创伤急救损伤控制中国专家共识（2026版）

创伤急救损伤控制中国专家共识（2026版）随着现代社会的快速发展，高能量损伤日益增多，严重创伤已成为全球范围内45岁以下人群死亡的首要原因。面对严重创伤患者，传统的“早期全面治疗”模式在处理生理极限濒临崩溃的患者时往往难以取得理想效果，甚至可能加重“二次打击”。基于此，创伤急救损伤控制理念应运而生，并逐渐演变为包含损伤控制复苏、损伤控制外科手术以及损伤控制ICU管理的综合救治体系。为了进一步规范我国严重创伤的救治流程，提升创伤患者的生存率及生活质量，中国创伤救治联盟及相关学术组织在总结国内外最新研究成果和临床经验的基础上，更新并制定了本专家共识。本共识旨在为急诊科、外科、麻醉科及ICU医师提供临床决策依据，强调时间窗内的生理状态优化与致死性三联征的纠正。一、创伤急救损伤控制的核心原则与评估体系损伤控制的核心在于改变“仅关注解剖结构修复”的传统思维，转而优先关注患者的生理潜能。其核心逻辑是承认人体在遭受严重创伤后的耐受极限，通过分阶段治疗策略，避免因过度手术干预导致的不可逆生理衰竭。1.1致死性三联征的早期识别严重创伤患者常伴有低体温、凝血功能障碍和酸中毒，这三者互为因果，形成恶性循环，被称为“致死性三联征”。临床医师必须在接诊第一时间内对患者进行快速评估。低体温：定义为核心体温低于35℃。体温每下降1℃，凝血因子功能约降低10%，当体温低于32℃时，心脏功能显著受损，死亡率大幅上升。凝血功能障碍：创伤性凝血病由组织损伤、休克、血液稀释、酸中毒及低体温共同引发。临床上表现为全身性渗血，实验室检查提示PT、APTT延长，纤维蛋白原水平降低。酸中毒：组织低灌注导致的无氧代谢产生大量乳酸，血清乳酸水平不仅反映休克程度，也是评估复苏效果及预后的敏感指标。pH值<7.2常被视为严重的代谢性酸中毒，提示机体生理储备已耗竭。1.2生理参数与手术决策阈值并非所有严重创伤患者都需要损伤控制策略，准确的选择是成功的关键。本共识推荐结合解剖损伤评分与生理参数进行综合判断。当患者出现以下情况时，应果断启动损伤控制流程：评估维度启动损伤控制策略的阈值/指征备注体温核心体温<35℃需连续监测膀胱或食管温度凝血功能PT>16s，APTT>50s，Fib<1.0g/L或出现明显非手术创面渗血酸碱平衡pH<7.2，或BE≤-6mmol/L乳酸水平持续>4mmol/L血流动力学虽经液体复苏仍存在顽固性低血压（SBP<90mmHg）或需要大量输血（成人>4U红细胞/2h）解剖损伤严重的胸腹部联合伤、高位脊髓损伤伴休克、骨盆骨折伴大出血ISS评分通常>25分二、损伤控制复苏损伤控制复苏是损伤控制策略的前奏和基石，其目标是在急诊室及手术室内迅速纠正凝血病，维持携氧能力，防止体温进一步下降。2.1允许性低血压与限制性液体复苏对于未合并颅脑损伤的创伤出血患者，在院前急救及急诊早期阶段，推荐实施允许性低血压策略。即通过控制液体输注速度和量，维持收缩压在80~90mmHg（平均动脉压50~60mmHg），直至彻底止血。目的：避免大量液体输入导致的血液稀释、凝血因子稀释、血凝块脱落及组织水肿加重。监测：必须严密监测神志状态（排除脑缺血）、尿量（>0.5mL/kg/h）及心电图。禁忌：对于严重颅脑损伤（GCS≤8分）或脊髓休克患者，应维持平均动脉压≥80mmHg以保证脑灌注。2.2比例化输血与大量输血方案传统的晶体液复苏已被证实可加剧酸中毒和水肿。本共识强烈推荐在创伤急救早期即启动大量输血方案，并尽可能实现血浆、血小板与红细胞的1:1:1输注比例。红细胞与血浆比：建议至少达到1:1或1:2。血浆不仅补充凝血因子，还能通过其胶体渗透压维持血管内容量。血小板：当红细胞输注量超过10~12单位时，必须补充血小板，维持血小板计数>50×10⁹/L（对于合并颅脑损伤者>100×10⁹/L）。全血输注：有条件的医疗中心，特别是对于严重大出血患者，推荐使用解冻去甘油的新鲜冰冻血浆（warmedplasma）或低滴度O型全血，这更能模拟人体自然全血的成分，提高生存率。纤维蛋白原与冷沉淀：纤维蛋白原消耗是创伤性凝血病的早期表现。当检测显示纤维蛋白原<1.5~2.0g/L或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏时，应立即补充纤维蛋白原浓缩剂（初次剂量3~4g）或冷沉淀（10单位）。2.3止血药物的应用氨甲环酸（TXA）：对于受伤3小时内的创伤出血患者，应尽早（入院3小时内）静脉推注1gTXA（超过10分钟），随后持续静脉滴注1g（超过8小时）。若受伤时间超过3小时，使用TXA可能增加血栓风险，不建议使用。钙剂补充：大量输血及枸橼酸中毒会导致低钙血症，进而抑制心肌收缩力和凝血功能。建议在输注每4单位血液后监测离子钙水平，并维持离子钙浓度>1.0mmol/L。凝血因子复合物（PCC）：对于正在接受华法林治疗或严重维生素K缺乏的患者，PCC是逆转抗凝作用的首选，起效快于血浆。2.4黏弹性凝血功能监测传统的凝血指标（PT/APTT）耗时长且难以全面反映凝血全过程。本共识建议在有条件的单位，将血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测量（ROTEM）作为指导复苏的核心工具。指导价值：能够快速区分纤维蛋白原缺乏、因子缺乏或血小板功能异常，从而精准指导血制品及药物的使用，避免盲目输血。目标导向：根据TEG参数（如R值、K值、MA值、LY30）调整成分输血策略，目标是在入院后24小时内实现凝血功能的正常化。三、损伤控制外科手术损伤控制外科手术不是一种特定的手术方式，而是一种旨在控制出血和污染、缩短手术时间的阶段性手术策略。其核心原则是“牺牲解剖完美的追求，换取生理功能的存续”。3.1手术策略：简化与快速手术的首要任务是止血。优先选择简单、快速、有效的方法。填塞止血：对于肝、脾、腹膜后等部位的广泛渗血，外科纱垫填塞是最有效的手段。填塞时应遵循“由深至浅、均匀用力”的原则，避免死腔形成。血管结扎与临时分流：对于难以修复的复杂血管损伤，尤其是危及生命的大出血，应果断结扎。对于必须重建以挽救肢体或重要器官的血管，可采用临时性分流管（如胸管、导尿管）恢复血流，将复杂的血管吻合留至二期手术。快速关闭：当腹腔压力过高或因生理状态不允许行复杂关腹时，应采用临时关腹技术。常用材料包括无菌3L袋、Bogota袋等，既能保护脏器，又能避免腹筋膜收缩。3.2各部位损伤控制技术要点腹部损伤：肝脏：严重的肝实质破裂推荐采用Pringle法阻断肝门，配合指捏法清创创面失活组织。对于深度裂伤，可考虑不规则的肝切除。大面积渗血时，联合肝周填塞。脾脏：在严重休克、凝血功能障碍环境下，保脾手术风险极大，建议行快速脾切除术。胰腺：对于胰头严重毁损，避免行复杂的胰十二指肠切除术，应行简单的十二指肠憩室化或近端关闭、远端引流，并在网膜囊内放置双套管引流。骨盆骨折：骨盆环不稳定伴血流动力学不稳定是致命的。应立即应用骨盆带或抗休克裤进行临时固定。对于外固定不稳定的C型骨折，建议尽早行骨盆外固定架固定。若填塞及固定后仍无法纠正休克，应果断行血管造影及栓塞术（AE），针对髂内动脉分支出血进行栓塞。胸部损伤：胸部损伤控制相对受限，主要依赖胸腔闭式引流。穿透性心脏损伤需紧急开胸，若心包填塞严重，可仅行心包开窗减压，待血流动力学稳定后再行心脏修补。对于肺组织严重挫裂伤，可行肺楔形切除或肺叶切除，避免复杂的支气管袖状成形。四、损伤控制后的ICU复苏与二期手术损伤控制手术并非治疗的结束，而是生理复苏阶段的开始。此阶段的重点是纠正致死性三联征，恢复内环境稳态，为最终修复手术创造条件。4.1ICU复苏核心目标患者进入ICU后，应立即建立全方位的有创监测，包括中心静脉压（CVP）、有创动脉压、心排血量（CO）、混合静脉血氧饱和度等。复温：利用加温毯、输液加温仪、呼吸机加湿器等措施，力争在入院后2~4小时内将核心体温恢复至37℃以上。纠正酸中毒：通过改善组织灌注（输血、输液、使用血管活性药物）纠正代谢性酸中毒，目标pH>7.35，乳酸清除率>10%/h。凝血功能优化：继续根据TEG/ROTEM结果补充凝血因子、血小板和纤维蛋白原，维持正常的凝血指标。通气与氧合：采用保护性肺通气策略，避免呼吸机相关肺损伤（VILI）。对于ARDS患者，可考虑早期俯卧位通气或使用ECMO支持。4.2腹腔高压与腹腔间隙综合征的防治采用临时关腹的患者极易发生腹腔间隙综合征（ACS），定义为持续膀胱压>20mmHg伴有新发的器官功能障碍。监测：常规通过膀胱压监测腹腔内压（IAP），建议每4~6小时测量一次。处理：一旦出现ACS，应立即敞开腹腔减压，甚至去除部分缝线或更换负压封闭引流装置（VSD）。液体管理：在复苏后期，应采取限制性液体策略，甚至使用利尿剂或持续肾脏替代治疗（CRRT）清除过多组织间隙水分，降低肠道水肿，利于关腹。4.3二期确定性手术的时机二期手术的目的是取出填塞物、重建消化道连续性、解剖修复血管及进行复杂内固定。时机选择：通常在损伤控制术后24~48小时进行。此时患者应满足以下标准：1.核心体温恢复正常（>36℃）。2.乳酸水平清除至正常范围，酸中毒纠正。3.凝血功能基本稳定，无需大量输血。4.无进行性出血迹象。手术策略：二期手术同样应遵循“由简入繁”的原则。若进腹后发现粘连严重或患者生理状态尚未完全耐受复杂手术，应果断终止手术，继续保守治疗。五、特殊人群的损伤控制策略5.1老年创伤患者老年患者生理储备功能低下，常伴有多种基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病等），对失血的耐受力差。特点：即使中等量的失血也可能导致严重的生理指标异常，且低温耐受性更差。策略：应更激进地启动损伤控制策略。允许性低血压需谨慎，避免因血压过低导致心脑肾缺血。术后重点关注心肺功能维护及感染防控。5.2儿童创伤患者儿童血容量绝对值小，少量出血即可导致休克。特点：儿童体温调节中枢发育不全，极易发生低体温；血管细小，血管穿刺及置管难度大。策略：早期即应开通骨髓腔内通路（IO）进行快速补液复苏。输血比例建议采用全血或成分血以1:1:1模式。手术操作应精细，避免损伤生长板。5.3孕妇创伤患者妊娠晚期孕妇子宫增大导致膈肌上抬，影响呼吸；仰卧位易发生下腔静脉压迫综合征（主动脉-下腔静脉受压）。策略：体位管理至关重要，应将子宫推向左侧或左侧倾斜15°~30°。复苏时需考虑母体及胎儿双重生命体征，妊娠≥24周且胎儿存活者，在母体生命体征平稳前提下，应进行胎儿监护。若母体心跳骤停，应在4分钟内实施剖宫产（围死亡期剖宫产），以解除子宫压迫利于母体复苏并抢救胎儿。六、质量控制与团队建设损伤控制策略的实施需要多学科协作（MDT），单纯依赖某一科室难以完成高质量的救治。6.1创伤团队配置理想的创伤团队应包括急诊外科医师、麻醉科医师、输血科技师、影像科医师、ICU医师及护理人员。角色分工：急诊医师负责分诊与初始评估；麻醉医师负责气道管理与血流动力学监测；外科医师负责止血与污染控制；输血科负责血液制品的及时调配。沟通机制：建立简短、高效的沟通机制，如SBAR（现状、背景、评估、建议）沟通模式，确保信息传递无误。6.2流程优化与数据反馈绿色通道：建立严重创伤绿色通道，实行“先诊疗后付费”，确保输血、检查、手术无缝衔接。数据监测：定期回顾损伤控制病例的救治过程，统计从入院到手术的时间、输血量、体温恢复时间、并发症发生率及死亡率等关键指标。持续改进：基于数据反馈，不断修订应急预案和操作规范，定期进行模拟演练，提高团队协同作战能力。七、总结与展望损伤控制理念是现代创伤急救的基石，它将创伤救治从单纯的手术技术升华为对创伤病理生理过程的深度干预。本共识（2026版）在上