2026年医保检查问题整改措施

2026年医保检查问题整改措施针对2026年全国医保基金飞行检查、属地日常监管及智能监控筛查发现的各类医保基金使用违规问题，坚持立行立改与长效防范相结合、问题整改与制度完善相衔接，聚焦医保基金征缴、支付、监管全链条风险点，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，分类制定以下整改措施：一、定点医疗机构医保违规问题专项整改措施（一）DRG/DIP付费领域违规问题整改针对检查发现的高靠主诊断、高编手术操作、分解住院、低标准入院、推诿重症患者、住院费用转门诊/院外购药等DRG/DIP付费典型违规行为，从核查、规范、约束、问责四个维度推进整改。1.全量病例回溯核查。对2025年1月至2026年6月期间所有纳入DRG/DIP结算的住院病例开展分层分类回溯核查，三级综合医院高套权重/分值排名前10的DRG/DIP组病例核查覆盖率100%，二级医院高套病例核查覆盖率不低于85%，基层定点医疗机构核查覆盖率不低于70%；重点核查权重≥2.0或分值≥3000分的高值病例、住院天数不足3天的短住院病例、30天内同病种再住院病例、自费费用占比超过20%的病例。核查工作由属地医保部门牵头，联合卫健部门抽调临床、编码、医保专家组成核查组，每个核查组不少于5人，其中副高以上职称临床专家占比不低于60%，2026年9月底前完成全部核查任务，核查结果公示期不少于7个工作日，接受社会监督。2.编码管理规范化整改。严格落实国家医保局统一的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、诊疗项目编码标准，所有定点医疗机构必须全面使用2.0版医保编码，2026年8月底前完成HIS系统、收费系统、医保结算系统的编码映射改造，实现“三码联动、一码到底”，杜绝串换编码、高编编码行为。强化编码人员队伍建设，三级医疗机构至少配备5名专职医保编码员，二级医疗机构至少配备2名专职编码员，基层医疗机构至少配备1名专（兼）职编码员，所有编码员必须取得国家医保局认可的编码培训合格证书，2026年底前持证上岗率达到100%。建立病例编码三级审核制度，临床医师填报诊断及手术操作信息后，由科室编码员初审、医院医保科复核，高值病例必须由医院医保分管院长终审，每月抽查不少于10%的出院病例编码质量，编码准确率要求达到95%以上，抽查结果与科室绩效、编码员薪酬直接挂钩。3.诊疗行为约束机制建设。建立DRG/DIP付费下诊疗行为监测指标体系，重点监测次均住院费用、平均住院日、30天再住院率、手术率、检查检验占比、自费费用占比、重症患者收治占比等12项核心指标，每月对医疗机构指标完成情况进行排名并公示，对连续3个月指标异常（次均费用同比增长超过10%、30天再住院率超过15%、自费费用占比超过20%、重症患者收治占比同比下降超过5%）的医疗机构，启动专项检查。严格规范结余留用资金使用，DRG/DIP付费结余资金主要用于提升医疗服务质量、开展新技术新项目、优化医疗服务流程，其中用于医务人员绩效激励的比例不得超过结余资金的30%，严禁将结余资金直接与临床科室控费指标挂钩，严禁以控费为目的推诿重症患者、减少必要诊疗服务。4.违规基金追回与责任追究。对核查确认的DRG/DIP付费违规行为，分类处置：高靠诊断、高编手术操作套取基金的，按违规金额100%追回，并处违规金额2倍以上5倍以下罚款；分解住院、低标准入院的，按对应病例医保支付额100%追回，每发现1例扣减医疗机构年度考核分数2分；推诿重症患者导致参保人权益受损的，除追回基金外，暂停涉事科室医保结算资格1至3个月，对涉事医师暂停医保服务资格3至12个月。对违规金额排名前3的定点医疗机构，约谈其主要负责人，违规情节严重的，降低医疗机构医保定点等级，直至解除定点协议。（二）传统医保违规问题整改针对检查发现的虚构医药服务、串换项目/药品、过度检查用药、虚记费用等传统违规行为，开展集中整治。1.虚构医药服务问题整治。对2026年上半年所有住院病例、门诊大额费用病例（单次门诊费用超过500元）开展回溯核查，重点核查无病历记录、无诊疗痕迹、无收费依据的“三无”病例，以及挂床住院、冒名住院等行为。二级以上医疗机构必须安装住院患者人脸识别核验系统，住院患者每日查房时核验身份，核验记录纳入病历管理，2026年9月底前安装覆盖率达到100%，基层医疗机构安装覆盖率不低于80%。对查实的虚构医药服务行为，全额追回违规基金，并处违规金额2倍以上5倍以下罚款，涉事医务人员暂停医保服务资格6至12个月，情节严重的，吊销其执业证书。2.串换项目/药品问题整治。所有定点医疗机构必须实现诊疗项目、药品、医用耗材的收费编码与医保编码一一对应，严禁将非医保项目串换为医保项目结算，2026年8月底前完成系统对账改造，未完成的暂停医保结算资格。每月抽查医疗机构不少于10%的收费明细，重点核查诊疗项目与医嘱是否一致、药品销售与库存是否一致、耗材使用与收费是否一致，串换率超过1%的，约谈医疗机构负责人，扣减当月医保结算款的10%。3.过度诊疗问题整治。建立过度诊疗监测清单，将CT、MRI等大型设备检查、辅助用药、高值医用耗材纳入重点监测范围，对2026年上半年门诊次均检查费用同比增长超过15%、住院次均检查费用占比超过30%的医疗机构，启动专项检查，核查覆盖不少于30%的检查费用对应病例。建立医保目录内辅助用药重点监控制度，对年度使用金额排名前20的辅助药品，每季度开展处方点评，处方合格率低于80%的药品，下调医保支付比例10个百分点，连续两个季度合格率低于70%的，调出本地医保支付目录。严格落实大型设备检查阳性率要求，三级医院CT阳性率不低于60%、MRI阳性率不低于70%，二级医院CT阳性率不低于55%、MRI阳性率不低于65%，阳性率不达标的，扣减相应检查项目的医保支付额度。4.集采政策落实不到位问题整治。对国家及省级组织药品、高值医用耗材集采中选产品的使用情况开展专项核查，2026年8月底前完成全覆盖检查。医疗机构中选药品使用量占同通用名药品使用量的比例未达到约定采购量80%的，约谈医疗机构主要负责人；未达到60%的，扣减当年医保总额预算指标的5%。对虚报集采产品使用量、套取集采结余留用资金的，全额追回套取资金，并处1倍罚款，涉事医疗机构年度考核直接定为不合格。严格落实集采产品“零差率”销售政策，发现加价销售的，全额追回违规所得，并处违规金额2倍罚款。（三）门诊共济及慢特病管理违规问题整改针对门诊共济改革后出现的门诊统筹基金套取、个人账户违规使用、慢特病资格造假等问题，强化全流程监管。1.门诊统筹违规问题整治。2026年底前实现所有定点医疗机构门诊处方、诊疗记录、收费明细全量上传至医保智能监管平台，门诊统筹基金支出的处方智能审核率达到100%，人工复审比例不低于5%，重点核查虚开处方、重复开药、超剂量开药、串换药品、分解处方等违规行为。对门诊次均费用同比增长超过15%、门诊统筹基金支出增速超过20%的医疗机构，启动专项检查，检查覆盖不少于30%的门诊统筹结算病例。严格落实门诊统筹处方限量规定，普通门诊处方不得超过7天用量，慢性病处方不得超过12周用量，超量开具的费用不予支付。2.个人账户使用违规整治。明确个人账户支付范围，仅限支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，严禁用于支付食品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗费用。定点医疗机构不得将个人账户资金用于非医疗服务项目结算，发现违规的，追回违规基金，并处1倍罚款。3.慢特病资格造假问题整治。对2020年以来认定的门诊慢特病参保人员开展全量资格复核，2026年底前复核率达到100%，其中对年度慢特病基金支出超过5万元的患者，100%开展病历核查和身份核验。慢特病认定必须由二级以上医疗机构出具诊断证明，认定资料留存期限不少于10年，发现伪造病历、虚构病情骗取慢特病资格的，追回全部违规基金，并处1倍罚款，涉事医疗机构取消慢特病认定资格，涉事医师暂停医保服务资格6至12个月。建立慢特病参保人员动态管理机制，每年开展1次资格复核，复核不合格的及时取消资格。（四）互联网医保服务违规问题整改针对互联网诊疗医保结算中存在的虚构复诊、虚开处方、配药不实等问题，规范互联网医保服务行为。1.全覆盖专项检查。对已接入医保结算的互联网医院、互联网诊疗平台开展全覆盖检查，2026年8月底前完成检查任务。重点检查身份核验、处方开具、药品配送、费用结算等环节，对不符合互联网医保服务条件的，立即暂停医保结算资格，限期整改。2.全流程规范管理。互联网医保服务必须严格落实实名认证要求，参保人复诊时需通过人脸识别核验身份，身份核验通过率需达到100%；电子处方必须由注册在实体医疗机构的医保医师开具，处方经药师审核后方可结算，处方留存期限不少于5年；药品配送必须有完整的物流记录，配送地址需与参保人预留地址一致，严禁“空刷”“配药不发”“线上开方线下串换商品”等行为。3.违规责任追究。对检查发现的虚构复诊、虚开处方、套取基金的互联网医疗机构，全额追回违规基金，暂停互联网医保结算资格6个月，情节严重的，取消互联网医保服务资格，并追究对应实体医疗机构的连带责任。对涉事医保医师，暂停医保服务资格6至12个月，情节严重的，吊销其执业证书。（五）基层医疗机构医保违规问题整改针对乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层医疗机构存在的虚开诊疗项目、套取门诊统筹基金、家庭医生签约造假等问题，开展专项整治。1.全覆盖基金核查。对基层医疗机构2026年上半年门诊统筹基金使用情况开展全覆盖核查，2026年9月底前完成核查任务。重点核查虚开诊疗项目、虚记费用、串换药品、套取门诊统筹基金等行为，对次均门诊费用同比增长超过20%、门诊统筹基金支出增速超过30%的基层机构，列为重点核查对象，核查其不少于50%的门诊处方和诊疗记录。2.家庭医生签约服务规范。严格落实家庭医生签约服务政策，签约服务必须有真实的服务记录、居民签字确认，签约居民知晓率不低于85%，服务履约率不低于90%。建立签约服务抽查机制，每季度抽查不少于10%的签约居民，核实服务真实性，发现签约造假、虚报服务量套取补贴的，全额追回补贴资金，并处违规金额1倍罚款，对涉事基层医疗机构负责人进行约谈，情节严重的，暂停医保结算资格。3.基层医保经办能力提升。每个乡镇（街道）至少配备1名专职医保经办人员，每个村（社区）至少配备1名医保协管员，负责基层医保政策宣传、参保动员、费用初审等工作，2026年底前基层医保经办人员培训覆盖率达到100%，培训时长不少于24学时。二、定点零售药店医保违规问题专项整改措施（一）串换商品/药品问题整治建立定点药店“月抽查、季通报、年考核”制度，每月抽查辖区内不少于20%的定点药店，重点检查是否存在串换药品、串换诊疗项目、将非医保商品纳入个人账户支付等行为，抽查结果每季度通报一次。2026年8月底前所有定点药店必须完成“医保支付专区”设置，专区内仅允许摆放医保目录内药品、一类及二类医疗器械、医用耗材，严禁摆放食品、保健品、化妆品、生活用品等非医保商品，专区设置完成后由属地医保部门验收，验收不合格的，暂停医保结算资格直至整改合格。对首次发现串换违规的药店，给予黄牌警告，暂停医保结算1个月，追回违规基金，并处违规金额1倍罚款；第二次发现的，解除医保定点协议，3年内不得重新申请定点。（二）处方药销售违规整治2026年9月底前所有定点药店必须接入国家医保电子处方流转平台，处方药销售必须凭医保电子处方或二级以上医疗机构开具的纸质处方，处方留存期限不少于5年，严禁无处方销售处方药、伪造处方销售处方药。每月抽查定点药店处方合格率，抽查比例不低于当月处方量的10%，处方合格率低于90%的，扣减当月医保结算款的5%；低于80%的，暂停医保结算1个月。鼓励定点药店配备执业药师，2026年底前定点药店执业药师配备率达到100%，营业时间内必须有执业药师在岗，负责处方审核和用药指导。（三）医保结算规范管理定点药店必须在醒目位置摆放医保定点标识，公示医保支付范围、报销流程、投诉电话等信息。严格落实医保结算实名核验要求，参保人购药结算时必须核验身份，严禁冒用他人个人账户结算。2026年底前二级以上定点药店（医保定点分级管理类别）必须安装视频监控系统，对接医保智能监管平台，对收银台、售药区、医保结算区实现全覆盖监控，视频留存期限不少于30天，其他定点药店监控接入率不低于80%。对不配合医保监管、拒不提供相关资料的药店，暂停医保结算资格，限期整改，整改不合格的解除定点协议。（四）定点药店信用分级管理建立定点药店信用评价体系，每年开展1次信用等级评定，分为A、B、C、D四级，评价指标包括合规经营、服务质量、群众满意度等。对A级药店，给予减少检查频次、优先开展医保创新试点等激励；对D级药店，解除医保定点协议，3年内不得重新申请定点。2026年底前定点药店信用评价覆盖率达到100%，评价结果向社会公开。三、医保经办服务领域问题整改措施（一）基金审核拨付不规范问题整改对2025年1月至2026年6月期间所有医保基金手工报销、异地就医零星报销、大额医疗费用补助、医疗救助资金拨付业务开展全量“回头看”，核查覆盖率100%，重点核查是否存在审核不严、违规拨付、超标准报销、虚报冒领等问题，2026年9月底前完成全部核查。发现违规拨付的，10个工作日内完成基金追回，涉及经办人员失职渎职的，依法依规给予政务处分，涉嫌犯罪的移送司法机关。建立基金拨付双人复核制度，单笔拨付金额1万元以下的，由初审人员审核、复核人员复核后拨付；1万元以上5万元以下的，需经办科室负责人审批；5万元以上的，需经办机构集体研究决定，确保基金拨付安全。（二）内控机制不完善问题整改建立经办机构“初审、复核、审批、稽核”四级内控体系，岗位职责完全分离，严禁一人兼任多岗完成全流程审核。每季度开展1次内控检查，检查覆盖所有业务环节，问题整改率达到100%，内控检查结果纳入经办机构年度绩效考核。2026年底前所有统筹地区医保经办机构必须完成内控标准化建设，设立独立的内控稽核部门，配备不少于3名专职内控人员，每年开展不少于1次的内控审计，防范内部管理风险。（三）异地就医结算服务整改2026年底前实现辖区内所有定点医疗机构异地就医住院费用直接结算覆盖率100%，普通门诊费用直接结算覆盖率达到95%以上，门诊慢特病异地直接结算病种不少于50种，覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等高发慢特病。简化异地就医备案流程，实现全国统一线上备案，支持医保APP、微信、支付宝等多渠道备案，备案成功率达到98%以上，临时外出就医人员无需备案即可享受直接结算服务，报销比例仅降低10个百分点。建立异地就医费用协查机制，对单次住院费用超过10万元的异地就医病例，核查率达到100%，防止异地骗保行为。异地就医零星报销时限不超过10个工作日，报销结果通过短信、APP等方式告知参保人。（四）经办服务效能提升整改建立经办服务“好差评”制度，参保人可通过窗口、APP、电话等渠道对经办服务进行评价，差评整改率达到100%，群众满意度达到95%以上。推进医保服务“就近办”“网上办”“马上办”，2026年底前90%以上的医保高频服务事项实现“跨省通办”，80%以上的服务事项实现“网上办”“掌上办”，窗口服务平均等待时间不超过15分钟，简单事项即时办结。加强经办队伍建设，每年开展不少于2次的业务培训，培训时长不少于40学时，考核合格率达到95%以上，提升经办人员业务能力和服务水平。四、参保人员违规行为整治措施（一）冒名就医及套取基金问题整治建立参保人医保信用档案，记录参保人医保违规行为。对查实存在冒名就医、伪造病历、虚开票据、套取医保基金等行为的参保人，全额追回违规基金，并处违规金额1倍罚款，暂停其3至12个月的医保费用联网结算资格，期间发生的医疗费用由个人全额垫付，经医保部门审核合规后予以报销。情节严重的，纳入失信联合惩戒对象名单，依法依规在政府采购、招投标、职称评定、信贷融资等方面实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。（二）重复参保及重复报销问题整治2026年9月底前完成全国参保信息比对清理，重点清理跨统筹地区重复参保、重复享受待遇人员，重复参保率控制在0.5%以下。建立参保信息动态更新机制，每月与公安、民政、税务、卫健等部门比对参保信息，及时清理死亡、出国定居、重复参保等无效参保数据。对核查发现的重复报销费用，100%予以追回，参保人拒不配合的，暂停其医保待遇直至追回违规基金。（三）参保人守法宣传引导畅通举报投诉渠道，鼓励群众举报医保违规行为，举报线索查实后，按照违规金额的5%给予奖励，最高奖励不超过20万元，2026年举报线索核查办结率达到98%以上。开展参保人医保法制宣传教育，每年开展不少于2次的“医保政策进万家”活动，通过线上线下多种方式宣传医保基金监管法律法规，引导参保人自觉遵守医保规定，共同维护基金安全。五、长效监管机制建设措施（一）智能监管体系升级2026年底前建成覆盖医保基金使用全流程、全主体的智能监管子系统，实现事前提醒、事中监控、事后审核全链条管控。智能审核规则库规则数量不少于300条，其中DRG/DIP付费专属规则不少于50条，门诊统筹专属规则不少于40条，定点药店监管专属规则不少于30条，互联网医保服务专属规则不少于20条。智能审核覆盖率达到100%，人工复核比例不低于5%，违规线索核实率达到95%以上。推进生物识别、大数据分析、区块链等技术在医保监管中的应用，提升监管精准性和有效性。（二）信用监管体系建设建立统一的医保信用评价体系，将定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员全部纳入信用评价范围，每年开展1次信用等级评定，评定结果向社会公开。建立信用奖惩机制，对信用等级为A级的机构和个人，给予医保支付比例上浮、减少检查频次、优先开展试点等激励；对信用等级为D级的机构和个人，采取解除定点协议、暂停医保服务资格、纳入失信联合惩戒名单等惩戒措施。2026年底前医保信用评价覆盖率达到100%，实现“守信受益、失信惩戒”。（三）部门联合执法机制建立医保、卫健、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门联合执法机制，明确各部门职责分工，每季度召开1次联席会议，每半年开展1次联合专项检查，每年开展2次医保基金专项整治行动。建立案件移送和信息共享机制，医保部门发现涉嫌违法犯罪的线索，10个工作日内移送公安机关，移送率达到100%；各部门在日常执法中发现的医保违规线索，及时移送医保部门处理，实现信息互通、执法联动、结果互认。（四）基金预算精细化管理实行医保基金总额预算精细化管理，建立“预算编制、执行监控、绩效评价、结果应用”全链条预算管理体系。DRG/DIP付费地区基金预算执行偏差率控制在5%以内，基金累计结余可支付月数