术前皮肤准备规范专家共识（2025版）

术前皮肤准备规范专家共识（2025版）随着现代外科学技术的飞速发展及围手术期管理理念的不断更新，手术部位感染（SSI）依然是影响患者预后、延长住院时间及增加医疗成本的主要并发症之一。皮肤作为人体最大的器官，也是手术室环境中最大的微生物储库，术前皮肤准备的质量直接关系到手术部位感染的控制效果。尽管国内外已有相关指南，但在临床实际操作中，关于沐浴、备皮、消毒等具体细节仍存在差异与困惑。为进一步规范术前皮肤准备操作流程，提升医疗护理质量，基于循证医学证据及临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为临床医护人员提供科学、规范、可操作的术前皮肤准备指导原则，内容涵盖术前沐浴、毛发处理、手术部位皮肤消毒、特殊手术部位处理及职业防护等多个维度，以期最大限度地降低手术部位感染风险，保障患者安全。一、术前沐浴与皮肤清洁术前沐浴是减少皮肤表面暂居菌和常驻菌负荷的基础措施，也是术前准备的第一道防线。有效的清洁能够去除皮肤表面的油脂、污垢以及大部分微生物，从而降低内源性感染的风险。1.1沐浴的时间与频率共识推荐，所有拟行手术的患者（除非有明确禁忌症，如严重烧伤、开放性伤口无法沾水等），均应在术前一晚或手术当天早晨进行沐浴。对于高风险手术（如人工关节置换、心血管手术等），建议术前连续两晚进行沐浴。沐浴应采用淋浴方式，避免盆浴，以防止浸泡过程中的交叉感染。1.2清洁剂的选择选择具有广谱杀菌活性且残留效应长的清洁剂是关键。目前，葡萄糖酸氯己定（CHG）被公认为首选的术前沐浴清洁剂。含氯己定（CHG）的肥皂或洗液：2%或4%的葡萄糖酸氯己定制剂能够有效杀灭革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及部分真菌，且其分子能在皮肤表面形成一层保护膜，提供持续的抑菌作用。使用时应重点关注皮肤皱褶处、脐部、指甲缝等易藏污纳垢的部位。普通肥皂：若患者对氯己定过敏或医疗机构暂未配备，可使用普通肥皂。但需注意，普通肥皂仅具有机械清洁作用，无持续抑菌效果，且需彻底冲洗，以免残留物刺激皮肤。1.3沐浴操作规范沐浴时间应至少持续2至3分钟。使用抗菌洗液时，应按照说明书要求，在皮肤上保留一定时间（通常为1-2分钟）后再用清水冲洗干净。对于无法自行沐浴的患者，护理人员应协助其进行床擦浴，使用浸有抗菌溶液的毛巾擦拭全身皮肤，同样遵循由清洁到污染的顺序。二、术前毛发处理毛发处理是术前准备中争议较多且极易被忽视的环节。传统的“常规剃毛”观念已被循证医学证据否定，不当的剃毛操作极易造成皮肤微观损伤，成为细菌定植和感染的温床。2.1剃毛的原则“能不剃则不剃，必须剃则剪毛”是现代术前备皮的核心原则。除非毛发干扰手术切口、影响手术视野的暴露或妨碍敷料的粘贴，否则应保留术野周围的毛发。2.2去除毛发的方法若必须去除毛发，共识强烈推荐使用剪毛（电动剪毛器）或脱毛剂，严禁使用普通剃须刀干性或湿性剃毛。剪毛：使用备皮剪或电动理发器紧贴皮肤表面剪去毛发。此方法不损伤皮肤角质层，不会破坏皮肤的天然屏障功能，显著降低SSI发生率。剪毛应在手术开始前进行，最好在手术室或术前准备室进行，以减少细菌定植的时间窗口。化学脱毛：使用硫化物等化学脱毛剂。虽然其效果较好且不损伤毛囊，但可能引起过敏性皮炎或接触性皮炎，使用前必须在小面积皮肤进行过敏试验。剃毛：只有在剪毛器无法使用（如极细的绒毛影响特殊手术）且经过严格评估后才可考虑。若必须剃毛，应使用一次性无菌剃须刀，在湿润状态下顺着毛发生长方向进行，动作轻柔，避免刮伤皮肤。2.3毛发处理的时机无论采用何种方法，毛发处理的时间应尽可能接近手术开始时间。建议在术前24小时内进行，最佳时机为手术即将开始前（如麻醉诱导期）。避免在术前过早（如术前一天晚上）去除毛发，因为随着时间推移，皮肤表面的细菌会迅速在受损的毛囊周围重新定植。表：不同术前毛发处理方法对SSI风险的影响对比处理方法皮肤损伤风险细菌定植风险SSI发生率（相对风险）适用场景不处理（保留毛发）无低低（基准）毛发不碍及手术视野剪毛（电动剪毛器）极低低低需去除较长毛发化学脱毛中（过敏风险）低低对脱毛剂不过敏，细软毛剃毛（剃须刀）高高高极少使用，仅作为最后手段三、手术部位皮肤消毒手术部位皮肤消毒是杀灭切口及其周围皮肤表面暂居菌和常驻菌的关键步骤，是防止细菌进入手术切口的最重要屏障。3.1消毒剂的选择原则理想的皮肤消毒剂应具备广谱杀菌性、起效快、持久抑菌、受有机物影响小、对皮肤刺激小且不易燃等特性。临床常用的消毒剂主要包括：醇类（乙醇、异丙醇）：杀菌作用迅速、强效，但无持久活性，且易燃，不能单独用于黏膜或开放性伤口。氯己定（CHG）：具有快速杀菌和持久抑菌的双重特性，对皮肤亲和力强。碘伏（聚维酮碘）：广谱杀菌，毒性低，但受有机物影响较大，且起效速度相对较慢。基于上述特性，对于大多数外科手术，首选含醇类的氯己定消毒液（如0.70%乙醇+2.0%葡萄糖酸氯己定）。该组合兼具了醇类的快速起效和氯己定的持久抑菌优势，是目前预防SSI的金标准。3.2特殊情况下的消毒剂选择黏膜及开放性伤口：禁止使用含醇类消毒剂，以免引起剧烈疼痛或组织损伤。推荐使用水溶性聚维酮碘（0.5%-1%）或水溶性氯己定（<0.05%）。面部、头部及耳部手术：避免使用可能损伤眼睛或角膜的消毒剂，且需注意含醇制剂在靠近头面部电刀操作时的易燃风险。通常推荐使用碘伏。婴幼儿及皮肤敏感区域：婴幼儿皮肤通透性高，醇类吸收可能引起全身毒性（如酒精中毒），建议使用低浓度碘伏或水溶性氯己定。3.3消毒操作规范消毒范围：消毒范围应足够大，以保证手术切口周围至少15cm-20cm的区域被覆盖。若需延长切口或放置引流，范围应相应扩大。对于关节置换等大手术，消毒范围应包括整个肢体或关节节段。消毒顺序与手法：1.若切口无感染，消毒应以手术切口为中心，由内向外螺旋式涂擦，消毒范围逐步扩大。2.若切口有感染或为肛门、会阴部手术，消毒应从清洁区（周围）向污染区（切口或肛门）涂擦，避免交叉感染。3.涂擦应均匀用力，确保皮肤完全被消毒液覆盖，不留死角。对于褶皱处（如腋窝、腹股沟、指缝），应张开皮肤进行充分消毒。自然干燥：消毒液涂擦后，必须待其完全自然干燥后方可铺巾及切开皮肤。这是发挥消毒剂最大效能的关键步骤。含醇消毒液通常干燥较快，但需注意防火；碘伏干燥较慢，切勿使用吹风机加速干燥，以免破坏抑菌膜。表：常用手术部位消毒剂特性及应用建议消毒剂类型起效时间持续活性禁忌症推荐等级醇类+氯己定极快（<1min）长（>6h）黏膜、破损皮肤、眼周、婴幼儿强烈推荐（首选）醇类+碘伏快中黏膜、破损皮肤、碘过敏者推荐水溶性碘伏中短甲状腺功能亢进者（大剂量）、碘过敏者可选（用于黏膜/敏感部位）水溶性氯己定中长耳道、脑膜（有神经毒性风险）可选（用于黏膜/敏感部位）四、特殊手术部位的皮肤准备除了常规的皮肤准备外，针对一些解剖结构复杂或具有极高感染风险的手术部位，需要采取更为精细化的准备策略。4.1骨科手术（尤其是关节置换）骨科假体植入后的感染（PJI）后果灾难性，因此皮肤准备要求极高。多模式方案：建议采用“术前沐浴+剪毛+含醇氯己定消毒”的组合拳。鼻腔去定植：研究表明，金黄色葡萄球菌（包括MRSA）的鼻腔定植是骨科SSI的重要危险因素。对于全髋/膝关节置换患者，术前推荐使用莫匹罗星软膏鼻腔涂抹，每日2次，连续3-5天，联合术前氯己定沐浴，可显著降低SSI风险。皮肤保护：对于老年患者或皮肤状况差者，消毒时应避免过度摩擦，消毒液彻底干燥后再粘贴手术薄膜，防止术中液体渗入导致敷料松动。4.2腹腔镜手术腹腔镜手术虽然切口小，但存在穿刺器孔道感染及深部感染的风险。脐部处理：脐部是腹腔镜手术特殊的备皮难点，积垢较多且易滋生细菌。术前一日及手术当日，需彻底清理脐孔内的污垢。建议使用石蜡油或软膏软化污垢后，用棉签轻轻清除，再进行常规消毒。切忌粗暴刮擦导致脐部皮肤破损。穿刺点消毒：尽管切口微小，但各穿刺点的消毒范围不应小于常规开放手术，需确保铺巾覆盖严密。4.3神经外科手术神经外科手术对无菌要求极高，且消毒剂的选择需考虑神经毒性。消毒剂限制：避免使用高浓度醇类直接接触破损脑组织或硬脑膜，但在完整头皮上使用含醇氯己定是安全的且效果优于碘伏。铺巾技巧：由于手术野狭小且位置深，消毒后应确保头皮切线方向被完全覆盖，固定缝线穿过区域需严格无菌。4.4经自然腔道内镜手术（NOTES）此类手术经口、阴道或直肠入路，属于清洁-污染手术。腔道准备：术前必须进行严格的腔道清洁。如经直肠手术需行机械性肠道准备及口服抗生素；经阴道手术需使用聚维酮碘或氯己定进行阴道冲洗；经口手术需术前使用洗必泰漱口。消毒重点：不仅要消毒穿刺点皮肤，更要对腔道黏膜进行彻底的黏膜消毒。五、围手术期皮肤完整性保护术前皮肤准备不仅仅是清洁和消毒，保护皮肤完整性、预防术中压力性损伤及医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）同样重要。5.1皮肤评估在术前访视时，护士应对患者手术区域的皮肤状况进行评估，包括是否存在皮疹、破损、感染、疖肿或过度干燥。若术野周围存在皮肤感染灶，应考虑延期手术或更改手术切口路径。5.2术中皮肤保护减压措施：对于长时间手术、肥胖或极度消瘦患者，应使用凝胶垫、泡沫垫等减压敷料保护骨隆突处（如足跟、骶尾部），防止压力性损伤。温度管理：术中低体温会导致血管收缩，降低组织氧分压，增加感染风险。应使用加温毯、液体加温仪等主动保温措施，维持患者体温在36℃以上。消毒液积液处理：消毒时应控制消毒液用量，避免过多消毒液流淌至身体下方，积聚的消毒液（尤其是含醇类）长时间浸渍皮肤可能导致化学性烧伤。若发生积液，应及时擦干。5.3揭除敷料技巧手术结束后，揭除手术薄膜或胶布时应动作轻柔，采用0度或180度角缓慢揭除，避免暴力撕扯导致表皮剥脱。对于皮肤脆弱的老年患者，可先使用去除剂涂抹胶布边缘。六、职业防护与安全管理在执行术前皮肤准备过程中，医护人员直接接触化学消毒剂和患者体液，必须做好标准预防。6.1化学防护手套佩戴：配制消毒液或进行皮肤消毒操作时，医护人员必须佩戴一次性橡胶手套，避免消毒剂（特别是高浓度氯己定或醛类）引起接触性皮炎或化学灼伤。眼部防护：在进行头面部、颈部消毒时，应提醒患者闭眼，并使用无菌纱布覆盖眼部，防止消毒液溅入眼结膜造成化学性眼损伤。操作人员必要时佩戴护目镜。6.2易燃安全含醇消毒剂极易挥发，遇明火（如电刀、激光）极易发生燃烧爆炸。完全干燥：这是防火的核心。必须待消毒液完全自然干燥后（通常需1-3分钟），方可使用电刀等高热能设备。环境管理：消毒及铺巾过程中，手术室应暂停使用高浓度氧吸入（如开放吹氧），避免氧浓度增高加剧燃烧风险。消毒液容器应远离热源。6.3锐器安全在使用剪刀或备皮剪去除毛发时，应严格遵守锐器伤防护规范，避免划伤患者皮肤或造成医务人员职业暴露。七、质量监测与持续改进为确保术前皮肤准备规范的有效落实，医疗机构应建立相应的质量监测机制。7.1过程指标监测护理管理者应定期抽查术前皮肤准备的落实情况，重点核查以下指标：术前沐浴执行率及抗菌洗液使用率。术前毛发去除方法的正确率（剪毛率vs剃毛率）。皮肤消毒范围、消毒剂选择及待干时间的符合率。脐部等特殊部位准备的合格率。7.2结果指标反馈将手术部位感染（SSI）发生率，特别是浅表切口感染和深部器官感染率，与术前皮肤准备的质量数据进行关联分析。通过多学科协作（MDT）讨论感染病例，追溯皮肤准备环节是否存在漏洞，从而持续改进操作流程。7.3培训与教育医院应定期对手术室护士、病房护士及外科医生进行本共识的培训。培训内容不仅包括操作流程，还应涵盖各种消毒剂的药理特性、职业防护知识以及最新的循证医学进展，确保全员认知同质化，消除“经验主义”带来的操作偏差。八、结语术