发热急诊处置专家共识（2025版）

发热急诊处置专家共识（2025版）前言发热是急诊科最常见的就诊症状之一，占急诊就诊总量的比例极高。由于发热病因复杂，涉及感染性、肿瘤性、自身免疫性及不明原因发热等多种类别，且部分高危发热患者（如脓毒症、中枢神经系统感染）病情进展迅速，若在急诊早期未能及时识别与规范处置，极易导致不良预后。随着医学研究的深入，特别是后疫情时代对呼吸道传染病的重新认识，以及新型检测技术的应用，原有的发热诊疗流程面临新的挑战。为了进一步规范急诊发热患者的诊疗行为，提高急诊医生对发热的早期识别、风险评估及救治能力，保障医疗安全，特制定本专家共识。本共识旨在基于循证医学证据和临床实践经验，为急诊发热患者的快速评估、诊断思路及治疗策略提供系统性指导。一、急诊发热的定义与分级预警急诊环境下的发热定义与普通门诊有所不同，其核心在于“急性”与“潜在危重性”。在急诊临床工作中，我们将发热定义为：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围（腋温≥37.3℃）。急诊发热通常指病程在2周以内的急性发热。为了在繁忙的急诊环境中迅速筛选出危重患者，必须建立明确的分级预警机制。这不仅是分诊台的工作，更是首诊医生必须具备的临床思维。1.预警分级标准根据体温高低、伴随症状及生命体征，将急诊发热患者分为三级预警：一级预警（红色-危重）：体温≥39℃且伴有下列任一情况：意识障碍、休克（收缩压<90mmHg）、呼吸窘迫（SpO2<90%或RR>30次/分）、急性肾功能衰竭、严重血小板减少（PLT<50×10⁹/L）或存在免疫抑制状态（如长期使用激素、化疗后、器官移植后）。二级预警（橙色-重症）：体温≥38.5℃且伴有下列情况：精神萎靡、心率>120次/分、收缩压<100mmHg但>90mmHg、存在局部感染灶（如肺炎、胆囊炎、肾盂肾炎）且高龄（>65岁）或婴幼儿（<3个月）。三级预警（黄色-普通）：体温<38.5℃，生命体征平稳，无严重基础疾病，一般状况良好。2.快速评估指标（MEWS改良评分）在接诊发热患者的前5分钟内，必须完成以下关键指标的评估，作为初步判断病情轻重的依据：评估指标正常范围异常值（单项扣分）临床意义收缩压90-140mmHg<90或>140休克线索或高血压急症心率51-100次/分<50或>100休克代偿或心肌耗氧增加呼吸10-20次/分<9或>21呼吸衰竭或酸中毒前兆体温36.0-38.0℃>38.0或<36.0感染加重或体温调节衰竭意识清醒嗜睡、昏睡、昏迷脑功能受损，极高危血氧饱和度≥95%<93%肺部受累或呼吸窘迫二、病史采集与体格检查的急诊策略急诊发热患者的病史采集应遵循“急症优先”原则，在询问常规现病史的同时，重点挖掘可能提示危重症的“红旗征”。1.病史采集核心要素热型与热程：虽然急诊多为急性发热，典型的热型（稽留热、弛张热等）可能尚未完全显现，但询问体温最高值、发热间隔及用药后退热情况，有助于判断感染严重程度及药物反应性。伴随症状（红旗征）：头痛：伴颈项强直提示脑膜炎；伴喷射性呕吐提示颅内压增高。呼吸困难：提示重症肺炎、肺栓塞或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。皮疹：瘀点、瘀斑提示流行性脑脊髓膜炎或败血症；环形红斑提示红斑狼疮；玫瑰疹提示伤寒。关节痛：提示风湿热或败血症（化脓性关节炎）。腹痛：需鉴别急腹症（如急性化脓性胆管炎）与非腹部感染引起的牵涉痛。流行病学史：在2025版共识中，这一点尤为重要。必须详细询问旅居史（特别是自然疫源地）、接触史（禽类、啮齿类、新冠及流感患者）、昆虫叮咬史等。既往史与用药史：免疫缺陷病史（HIV、糖尿病、肿瘤）、近期手术史、导管植入史（中心静脉导管、尿路导管）以及近期是否使用过引起药物热的药物（如抗生素、别嘌醇）。2.体格检查重点急诊体格检查应全面但要有侧重，避免遗漏隐蔽但致命的体征。生命体征复核：必须亲自测量，不能仅依赖分诊数据。皮肤黏膜：仔细检查有无出血点（特别是眼结膜、口腔黏膜）、Koplik斑（麻疹）、焦痂（恙虫病）、蜘蛛痣及黄疸。淋巴结：全身浅表淋巴结触诊，局部肿大提示引流区域感染，全身肿大提示淋巴瘤或白血病。神经系统：必须进行脑膜刺激征检查（颈强直、克氏征、布氏征）及病理征检查。对于意识不清患者，必须评估瞳孔大小及对光反射。心肺听诊：寻找湿啰音（肺炎）、胸膜摩擦音（胸膜炎或肺栓塞）、心包摩擦音（感染性心内膜炎或心包炎）。三、实验室与辅助检查的选择路径急诊检查应遵循“由简到繁、由常规到专项”的原则，力求在短时间内获得最大信息量。对于一级、二级预警患者，应立即启动“脓毒症筛查套餐”。1.基础必查项目（所有发热患者）血常规（CBC）+CRP+SAA：三者联合可初步区分细菌、病毒感染。细菌感染通常WBC升高、N%升高、CRP显著升高；病毒感染常伴淋巴细胞比例变化、SAA显著升高而CRP轻度升高。炎症标志物升级：对于高危患者，降钙素原（PCT）是必查项目。PCT>0.5ng/mL提示严重细菌感染或脓毒症风险，>2ng/mL高度提示脓毒症休克可能。尿常规：排除尿路感染，尤其是老年女性及尿路结石患者。胸部影像学：胸部CT已成为急诊发热伴呼吸道症状的首选，其敏感性远高于X线片，能早期发现间质性病变、小结节及隐匿性脓肿。2.专项检查项目（针对性选择）临床怀疑场景推荐检查项目检查目的/意义疑似中枢神经系统感染腰椎穿刺（脑脊液常规、生化、培养）确诊脑膜炎、脑炎；压力测定疑似感染性心内膜炎血培养（需氧+厌氧，三套）+超声心动图查找赘生物，明确病原菌疑似腹腔脓肿或深部感染腹部CT/超声定位感染灶，指导穿刺引流疑似病毒性感染（流感、新冠）呼吸道病原体核酸检测（多重PCR）快速确诊，指导抗病毒治疗疑似风湿免疫病自身抗体谱（ANA、dsDNA等）+补体C3/C4排除SLE、血管炎等非感染性发热疑似血液系统肿瘤外周血涂片+铁蛋白+LDH发现异常细胞，辅助诊断淋巴瘤3.微生物标本留取规范在使用抗生素之前，必须留取微生物标本，这是提高培养阳性率的关键。血培养：对疑似脓毒症患者，建议双侧双瓶（需氧+厌氧）采血，每瓶采血量8-10mL，切忌少量采血。痰培养：应在漱口后深部咳痰，必要时通过吸痰管或支气管镜获取标本。尿液培养：清洁中段尿或导尿标本。四、急诊发热的诊断思维与鉴别诊断急诊医生面对发热患者，应建立“层次化诊断思维”，即首先排除致死性疾病，其次诊断可治性疾病，最后寻找常见病。1.感染性发热vs非感染性发热虽然90%以上的急诊发热为感染性，但必须时刻警惕非感染性因素，以免误诊。感染性特点：通常伴有明确的局部症状（咳痰、尿频、腹痛），炎症标志物（WBC、PCT、CRP）显著升高。非感染性特点：热程相对较长，一般状况与发热程度不完全平行（如高热但精神尚可），常规抗生素治疗无效，伴有特征性皮疹、关节痛或脏器受损表现。常见于：系统性红斑狼疮、成人Still病、淋巴瘤、药物热、深静脉血栓（DVT）。2.常见感染灶的识别特征呼吸道感染：占急诊感染首位。需注意流感病毒、肺炎支原体及社区获得性肺炎（CAP）的鉴别。重症肺炎可表现为呼吸衰竭、低血压。泌尿系感染：易并发脓毒症，尤其是老年男性（前列腺梗阻）及糖尿病患者。查体肾区叩击痛阳性。腹腔感染：急性胆囊炎（Murphy征阳性）、急性阑尾炎（转移性右下腹痛）、肝脓肿（消耗症状重）。皮肤软组织感染：蜂窝织炎、坏死性筋膜炎（后者死亡率极高，需注意皮肤肿胀、剧痛、捻发感）。3.脓毒症与感染性休克的早期识别（Sepsis-3.0标准）急诊发热处置的核心是阻断脓毒症的进展。对于发热患者，若出现SOFA评分≥2分，可诊断为脓毒症。快速筛查（qSOFA）：呼吸频率≥22次/分，意识改变（GCS<15），收缩压≤100mmHg。若满足2项及以上，高度怀疑脓毒症，应立即启动液体复苏。五、治疗原则与用药策略急诊发热的治疗包括对症治疗（降温）和对因治疗（抗感染/抗炎）。治疗决策应基于风险评估，而非单纯依据体温数值。1.降温治疗降温的目的是缓解高热引起的头痛、全身酸痛等不适，预防高热惊厥（儿童），以及降低过高的代谢率。药物降温：首选：对乙酰氨基酚。起效快，胃肠道反应小，对凝血功能影响小。次选：布洛芬。退热作用较强，但有加重消化道溃疡风险及影响肾功能可能，老年人慎用。禁忌：不建议使用阿司匹林退热（儿童风险Reye综合征），严禁使用糖皮质激素作为常规退热药（仅在感染性休克伴严重中毒症状时使用）。物理降温：适应症：高热（>39℃）且药物降温效果不佳，或无法使用药物降温时。方法：温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），冰帽（头部降温保护脑细胞）。禁忌：禁止使用冰水或酒精擦浴，因为这会引起寒战，反而增加产热，且可能导致皮肤血管收缩影响散热。2.抗感染治疗经验性用药在细菌培养结果回报前，急诊医生需根据流行病学史、感染部位及当地耐药情况，经验性选择抗生素。社区获得性感染（轻症）：首选口服阿莫西林/克拉维酸钾或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。社区获得性感染（重症/需住院）：静脉输注β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）或头孢菌素类（头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦），必要时联合大环内酯类（阿奇霉素）覆盖非典型病原体。医院获得性感染/高危耐药菌感染：考虑碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或联合用药（如替加环素、头孢他啶/阿维巴坦）。特殊病原体：支原体/衣原体：多西环素或喹诺酮类。厌氧菌：甲硝唑、克林霉素。真菌：氟康唑（念珠菌）、伏立康唑（曲霉菌）。3.液体复苏与支持治疗对于伴有脱水、休克表现的发热患者，液体复苏与抗感染同等重要。晶体液：首选平衡盐溶液或生理盐水。初始30mL/kg快速输注（针对感染性休克）。血管活性药物：若充分液体复苏后平均动脉压（MAP）仍<65mmHg，应立即启动去甲肾上腺素泵入。纠正电解质紊乱：发热常伴有低钾、低钠，需及时补充。六、特殊人群的发热处置1.老年人发热（≥65岁）老年人由于生理机能减退，对感染的反应能力下降，常表现为“低热甚至不发热”但伴有精神萎靡、食欲减退或跌倒。特点：症状不典型，病情进展快，易迅速发展为脓毒症。策略：放宽检查指征，即使体温轻微升高（如37.5℃），若伴有一般状况差，也应按重症感染处理，完善血常规、PCT、胸部CT等检查。抗生素选择需覆盖革兰氏阴性杆菌及厌氧菌。2.婴幼儿发热（<3岁）尤其是3个月以下的婴儿，免疫功能不成熟，发热可能是严重细菌感染的唯一表现。策略：1-3个月：体温≥38℃建议立即住院，完善血培养、腰穿检查，经验性使用抗生素。3-36个月：体温≥39℃且精神状态差，或血常规WBC异常，需警惕肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染。需重点排查尿路感染（尤其是女婴）。惊厥处理：出现热性惊厥时，保持气道通畅，给予地西泮或咪达唑仑止惊，勿强行按压肢体。3.免疫抑制人群（HIV、移植后、化疗后）此类患者是发热急诊中的“极地探险者”，风险极高。特点：炎症反应弱，病原体复杂（除常见细菌外，易发生真菌、结核、病毒、卡氏肺孢子菌感染）。策略：广谱抗生素覆盖后，若48-72小时无效，需经验性加用抗真菌药物（如两性霉素B脂质体或卡泊芬净）。重视影像学检查（尤其是CT），寻找侵袭性真菌感染的“晕轮征”、“空气新月征”。立即请相关专科会诊，必要时停用免疫抑制药物。七、医院感染控制与医患沟通1.感染控制措施发热是许多传染病的共同表现，急诊作为枢纽，必须严格执行标准预防。佩戴口罩：所有发热患者及陪同人员进入急诊区域必须佩戴外科口罩。隔离区域：设立独立的发热门诊，对于疑似呼吸道传染病（如流感、新冠、肺结核），应在单间隔离室排查，保持负压通风。手卫生：医护人员接触患者前后严格执行手卫生。2.医患沟通与知情同意急诊发热诊疗往往存在不确定性，良好的沟通是减少纠纷的关键。解释病情：明确告知患者及家属发热是症状而非最终诊断，寻找病因需要过程。风险告知：对于重症感染，需下达“病危/病重通知书”，告知脓毒症、休克、多器官功能衰竭的风险。检查必要性：解释为何需要做血培养、CT等检查，强调“时间就是生命”，争取配合。出院指导：对于病情允许回家的患者，必须书面