2次，连用4-7日。同时配合溶栓药物（如尿激酶）或使用活血化瘀的中药制剂。对于下肢深静脉血栓，需严格卧床，抬高患肢，避免剧烈活动和按摩，防止血栓脱落引起肺栓塞。若发生肺栓塞，需立即进行呼吸循环支持及溶栓、抗凝急救。5.产科处理若产妇处于产褥早期，且怀疑或确诊产褥感染，应停止哺乳。若仍需哺乳，药物选择需兼顾哺乳安全。若因严重感染（如子宫严重感染、坏疽、穿孔）保守治疗无效，为挽救产妇生命，可行子宫切除术。七、脓毒症及感染性休克的救治产褥感染并发脓毒症及感染性休克是孕产妇死亡的重要原因，需尽早识别、积极复苏。1.早期识别采用SOFA评分或qSOFA评分系统（呼吸频率≥22次/分，意识改变，收缩压≤100mmHg）进行快速筛查。诊断标准：明确感染灶+SOFA评分≥2分。2.初始复苏在诊断后立即开始，3小时内完成：测定乳酸水平。在抗生素应用前留取血培养。广谱抗生素应用。若低血压或乳酸≥4mmol/L，给予30ml/kg晶体液快速输注。血管活性药物：液体复苏后仍存在低血压，应使用去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。3.感染控制措施在充分复苏、器官功能稳定的前提下，尽快查找并控制感染源。若考虑为宫腔感染或脓肿，应尽早行清宫术或脓肿引流。若子宫肌层严重坏死、穿孔，应果断行全子宫切除术。4.器官功能支持根据受累器官进行针对性支持治疗，如呼吸机辅助通气、持续肾脏替代治疗（CRRT）等。八、预防产褥感染的预防重于治疗，关键在于加强围产期保健和严格无菌操作。1.孕期预防：积极治疗孕期并发症和合并症，如贫血、营养不良、糖尿病、阴道炎等。加强卫生宣教，妊娠晚期避免性生活及盆浴，预防胎膜早破。及时发现并治疗生殖道感染，尤其是B族链球菌（GBS）筛查，GBS阳性者在分娩时应给予预防性抗生素。2.分娩期预防：严格无菌操作，接生过程规范，避免软产道损伤过多。减少不必要的阴道检查和肛查。胎膜破裂超过12小时未临产者，应给予抗生素预防感染。对于产程延长、滞产、多次阴道检查的产妇，产后应给予抗生素预防感染。掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。剖宫产术中严格执行无菌操作，注意切口保护，缝合前冲洗宫腔及切口。3.产褥期预防：保持会阴部清洁，每日用碘伏溶液冲洗外阴两次。勤换卫生垫，勤换内裤，避免上行性感染。指导产妇正确的母乳喂养技巧，防止乳头皲裂引起乳腺炎。鼓励产妇早期下床活动，利于恶露排出和子宫复旧，预防下肢静脉血栓形成。对于高危产妇（如剖宫产、产程延长、胎膜早破、贫血等），可预防性应用抗生素24-48小时。4.抗生素预防性应用策略：对于剖宫产手术，推荐在皮肤切开前60分钟内或断脐后（有争议，多推荐术前）预防性使用单剂头孢唑林或头孢呋辛。对于肥胖（BMI>30）或伴有其他感染风险因素者，可考虑追加一剂剂量或延长给药至24小时。预防性抗生素应选择广谱、价格低廉、抗菌谱覆盖手术部位常见污染菌的药物，避免使用广谱强效抗生素以免诱导耐药。九、特殊情况下的诊疗策略1.多重耐药菌感染：对于产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌感染，首选碳青霉烯类抗生素。对于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），需根据药敏结果选用多粘菌素、替加环素等，但需注意药物毒性。MRSA感染首选万古霉素或利奈唑胺。2.产褥期乳腺炎：多为金黄色葡萄球菌感染。早期可局部热敷、理疗，并继续哺乳（若症状轻微）。脓肿形成后需停止哺乳，切开引流。抗生素首选耐酶青霉素（如苯唑西林）或头孢菌素类。3.产后泌尿系感染：产后因膀胱受压、排尿不畅及导尿操作，易发生尿路感染。治疗