儿童围手术期麻醉管理专家共识（2025版）

儿童围手术期麻醉管理专家共识（2025版）随着外科技术与麻醉理念的不断进步，儿童围手术期麻醉管理已进入精准化、舒适化与快速康复的新阶段。为进一步规范临床操作，保障患儿围手术期安全，提高医疗质量，结合国内外最新研究成果与临床实践，对儿童围手术期麻醉管理进行系统性阐述。一、术前评估与准备术前评估是保障围手术期安全的首要环节，儿童并非成人的缩小版，其各器官系统处于不断发育成熟的过程中，生理特点与成人存在显著差异。因此，麻醉医师必须全面了解患儿的病理生理状态、合并症及手术需求，制定个体化麻醉方案。1.1病史采集与体格检查病史采集应重点关注患儿出生史（包括胎龄、出生体重、Apgar评分）、既往麻醉手术史、过敏史及用药史。特别需询问近期是否有上呼吸道感染（URI）症状，如发热、咳嗽、流涕、咽痛等。研究显示，近期（2-4周内）患有URI的患儿，围手术期喉痉挛、支气管痉挛及缺氧事件的发生率显著增加。对于合并哮喘、先天性心脏病、神经系统疾病（如癫痫、脑瘫）及先天性代谢异常的患儿，需详细评估疾病严重程度及当前控制情况，必要时请相关专科会诊。体格检查除常规生命体征外，需重点评估气道情况，包括张口度、张口型、甲颏距离、牙齿状况（特别是松动乳牙）、扁桃体大小及Mallampati分级。对于先天性心脏病患儿，应注意有无发绀、杵状指及心前区杂音的强度与性质，评估心功能分级。1.2术前禁食指南为降低麻醉诱导期间反流误吸的风险，同时减少患儿禁食时间过长导致的脱水、低血糖及不适感，应遵循最新的缩短禁食时间原则。食物/饮品类型禁食时间（建议）备注清亮液体（水、糖水、无渣果汁）术前2小时清亮液体指不含果肉、不含脂肪的透明液体，适量饮用有助于缓解口渴和焦虑母乳术前4小时母乳胃排空速度快于配方奶婴幼儿配方奶术前6小时-动物乳汁（牛奶）及淀粉类固体食物术前6小时软食、面包、馒头等易消化固体食物油炸食物、脂肪含量高的肉类术前8小时或更久此类食物胃排空缓慢注：对于特殊人群（如胃肠动力障碍、肥胖、食管裂孔疝患儿），应采取更严格的禁食策略。1.3术前用药与心理准备术前焦虑在儿童中普遍存在，可能导致术后苏醒期躁动及行为改变。对于学龄前及学龄期儿童，推荐采用术前访视时进行心理疏导，或通过游戏化医疗、绘本视频等方式缓解恐惧。药物干预方面，咪达唑仑口服（0.5mg/kg，最大剂量不超过10-15mg）是常用的术前镇静药物，起效快、代谢快，且具有顺行性遗忘作用。对于存在分泌亢进或需减少迷走神经张力的患儿，可给予抗胆碱能药物，如阿托品（0.02mg/kg）或长托宁（格隆溴铵），但在发热、心率过快患儿中慎用阿托品。二、麻醉诱导与维持麻醉诱导方式的选择取决于患儿的年龄、配合度、病情及手术类型。小儿气道解剖生理特点（头大、颈短、舌体大、会厌软骨软且长、声门位置高）决定了气道管理的挑战性。2.1静脉诱导与吸入诱导对于配合的年长儿（通常大于8岁）及已建立静脉通路的婴幼儿，静脉诱导是首选。常用药物包括丙泊酚（2-2.5mg/kg）或依托咪酯（0.2-0.3mg/kg，适用于血流动力学不稳定患儿）。镇痛药物多选用芬太尼（2-4μg/kg）或舒芬太尼（0.2-0.5μg/kg）。值得注意的是，丙泊酚注射痛在儿童中发生率较高，术前给予利多卡因（0.5-1mg/kg）或选用前臂较粗静脉可减轻此症状。对于不合作的幼儿或无静脉通路的患儿，七氟烷吸入诱导是目前最主流的方法。七氟烷血/气分配系数低，气味刺激性小，诱导迅速平稳。诱导浓度通常从6%-8%开始，氧流量6-8L/min。由于七氟烷易引起兴奋期，需密切监测呼吸道通畅性，防止喉痉挛。待患儿意识消失后应立即开放静脉通路，随后给予静脉麻醉药及肌松药，以减少吸入麻醉药浓度及其对血流动力学的影响。2.2气道管理工具的选择气管插管依然是全身麻醉的金标准，尤其是对于饱胃、腹腔镜手术、长时间手术及俯卧位手术。儿童导管型号选择可参考公式：ID（带套囊导管）=(年龄/4)+3.5，或ID（无套囊导管）=(年龄/4)+4。近年来，随着高容量低压套囊导管的改进，带套囊导管在儿童中的应用日益广泛，其优势在于减少漏气、降低误吸风险及更精确的潮气量控制。但需注意套囊压力监测，维持在20-25cmH2O以下，避免气管黏膜损伤。喉罩（LMA）作为一种声门上气道工具，在短小体表手术、眼科手术及急救复苏中应用广泛。它无需喉镜暴露，刺激小，苏醒期并发症少。但需严格掌握禁忌证，包括饱胃、反流误吸高风险、俯卧位及气道受压手术。可视喉镜的普及极大地提高了小儿气管插管的成功率，降低了气道损伤风险。对于困难气道（如小下颌、大舌头、颈部活动受限），可视喉镜应作为首选工具。2.3麻醉维持策略现代麻醉维持提倡“平衡麻醉”与“多模式镇痛”。全凭静脉麻醉（TIVA）与静吸复合麻醉各有优劣。丙泊酚瑞芬太尼靶控输注（TCI）可实现麻醉深度的精确调控，苏醒迅速，且避免吸入麻醉药可能引起的术后恶心呕吐（PONV）及恶性高热风险。七氟烷或地氟烷复合阿片类药物维持则操作简便，具有一定的肌松作用。肌松药的使用应根据手术需求决定。对于非肌松要求的手术，可使用短效阿片类（如瑞芬太尼）或适当加深麻醉深度来满足手术要求，以避免术后肌松残余。必须使用肌松药时，推荐顺式阿曲库铵或罗库溴铵，并术中监测肌松深度（TOF），确保术毕肌松完全逆转。新型拮抗剂舒更葡糖钠能特异性、快速逆转罗库溴铵或维库溴铵的肌松作用，显著降低术后残余肌松及再箭毒化风险，在临床应用中优势明显。三、围术期监测与液体管理3.1常规监测与高级监测ASA规定的基本监测包括心电图（ECG）、无创/有创血压（NIBP/ABP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）及体温。由于小儿氧耗高、氧储备低，SpO2监测至关重要，需设置合适的低限报警。PetCO2不仅反映通气功能，也是发现气管插管意外脱出或回路漏气最敏感的指标。对于重大手术、合并严重心肺疾病或休克患儿，应进行有创动脉压监测，以实现实时、连续的血流动力学监测。中心静脉压（CVP）监测有助于指导液体复苏及血管活性药物使用，但需注意其受胸腔内压、心肌收缩力等多因素影响。麻醉深度监测（如BIS、熵指数）在预防术中知晓及避免麻醉过深方面具有一定价值，特别是在全凭静脉麻醉中。3.2液体治疗策略儿童体液总量占体重的比例较成人高，细胞外液比例大，水代谢周转快，因此对容量不足的耐受性差，也容易发生液体过负荷。围术期液体管理分为维持液、补充液和丢失液三部分。1.维持液量：根据“4-2-1”法则计算。第1个10kg：4ml/kg/h第2个10kg：2ml/kg/h以后每kg：1ml/kg/h例如，20kg儿童每小时维持液量为40+20=60ml。2.液体种类：围术期推荐使用等渗晶体液（如乳酸林格氏液、复方电解质溶液）作为主要维持液。对于低龄儿，长时间输注低渗液体存在低钠血症风险，应尽量避免。生理盐水易引起高氯性酸中毒，不宜大量输注。3.术中输血：应根据患儿血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、失血速度及心肺功能综合判断。对于血流动力学稳定的患儿，Hb<70g/L通常是输血指征；合并紫绀型先天性心脏病的患儿，输血阈值应适当提高（Hb<90-100g/L）。成分输血优于全血，根据需要输注红细胞、血浆或血小板。体重第1个10kg维持量第2个10kg维持量每小时总维持量(示例20kg)每日总维持量1040040960154010501200204020601440304040902160四、围术期体温管理与保护小儿体温调节中枢发育不完善，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，且手术室环境温度低，极易发生术中低体温。低体温会导致凝血功能障碍、苏醒延迟、切口感染率增加及心血管抑制。实施主动保温措施是必要的措施：1.环境预热：手术间温度应维持在24-26℃，甚至更高，特别是对于新生儿和婴儿。麻醉诱导前应预热手术床。2.加温输液：所有输入的液体及血液制品均应经过液体加温仪加温至37℃。3.体表加温：使用强制充气加温毯是目前最有效的体表加温方式，应覆盖尽可能多的体表面积（注意避免烫伤）。对于头部较大比例的新生儿，可使用加温帽。五、区域阻滞与多模式镇痛疼痛是儿童围手术期应激反应的主要来源，不仅造成痛苦，还可能影响远期心理发育。实施完善的区域阻滞联合非阿片类药物的多模式镇痛策略，可显著减少阿片类药物用量及其副作用（呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒），促进患儿快速康复。5.1常用区域阻滞技术随着超声技术的普及，神经刺激仪引导下的神经阻滞已成为小儿麻醉的重要组成部分。常见技术包括：骶管阻滞：操作简单，对会阴部、下肢及下腹部手术效果确切，适用于婴幼儿及低龄儿童。髂腹股沟神经/髂腹下神经阻滞（IIN/IHN）：常用于腹股沟斜疝修补术、鞘膜积液手术，单次注射即可提供良好的术后镇痛。竖脊肌平面阻滞（ESP）：一种新兴的筋膜平面阻滞技术，对胸腹部及脊柱手术的镇痛效果显著，且操作风险低，不造成血流动力学波动。臂丛神经阻滞：适用于上肢手术，包括肌间沟、锁骨上、腋路及锁骨下入路。收肌管阻滞：用于膝关节以下手术，保留了股四头肌肌力，有利于术后早期活动。局部麻醉药物常用0.2%-0.5%罗哌卡因（2-3mg/kg）或左布比卡因，加入微量肾上腺素（1:200,000）可延长作用时间并减少全身吸收。对于术后镇痛需求强烈的情况，可置入导管进行持续输注或单次追加。5.2多模式镇痛药物方案非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚（15mg/kg，q6h）和酮咯酸（0.5mg/kg，q6h）是多模式镇痛的基石。NSAIDs在无禁忌证的情况下应常规使用，但其消化道副作用及可能的出血风险需评估。阿片类药物：作为补救镇痛或大手术的基础镇痛。常用药物包括舒芬太尼、芬太尼、吗啡、氢吗啡酮。使用过程中需密切监测呼吸，并预防性使用止吐药。辅助药物：右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且无明显呼吸抑制，既可静脉输注也可用于神经阻滞佐药。地塞米松（0.1-0.2mg/kg）具有抗炎、止吐及镇痛增效作用。六、特殊人群麻醉管理要点6.1早产儿与新生儿早产儿（胎龄<37周）特别是极低出生体重儿，围术期风险极高。其主要风险在于呼吸暂停、脑室内出血（IVH）及视网膜病变（ROP）。呼吸暂停监测：胎龄<60周（胎龄+出生后周龄）的早产儿，术后发生呼吸暂停的风险显著增加，术后应监测脉搏血氧饱和度及呼吸节律至少12-24小时。血糖管理：糖代谢不稳定，易发生低血糖或高血糖，术中需严密监测血糖，维持血糖在正常范围（4.4-6.1mmol/L为宜），避免输注高浓度葡萄糖溶液。氧合管理：避免高氧血症导致ROP，但同时也需防止低氧造成的脑损伤，SpO2维持在90%-95%较为安全。6.2先天性心脏病患儿分为紫绀型与非紫绀型。麻醉管理的核心是维持血流动力学稳定，保证心肌供氧与耗氧的平衡。紫绀型（如法洛四联症）：应避免体循环阻力（SVR）下降和肺血管阻力（PVR）升高，防止右向左分流加重导致缺氧发作。麻醉前应充分吸氧，适当补液，避免剧烈哭闹。一旦发生“缺氧发作”，应立即给予纯氧，膝胸体位，静注吗啡或去氧肾上腺素提升SVR。非紫绀型伴左向右分流（如室缺、房缺）：应避免PVR升高，防止分流逆转。维持窦性心律，避免心动过速导致充盈时间缩短。6.3饱胃及急诊手术患儿此类患儿误吸风险极高。实施“快速序贯诱导”（RSI）是标准流程：预充氧6-8分钟，使用环状软骨按压（Sellick手法），静脉给予丙泊酚或依托咪酯联合琥珀胆碱或罗库溴铵（1.0-1.2mg/kg）快速诱导。在确保气管插管成功且套囊充气良好后，方可解除环状软骨按压。七、麻醉后监测与并发症处理手术结束并非麻醉管理的终点。PACU（麻醉后监测治疗室）需配备专门的小儿监护设备及受过训练的医护人员。7.1苏醒期躁动（EA）小儿全麻苏醒期躁动发生率高，表现为哭闹、挣扎、不合作，甚至导致手术部位出血、坠床等意外。预防措施包括：术中使用右美托咪定、七氟烷洗出不宜过快、父母陪伴进入PACU（如条件允许）、术后镇痛充分。一旦发生躁动，需排除缺氧、尿潴留、疼痛等诱因，必要时给予小剂量丙泊酚或咪达唑仑镇静。7.2喉痉挛喉痉挛是小儿拔管后致死性并发症之一。诱因包括浅麻醉下吸引痰液、气道分泌物刺激、低氧血症或手术刺激迷走神经。表现为吸气性呼吸困难、高调鸡鸣音、SpO2迅速下降。处理流程：1.立即停止一切刺激，面罩加压纯氧通气（轻度痉挛常可缓解）。2.对于中重度痉挛，采用双人双手扣面罩法，加压通气（压力可达20-30cmH2O）打开声门。3.若上述措施无效，立即静脉给予丙泊酚（1-2mg/kg）加深麻醉或给予小剂量琥珀胆碱（0.1-0.5mg/kg），重新插管。4.必须指出，托下颌在喉痉挛发作时可能会加重喉头闭合，应避免盲目操作。7.3术后恶心呕吐（PONV）小儿PONV发生率高（尤其在斜视手术、扁桃体切除术及疝修补术后）。高危因素包括年龄>3岁、有PONV史或晕动症、手术时间长及阿片类药物使用。预防策略：采用多模式止吐方案。地塞米松（0.1-0.15mg/kg）在切皮前或术毕给予；昂丹司琼（0.1-0.15mg/kg）在手术结束前给予。二线药物包括5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）及小剂量氟哌利多。7.4出室标准采用改良Aldrete评分系统，满分10分。患儿需达到评分9-10分，且