2025年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析

2025年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.8小时C.24小时D.48小时答案C2.首次病程记录应当由经治医师或值班医师在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案B3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案B4.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案C5.抢救记录未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案B6.病案首页主要诊断选择的一般原则是：本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、以及下列哪项？A.住院时间最长B.症状最明显C.患者最关注D.最先确诊答案A7.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案B8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.1周D.2周答案C9.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案A10.手术安全核查必须由哪三方共同执行？A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.手术医师、病房护士、麻醉医师C.主刀医师、一助、器械护士D.手术医师、麻醉医师、患者家属答案A11.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年答案B12.在DRG分组中，决定病例进入哪个核心疾病诊断相关组（ADRG）的最关键因素是？A.主要诊断和主要手术/操作B.出院诊断和并发症C.患者年龄和性别D.住院天数和总费用答案A13.国家卫生健康委要求，到2025年，三级医院电子病历系统应用水平分级评价应至少达到几级？A.3级B.4级C.5级D.6级答案B14.普通会诊应当在会诊申请发出后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案C15.病案首页中，若患者离院方式为“医嘱转院”，必须填写的项目是？A.转院原因B.拟接收的医疗机构名称C.患者家属联系方式D.主管医师姓名答案B16.输血治疗前，必须签署的知情同意书是？A.手术知情同意书B.特殊检查知情同意书C.输血治疗知情同意书D.麻醉知情同意书答案C17.病案质控分为环节质控和终末质控，环节质控的主要实施阶段是？A.患者门诊就诊时B.患者住院期间C.患者出院后1周内D.病案归档后答案B18.病案首页中的“主要手术和操作”选择原则，不包括下列哪项？A.风险最高B.难度最大C.消耗资源最多D.最先进行答案D19.当患者昏迷且无家属在场，需要紧急抢救时，知情同意书的签署流程应为？A.直接进行抢救，无需签署B.由主管医师代签C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准D.由护士长代签答案C20.下列哪项不属于医疗质量安全核心制度？A.首诊负责制度B.三级查房制度C.处方点评制度D.危急值报告制度答案C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病案首页填表规范中，患者的“离院方式”主要包括哪些？A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转康复/转社区卫生服务机构D.非医嘱离院E.死亡答案ABCDE2.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简明、扼要E.重点突出、主观推断答案ABCD解析病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断违背了客观真实原则。3.下列属于医疗质量安全核心制度的有？A.查对制度B.手术分级管理制度C.疑难病例讨论制度D.抗菌药物分级管理制度E.值班和交接班制度答案ABCE解析抗菌药物分级管理制度属于药事管理制度，不属于国家卫健委规定的18项医疗质量安全核心制度。4.病案首页主要诊断选择错误的常见原因包括？A.将症状、体征作为主要诊断B.将入院原因外的其他疾病作为主要诊断C.将并发症或合并症作为主要诊断D.将已治愈的既往史作为主要诊断E.将原发疾病与继发疾病颠倒答案ABCDE5.手术记录应当包含的内容有？A.术前诊断与术后诊断B.手术名称与手术日期C.手术者、助手及麻醉方式D.术中发现与手术具体步骤E.术中出血量及标本去向答案ABCDE6.病案内涵质量评价的核心维度包括？A.诊断依据是否充分B.治疗方案是否合理C.病情变化分析是否及时D.核心制度是否落实E.病历排版是否美观答案ABCD7.在DRG付费模式下，病案首页哪些数据会直接影响病例的分组和权重？A.主要诊断B.主要手术和操作C.其他诊断（MCC/CC）D.患者年龄E.新生儿出生体重答案ABCDE8.电子病历系统应用水平分级评价中，对医疗闭环管理的要求包括？A.医嘱闭环管理B.用药闭环管理C.输血闭环管理D.手术闭环管理E.检验检查闭环管理答案ABCDE9.运行病历环节质控的重点检查内容包括？A.各项病历记录的时限性B.病历内容的完整性C.核心制度的落实情况D.知情同意书的签署规范E.病案首页编码的准确性答案ABCD解析病案首页编码准确性属于终末质控或专门的首页质控范畴，运行病历环节质控主要关注书写过程的质量。10.下列哪些情况属于丙级病历（单项否决项）？A.缺失出院记录B.缺失手术记录C.缺失麻醉记录D.缺失知情同意书且无合法授权代签E.拷贝错误导致左右侧别颠倒答案ABCDE三、判断题（每题1分，共20分）1.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。答案正确2.抢救记录未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。答案错误解析应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.病案首页中的“损伤、中毒的外部原因”属于选填项，可根据医师习惯决定是否填写。答案错误解析对于损伤、中毒患者，外部原因是必填项，直接影响DRG分组和医疗统计。4.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。答案正确5.手术记录应当在术后48小时内完成，特殊情况可适当延长。答案错误解析手术记录应当在术后24小时内完成，无特殊情况延长的规定。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。答案正确7.根据规定，门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。答案正确8.在DRG付费模式下，病案首页的“其他诊断”填报不影响DRG分组，只影响病案统计。答案错误解析其他诊断中的并发症和合并症（MCC/CC）会直接影响DRG的分组和权重，进而影响医保支付。9.输血治疗知情同意书必须由患者本人签署，家属代签一律无效。答案错误解析患者不具备完全民事行为能力或无法签字时，可由其法定代理人或授权委托人签署。10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后2周内完成。答案错误解析应当在患者死亡后1周内完成。11.电子病历系统中，修改病历应当保留修改痕迹，并记录修改人、修改时间。答案正确12.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。答案正确13.病案首页中，若未进行病理检查，病理诊断栏可留空或填“无”。答案正确14.手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行，并在相应阶段签字。答案正确15.会诊记录应包含会诊医师的意见及签名，申请会诊医师的科室不需要在病程中记录会诊意见的执行情况。答案错误解析申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见的执行情况。16.出院小结应当在患者出院后48小时内完成。答案错误解析应当在患者出院后24小时内完成。17.病案质控分为环节质控和终末质控，环节质控主要在患者住院期间进行。答案正确18.主要手术和操作是指患者本次住院期间非手术性治疗措施中最复杂、难度最大、风险最高的操作。答案错误解析主要手术和操作包括手术和非手术操作，是指风险最高、难度最大、消耗资源最多的手术或操作，不仅限于非手术性。19.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案正确20.病案首页中的“离院方式”为“医嘱转院”时，必须填写拟接收的医疗机构名称。答案正确四、案例分析与简答题（每题10分，共40分）1.简述病案首页主要诊断的选择原则。案例：患者因“急性阑尾炎”入院，行“阑尾切除术”，术后病理提示“阑尾黏液腺癌”。出院时主要诊断应如何选择？请说明理由。答案：(1)主要诊断选择原则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。(2)本案例主要诊断选择：“阑尾黏液腺癌”。(3)理由：患者虽然因“急性阑尾炎”入院，但术后病理确诊为“阑尾黏液腺癌”。恶性肿瘤对患者健康危害最大，且后续的后续治疗（如化疗、随访）和医疗资源消耗远超急性阑尾炎。根据“肿瘤患者当有恶性肿瘤病理学确诊时，应选择恶性肿瘤作为主要诊断”的原则，应将“阑尾黏液腺癌”作为主要诊断。2.在DRG/DIP支付方式改革背景下，病案首页“其他诊断”（特别是并发症和合并症MCC/CC）的填报对医院运营有何重要意义？临床医师在填报时应注意哪些常见问题？答案：(1)重要意义：①影响DRG分组与权重：其他诊断中的MCC（严重并发症/合并症）和CC（一般并发症/合并症）能提升病例的严重程度，从而提高DRG权重和医保支付标准。②反映医疗质量：准确填报并发症能真实反映患者的病情复杂程度和医疗救治难度，避免因低编导致医院合理收入流失。③支撑绩效考核：准确的病案数据是医院内部绩效分配、学科评估和国考指标测算的基础。(2)常见问题：①漏报：对不影响本次主要治疗但增加医疗消耗的既往史或并发症未予填报。②错报：将症状、体征或非本次住院发生的既往史作为其他诊断填报。③逻辑冲突：其他诊断与主要诊断存在逻辑排斥，或与医嘱、检验检查结果不符（如填报了糖尿病，但病程中无相关血糖监测和用药记录）。3.某三甲医院质控科在抽查运行病历时，发现以下问题：①患者入院3天未见主治医师首次查房记录；②手术记录在术后第3天才完成；③输血前未签署《输血治疗知情同意书》；④抢救记录在抢救结束后10小时补记。请指出上述问题违反了哪些病历书写基本规范，并简述正确的时限和要求。答案：(1)问题①：违反了主治医师查房时限要求。正确要求：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。(2)问题②：违反了手术记录完成时限要求。正确要求：手术记录应当在术后24小时内完成。(3)问题③：违反了知情同意书签署规范。正确要求：对输血、手术、特殊检查/治疗等，必须在操作前由患者或其法定代理人/授权委托人签署相应的知情同意书，严禁先操作后补签或不签。(4)问题④：违反了抢救记录补记时限要求。正确要求：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.简述医疗机构病案内涵质量评价的核心维度。作为质控科医师，你将如何建立一套有效的病案环节质控与终末质控相结合的管理体系？答案：(1)内涵质量评价核心维度：①诊断依据：病史采集是否全面，体格检查是否准确，辅助检查是否合理，诊断依据是否充分。②治疗方案：治疗原则是否正确，用药及手术方案是否合理，是否符合临床指南和规范。③病情变化分析：对病情变化的观察是否及时，分析是否透彻，处理措施是否得当。④核心制度落实：三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊