急性上消化道出血救治中国专家共识（2026版）

急性上消化道出血救治中国专家共识（2026版）一、前言与流行病学概述急性上消化道出血是临床常见的急危重症，其起病急、病情变化快，严重时可危及患者生命。随着医疗技术的不断进步，尤其是内镜技术、介入放射学以及药物治疗的快速发展，急性上消化道出血的救治成功率已显著提高。然而，在临床实践中，不同地区、不同级别的医疗机构在评估、复苏、内镜干预时机及药物使用等方面仍存在较大差异。为了进一步规范我国急性上消化道出血的诊治流程，提高救治成功率，降低病死率，基于最新的循证医学证据及国内外相关指南，结合我国临床实际情况，特制定《急性上消化道出血救治中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级临床医师提供具有可操作性的诊疗建议，强调多学科协作（MDT）的重要性，并关注特殊人群及特殊病因的处理。二、初步评估与紧急复苏急性上消化道出血患者到达急诊室后的最初数小时是救治的关键窗口期。此时的核心任务是迅速评估血流动力学状态、识别高危患者，并立即进行液体复苏，以维持组织灌注。1.气道管理与循环评估首先应遵循“ABCDE”法则进行快速评估。对于大量呕血、意识障碍或血流动力学不稳定的患者，应特别注意气道保护，防止误吸和窒息。建议在建立大孔径静脉通路（至少两条16G或18G留置针）的同时，进行心电、血压、血氧饱和度连续监测。循环状态的不稳定是急性上消化道出血最紧急的信号。收缩压（SBP）<90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg，心率>120次/分，以及出现休克体征（如皮肤湿冷、少尿、神志淡漠）均提示为严重出血。2.液体复苏策略液体复苏的目标是恢复并维持有效循环血容量，保证重要脏器的灌注。复苏液体选择：首选晶体液（如平衡盐溶液、乳酸林格氏液）。在初始复苏阶段，应避免大量使用生理盐水，以免引起高氯性酸中毒。对于大量失血导致严重低血容量性休克的患者，在晶体液复苏效果不佳时，应尽早使用胶体液或血液制品。输血阈值：限制性输血策略已被多项研究证实优于开放性输血。对于血流动力学稳定、无严重器质性心脏病（如冠心病、心力衰竭）的患者，建议血红蛋白（Hb）低于70g/L时考虑输注红细胞悬液，目标值为70-90g/L。对于急性大量出血、血流动力学不稳定或患有严重心血管疾病的患者，应维持较高的血红蛋白水平（如>90g/L）。凝血功能支持：活化部分凝血活酶时间（APTT）或国际标准化比值（INR）显著延长时，应输注新鲜冰冻血浆（FFP）。血小板计数<50×10^9/L或存在活动性出血且血小板<75×10^9/L时，应输注血小板。对于纤维蛋白原严重缺乏（<1.0g/L）的患者，建议输注冷沉淀或纤维蛋白原制剂。三、风险分层与预后评估在完成初步复苏后，应利用经过验证的风险评分系统对患者病情严重程度及预后进行量化评估，这有助于决定患者收治的病房等级（ICU、普通病房或出院）以及内镜检查的紧迫性。1.常用评分系统对比目前临床常用的评分系统主要包括Blatchford评分（GBS）、Rockall评分和AIMS65评分。各种评分系统有其特定的适用场景和优劣势。评分系统主要评估内容最佳适用场景优势局限性Blatchford评分(GBS)血红蛋白、尿素氮、收缩压、脉搏、黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病预测是否需要干预（输血、内镜、手术）不需要内镜结果即可评估，适合急诊早期筛查无法准确预测死亡风险Rockall评分年龄、休克状态、伴发病、内镜诊断、内镜下出血征象预测死亡率和再出血风险评估预后较为全面，包含内镜结果需要内镜检查后才能完成完整评分AIMS65评分白蛋白、国际标准化比率、神志改变、收缩压、年龄>65岁快速预测院内死亡率变量少，计算简便，易于记忆对低风险患者的识别能力不如GBS2.临床应用建议GBS评分≤0：患者风险极低，可考虑门诊随访或安全出院，无需紧急内镜干预。GBS评分≥1：提示患者需要住院治疗或内镜干预。Rockall评分>6：属高危患者，死亡风险较高，建议收入ICU密切监护。AIMS65评分≥2：提示死亡风险增加，需加强监护力度。四、病因诊断与内镜检查时机内镜检查是急性上消化道出血诊断的“金标准”，同时也是治疗的重要手段。准确把握内镜检查的时机对于平衡检查安全性与治疗效果至关重要。1.病因分类上消化道出血的病因繁多，但在我国，最常见的病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）、急性胃黏膜病变（AGML）和恶性肿瘤。其他少见病因包括Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病、血管畸形等。2.内镜检查时机决策根据患者血流动力学状态和出血病因的怀疑程度，将内镜时机分为三类：紧急（<12小时）、早期（12-24小时）和择期（>24小时）。静脉曲张出血：对于怀疑或确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，应在入院后12小时内（理想情况为入院后立即）行紧急内镜检查，并进行内镜下治疗。高危非静脉曲张出血：对于伴有血流动力学不稳定（如休克）、活动性出血（如持续性呕血、黑便）或GBS评分较高的非静脉曲张出血患者，建议在入院后24小时内行早期内镜检查。低危非静脉曲张出血：对于血流动力学稳定、无活动性出血征象的低危患者，可于24小时后或住院期间行择期内镜检查，但原则上不应超过48小时。五、非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗对于非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB），内镜下治疗的主要目的是达到即时止血并降低再出血风险。1.内镜下出血征象（Forrest分级）内镜下发现的活动性出血或近期出血征象是决定是否进行内镜干预的关键依据。ForrestIa（喷射样出血）&Ib（活动性渗血）：高危征象，必须立即进行内镜下治疗。ForrestIIa（血管裸露）&IIb（血凝块附着）：中高危征象，建议行内镜下治疗。对于IIb级，应先冲洗血凝块，明确下方病变性质后再决定治疗策略。ForrestIIc（黑色基底）&III（清洁基底）：低危征象，一般无需内镜下治疗，仅需药物治疗。2.内镜下止血技术选择临床常推荐联合使用多种止血方法以提高疗效，即“联合治疗”。注射治疗：常用药物包括1:10000肾上腺素、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）、硬化剂（如聚桂醇）或组织胶。注射肾上腺素可起到暂时性压迫止血和收缩血管的作用，但再出血率较高，因此通常作为辅助手段，需联合其他机械或热凝治疗。机械止血：金属夹夹闭（钛夹）：适用于ForrestIa、Ib及IIa级病变，尤其是血管裸露或撕裂伤（如Mallory-Weiss综合征）。对溃疡出血，钛夹夹闭不仅止血效果好，还能促进溃疡愈合。尼龙绳套扎：适用于较大、较深的溃疡或粗大血管暴露。OTSC（Over-The-ScopeClip）系统：传统的“缝合”技术，适用于难治性出血、较大溃疡（>2cm）或钛夹夹闭失败的患者，其闭合力更强，能全层闭合创面。热凝治疗：包括氩离子凝固术（APC）、高频电凝、微波等。APC适用于弥漫性渗血或表浅性病变，具有非接触性、操作简便的优点。新型止血材料：2026版共识特别推荐使用新型止血粉或止血凝胶。对于常规方法难以处理的弥漫性出血、凝血功能障碍相关出血或术后吻合口出血，喷洒止血粉可快速覆盖创面，形成物理止血屏障。六、静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）病情凶险，病死率高。其治疗原则是“降低门静脉压力”与“内镜下闭塞曲张静脉”相结合。1.急诊内镜治疗指征对于药物控制出血失败或存在活动性出血证据的患者，应立即行内镜检查和治疗。内镜治疗包括食管静脉曲张套扎（EVL）和胃底静脉曲张组织胶注射（EVL不适用于胃底曲张）。2.食管静脉曲张套扎术（EVL）适应症：急性食管静脉曲张破裂出血；既往有出血史的食管静脉曲张预防再出血。操作要点：采用密集套扎法，从齿状线开始向上螺旋式套扎，尽可能结扎所有可见的曲张静脉，直至贲门上方。套扎后应仔细观察有无遗漏的活动性出血点。3.胃底静脉曲张组织胶注射治疗适应症：胃底静脉曲张破裂出血（GOV2型、IGV1型）。操作要点：采用“三明治”夹心法（如生理盐水-组织胶-生理盐水）。常用的组织胶包括N-丁基-2-氰基丙烯酸（如国产的α-氰基丙烯酸正丁酯）。注射时应快速、准确，避免注射针在血管内停留时间过长导致针管与血管粘连。并发症预防：异位栓塞是严重并发症，虽然发生率低，但需注意控制注射量，并避免在粗大分流血管内盲目注射。4.金属支架与球囊填塞覆膜金属支架：对于难以控制的食管静脉曲张破裂出血，或作为其他治疗无效时的过渡治疗，可考虑置入自膨式覆膜金属支架，既能压迫止血，又能保持食管通畅，便于营养支持。三腔二囊管（Sengstaken-Blakemoretube）：随着药物和内镜技术的进步，其使用率已显著下降。仅在药物和内镜治疗无效、且无TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）条件时，作为暂时性压迫止血手段，通常压迫时间不应超过24小时，以防压迫性坏死。七、药物治疗策略药物治疗贯穿于急性上消化道出血的全程，包括抑酸、降低门静脉压力及预防并发症。1.抑酸药物（PPI）质子泵抑制剂（PPI）通过提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，从而稳定血痂，是治疗非静脉曲张出血的基础药物。给药方案：对于高危Forrest分级（Ia-IIb）的消化性溃疡出血，建议先静脉推注大剂量PPI（如艾司奥美拉唑80mg），随后以8mg/h的速度持续静脉输注72小时。这种高剂量持续输注方案能显著降低再出血率和手术率。后续治疗：停止静脉输注后，应改为口服PPI标准剂量，每日1次，持续至溃疡愈合。对于存在高再出血风险（如巨大溃疡、深凹溃疡）的患者，可考虑每日2次口服。2.降低门静脉压力药物（血管活性药物）对于静脉曲张出血，降低门静脉压力是止血的关键。生长抑素及其类似物：包括生长抑素（14肽）、奥曲肽（8肽）和伐普肽。生长抑素半衰期短，需持续静脉泵入（首剂250μg推注，继以250μg/h维持）。奥曲肽半衰期较长，常规用法为首剂50μg推注，继以25-50μg/h维持。疗程一般为3-5天。血管加压素类：特利加压素是人工合成的血管加压素类似物，止血效果确切，副作用较垂体后叶素少。推荐起始剂量为2mg，每4小时静脉缓慢推注，出血控制后可减量至1mg，维持至停药。使用期间需密切监测血压及电解质，注意腹痛、心肌缺血等不良反应。3.抗生素应用对于急性上消化道出血合并肝硬化或严重肝功能损害的患者，无论是否存在感染证据，均应短期预防性使用抗生素。肝硬化患者出血后易发生细菌感染（如自发性细菌性腹膜炎、肺部感染），感染会加重门静脉压力，诱发再出血和肝性脑病。推荐使用三代头孢菌素或喹诺酮类药物，疗程通常为5-7天。八、介入放射治疗与外科手术治疗当药物和内镜治疗失败，或因技术条件限制无法进行内镜治疗时，介入放射和外科手术是挽救生命的重要手段。1.介入放射治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：主要用于药物和内镜治疗失败的食管胃底静脉曲张出血，或作为预防再出血的措施。TIPS能有效降低门静脉压力，控制出血率高。但术后易发生肝性脑病，且支架分流道易发生狭窄，需严格掌握适应症（如肝功能Child-PughA/B级）。经动脉导管栓塞术（TAE）：适用于血管造影明确出血动脉且具备栓塞条件的非静脉曲张出血（如Dieulafoy病、胃动脉出血），特别是对于高龄、手术风险极大或内镜治疗失败的患者。常用栓塞材料包括明胶海绵、微弹簧圈及PVA颗粒。2.外科手术治疗随着内镜和介入技术的发展，急诊外科手术率已大幅下降。目前的手术适应症主要包括：内镜和介入治疗无效、持续活动性出血且血流动力学不稳定者。穿孔性溃疡或穿透性溃疡。消化道恶性肿瘤并出血。存在需要手术处理的解剖异常（如憩室）。手术方式应根据出血原因和部位选择，包括胃大部切除术、迷走神经切断术、缝合止血术及肿瘤切除术等。九、特殊人群及特殊情况的救治1.正在使用抗栓药物的患者随着人口老龄化，心脑血管疾病患者长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、NOACs）的比例增加。此类患者发生消化道出血时处理较为棘手。药物管理：发生急性大出血时，应立即停用抗栓药物。抗凝药物逆转：对于服用华法林的患者，应立即静脉输注维生素K1或新鲜冰冻血浆逆转抗凝。对于服用新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、达比加群）的患者，如有特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗针对达比加群，Andexanetalfa针对Xa因子抑制剂），应优先使用；若无特异性拮抗剂，可考虑输注凝血酶原复合物（PCC）。抗血小板药物重启：出血停止且病情稳定后，需评估血栓风险。对于置入药物洗脱支架（DES）不到1个月或裸金属支架（BMS）不到1个月的患者，应尽早（通常3-7天内）在PPI保护下恢复阿司匹林单药治疗。二级预防非常重要，需心内科与消化科共同决策。2.合并肾功能不全患者肾功能不全患者出血风险高，且常伴有凝血功能障碍。在药物选择上，应避免使用肾毒性药物。对于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，部分PPI需调整剂量。输血时应严格控制血钾，避免输注陈旧红细胞悬液加重高钾血症。此类患者行造影检查或介入治疗时，需充分水化以预防对比剂肾病。3.人工智能在辅助决策中的应用2026版共识特别指出，随着数字化医疗的发展，人工智能（AI）辅助决策系统在急诊分诊和风险预测中展现出巨大潜力。AI算法可以整合患者的生命体征、实验室检查结果及既往病史，实时动态计算风险评分，提醒医生潜在的出血风险，并建议最佳的内镜检查时机。建议有条件的医疗机构引入此类辅助系统，为临床决策提供数据支持。十、二级预防与出院随访急性上消化道出血患者出院后的二