脑出血急诊诊疗中国专家共识（2025版）

脑出血急诊诊疗中国专家共识（2025版）一、背景与概述脑出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）作为一种原发性非外伤性脑实质内出血，是卒中亚型中致残率和致死率最高的一种。尽管近年来在高血压防控和卒中单元建设方面取得了显著进展，但自发性脑出血的急性期病死率仍居高不下。随着医学影像技术的进步、神经重症监护理念的更新以及微创外科手段的普及，脑出血的诊疗策略已发生深刻变革。为了进一步规范我国各级医疗机构急诊科对脑出血患者的诊疗行为，提高救治效率，改善患者预后，基于最新的临床研究证据，特制定《脑出血急诊诊疗中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为急诊医师、神经内科医师及神经外科医师提供一套科学、规范、可操作的急性期诊疗指导方案。二、急诊通道建设与院前急救1.院前识别与转运院前急救系统在脑出血救治中扮演着“第一公里”的关键角色。急救人员应熟练掌握脑卒中的快速识别方法，如采用“FAST”原则（面部下垂、肢体无力、言语不清、及时送医）或适合中文语境的“中风120”口诀进行筛查。对于疑似脑出血患者，应重点评估气道通畅情况、呼吸频率及循环状态。在转运过程中，应遵循“就近就急、具备救治能力”的原则。对于意识障碍加重、出现脑疝早期征象（如库欣反应：血压升高、心率减慢、呼吸不规律）的患者，应优先转运至具备神经外科手术条件和神经重症监护室（NICU）的高级卒中中心。同时，急救人员应提前通知接收医院预警，启动急诊绿色通道，缩短从发病到治疗的时间。2.急诊科初步评估与稳定患者到达急诊科后，应立即启动“ABCDE”评估流程。首要任务是维持生命体征平稳，确保气道通畅和氧合。对于格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分的患者，或因气道保护反射丧失导致误吸风险极高的患者，应尽早行气管插管。呼吸支持的目标是维持血氧饱和度在94%以上，避免过度通气导致的脑血管收缩，除非存在脑疝征象需要将二氧化碳分压（PaCO2）暂时控制在30-35mmHg以降低颅内压。循环管理方面，应建立至少两条大孔径静脉通道。避免低血压，因为脑出血患者往往伴有颅内压增高，低血压会导致脑灌注压（CPP）下降，进而加重脑缺血。建议维持平均动脉压（MAP）在90mmHg以上，以保证足够的脑灌注。三、诊断与评估策略1.神经影像学检查头颅计算机断层扫描（CT）是诊断脑出血的金标准，具有快速、准确、普及率高的优势。急诊患者应在到达医院后立即进行平扫CT检查，以明确出血部位、出血量以及是否伴有脑室扩张或脑疝征象。除了平扫CT，CT血管成像（CTA）在急性期评估中具有重要价值。CTA有助于识别潜在的血管病变（如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病）以及判断是否存在“斑点征”。斑点征是CTA增强图像上血肿内出现的微小对比剂渗漏点，是血肿扩大和预后不良的独立预测因子。对于所有无已知出血原因的脑出血患者，尤其是年轻患者、血压正常者或出血部位不典型（如脑叶出血）者，建议在急性期完善CTA检查。对于某些特殊病例，如怀疑脑静脉窦血栓或需要精确判断出血时间者，磁共振成像（MRI）可作为补充检查。特别是磁敏感加权成像（SWI）序列，在检测微出血和判断出血性质方面具有极高的敏感性。2.实验室检查急诊应同步进行的实验室检查包括：全血细胞计数（CBC）、凝血功能谱（PT/INR,APTT）、生化全套（血糖、电解质、肾功能、肝功能）、心肌损伤标志物及血型鉴定。其中，凝血功能检测至关重要，尤其是对于正在服用抗凝药物或存在凝血障碍病史的患者，这直接决定了后续止血治疗方案的选择。3.出血量评估与病情分级出血量的精确计算对于治疗方案的选择和预后判断具有决定性意义。临床多采用多田公式（ABC/2法）进行估算：出血量（ml）=π/6×长（cm）×宽（cm）×层面数（或高，cm）。需要注意的是，对于形态不规则的血肿，多田公式可能存在一定误差，有条件时可借助软件进行三维体积测量。根据病情严重程度，可采用脑出血评分量表进行分级，如ICH评分或ICH-GS评分。这些量表综合了患者的年龄、GCS评分、出血量、出血部位、是否破入脑室及是否存在脑室内血肿等因素，有助于预测30天病死率，从而指导临床决策，如是否进行有创治疗或放弃抢救。四、急性期血压管理血压管理是脑出血急性期最具争议且最为关键的治疗环节。过高的血压可能加重血肿扩大，而过低的血压则可能加剧脑缺血损伤。2025版共识在既往指南基础上，进一步细化了血压控制的分层策略。1.血压控制目标与时机对于发病后最初数小时内收缩压（SBP）在150-220mmHg之间且无急性降压禁忌证的患者，将SBP快速降至140mmHg以下是安全的，且可能改善功能预后。这一推荐基于INTERACT2和ATACH-2等大型临床试验的汇总分析。然而，对于SBP>220mmHg的极重度高血压患者，降压的幅度和速度应更加谨慎，建议在持续监测下，每5-15分钟重复给药，使平均动脉压降低幅度不超过基础值的15%，逐步将血压控制在安全范围内。2.降压药物的选择急诊静脉降压药物应具备起效快、作用时间短、可控性强的特点，以避免因血压过度波动导致脑灌注不足。以下是常用静脉降压药物的推荐方案：药物名称推荐剂量与用法起效时间常见不良反应注意事项尼卡地平0.5-10mg/h静脉滴注，根据血压调整5-10min心动过速、头痛、面部潮红二氢吡啶类钙拮抗剂，脑血管选择性高，首选药物之一乌拉地尔12.5-25mg静脉推注，随后100-400μg/min静脉滴注3-5min头晕、恶心、体位性低血压α1受体阻滞剂，不影响颅内压，适合伴有心功能不全者拉贝洛尔20-80mg静脉推注，每10分钟可重复；或0.5-2mg/min静脉滴注5-10min支气管痉挛、心动过缓、房室传导阻滞α和β受体阻滞剂，哮喘、心动过缓者禁用硝普钠0.25-10μg/kg/min静脉滴注即刻氰化物中毒、颅内压增高强效血管扩张剂，可能增加颅内压，不常规推荐作为首选，除非其他药物无效依那普利1.25-5mg静脉推注15-30min血压骤降、肾功能恶化ACEI类，起效较慢，适合轻中度高血压且心功能尚可者五、血肿扩大的防治与抗凝药物逆转1.血肿扩大的预测与监测血肿扩大是脑出血早期病情恶化的主要原因，多发生于发病后3-6小时内。除了前述的CTA斑点征外，平扫CT上的“混合征”和“黑洞征”也是预测血肿扩大的重要影像标志物。对于具有这些高危特征的患者，应实施更严格的血压管理（SBP<130mmHg）并考虑使用氨甲环酸等止血药物。氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，在TICH-2等研究中显示出降低早期死亡率和减少血肿扩大的趋势，尽管对功能预后的改善未达主要终点，但对于发病时间极短（<3小时）且存在活动性出血征象的患者，仍建议考虑静脉推注1g，随后维持输注1g，持续8小时。2.抗凝药物相关脑出血的处理随着房颤等疾病发病率增加，服用华法林或新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）的患者发生脑出血的处理日益重要。这类患者往往病情危重，需立即逆转抗凝作用。维生素K拮抗剂（华法林）相关出血：应立即静脉输注维生素K1（剂量5-10mg，输注时间超过30分钟），起效较慢但能恢复肝脏合成凝血因子的能力。同时，必须补充凝血因子，推荐首选四因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC），推荐剂量为25-50IU/kg。若PCC不可用，可考虑输注新鲜冰冻血浆（FFP），但FFP有输血反应和容量过载的风险，且起效较慢。新型口服抗凝药相关出血：对于达比加群，首选特异性逆转剂依达赛珠单抗，剂量为5g静脉输注，可迅速逆转抗凝效果。若无法获得，可考虑使用活性炭（发病2小时内）或透析。对于直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班），Andexanetalfa是特异性逆转剂，但目前国内尚未普及。PCC（25-50IU/kg）也是有效的替代方案。监测常规凝血指标（如PT/APTT）对NOACs相关出血的判断价值有限，有条件时应检测稀释凝血酶时间（dTT）或抗Xa活性。六、颅内压增高及综合治疗1.颅内压（ICP）管理策略脑出血后，血肿占位效应和周围脑水肿会导致颅内压增高，严重者形成脑疝，危及生命。颅内压管理的目标是将ICP控制在20mmHg以下，脑灌注压（CPP）维持在60-70mmHg以上。体位管理：抬高床头30°，保持颈部中线位，以利于颈静脉回流，从而降低颅内压。渗透性脱水治疗：甘露醇和高渗盐水是临床最常用的脱水药物。甘露醇通常以0.25-1.0g/kg的剂量快速静脉滴注，每4-6小时一次。使用期间需密切监测血浆渗透压，维持在300-320mOsm/kg/L为宜，以防止反跳效应和急性肾功能衰竭。高渗盐水（如3%或10%NaCl）对于顽固性颅内高压或低血容量性休克患者更为适用，可有效改善脑灌注。镇静镇痛：疼痛、躁动、挣扎均可显著增加脑代谢率和颅内压。适当的镇静镇痛（如使用丙泊酚、芬太尼）是ICP管理的基础措施。2.亚低温治疗亚低温治疗（32-35℃）具有降低脑代谢率、减轻血脑屏障破坏、抑制炎症反应等神经保护作用。虽然相关临床试验结果不尽相同，但对于重症脑出血且伴随恶性颅内高压的患者，亚低温治疗可能作为挽救性手段使用。实施过程中应注意防治寒战、凝血功能障碍及感染等并发症，且复温应缓慢（每24小时复温≤1℃），以避免颅内压反跳。3.血糖管理脑出血急性期常出现应激性高血糖。高血糖会加重乳酸堆积和氧化应激，扩大脑梗死半暗带（血肿周围缺血带）。共识建议，应避免低血糖（<3.3mmol/L）和高血糖（>10mmol/L）。对于血糖超过10mmol/L的患者，建议采用皮下或静脉输注胰岛素控制血糖，目标范围宜控制在7.8-10.0mmol/L，避免降糖过快导致脑水肿加重。七、手术治疗适应证与时机1.手术治疗的原则手术治疗的目的是清除血肿、解除脑受压、缓解颅内高压、挽救生命并改善神经功能。然而，并非所有脑出血患者都适合手术，手术指征的把握需综合考虑出血部位、出血量、意识状态、患者年龄及合并症。2.不同部位出血的手术策略基底核区出血：出血量≥30ml且存在颅内高压或意识障碍（GCS评分下降）者，可考虑手术治疗。手术方式包括传统开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术以及立体定向穿刺引流术。对于深部出血，微创手术（如神经内镜清除或立体定向抽吸）相较于开颅手术可能具有更小的创伤和更好的功能预后，但需严格把握适应证。小脑出血：由于小脑周围空间狭小，即使少量出血也极易压迫脑干导致枕骨大孔疝，因此小脑出血的手术指征相对宽泛。通常建议，出血量≥10ml或直径≥3cm，或伴有脑干受压、脑积水、意识障碍的患者，应尽快行后颅窝开颅血肿清除术。若患者一般情况极差无法耐受开颅，可先行侧脑室外引流术缓解脑积水，为后续治疗争取时间。脑叶出血：脑叶出血尤其是皮层下出血，多由脑淀粉样血管病（CAA）或动静脉畸形引起。对于出血量较大（>30-50ml）、导致明显中线移位或脑疝的患者，开颅血肿清除术不仅可挽救生命，还能有效解除压迫。对于怀疑CAA导致的复发风险较高的患者，手术决策需更为慎重。3.脑室出血与脑积水的处理脑室出血常导致急性梗阻性脑积水，是病情恶化的重要因素。对于GCS评分下降、第三/四脑室积血铸型或侧脑室扩大的患者，建议行脑室外引流术（EVD）。EVD不仅可以引流脑脊液降低颅内压，还可向脑室内注射纤溶药物（如重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA）以加速血块溶解和引流，但需增加出血风险和感染风险，需权衡利弊。八、并发症的预防与管理1.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）预防脑出血患者因长期卧床、肢体瘫痪及血液高凝状态，极易发生DVT和PE，这是导致脑出血患者后期死亡的重要原因之一。物理预防：除非存在下肢缺血或皮肤破损，所有患者应在入院后立即开始间歇充气加压（IPC）治疗，或穿戴弹力袜。药物预防：对于无活动性出血且凝血功能恢复正常的患者，建议在发病后3-4天开始皮下注射低剂量普通肝素（LDUH）或低分子肝素（LMWH）。对于出血风险较高者，可适当延迟至发病后7-14天开始抗凝。对于确诊的DVT或PE患者，若无抗凝禁忌，应立即开始足量抗凝治疗。2.应激性溃疡与消化道出血重症脑出血患者常发生应激性溃疡，表现为呕血或黑便。预防措施包括尽早开始肠内营养，以及使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。对于存在大出血风险（如机械通气、凝血功能障碍、既往消化道溃疡史）的患者，建议常规静脉使用PPI。一旦发生消化道出血，应禁食、胃肠减压、静脉输注PPI，必要时请消化内科协助行内镜下止血。3.癫痫的防治脑出血后癫痫发作可加重脑水肿和神经元损伤，分为早发性癫痫（发病后7天内）和迟发性癫痫。预防性用药：不建议对所有脑出血患者常规预防性使用抗癫痫药物。但对于脑叶出血、皮质下血肿或意识障碍严重的患者，可考虑短期（7天内）预防性使用（如丙戊酸钠、左乙拉西坦），以防止早期癫痫发作加重病情。治疗性用药：一旦出现癫痫发作（尤其是全面强直-阵挛发作），应立即使用苯二氮䓬类药物（如地西泮、咪达唑仑）终止发作，随后给予维持剂量的抗癫痫药物。4.电解质紊乱脑出血患者常出现中枢性低钠血症，多因抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）或脑耗盐综合征（CSW）所致。需根据血钠浓度、尿钠浓度、尿比重及血容量状态进行鉴别。SIADH以限水为主，严重时可补充高渗盐水；CSW则以补钠、补液扩容为主。九、预后评估与早期康复1.预后评估脑出血患者的预后评估应是一个动态、多维度的过程。除了前述的ICH评分外，还需结合患者的年龄、基础健康状况（如糖尿病、心脏病史）、血肿扩大情况、是否发