缺铁性贫血规范化诊疗中国专家共识（2026版）

缺铁性贫血规范化诊疗中国专家共识（2026版）随着我国经济社会的快速发展及居民健康意识的提升，营养性疾病的防控工作已取得显著成效，但缺铁性贫血作为全球范围内最常见的公共卫生问题之一，在我国特定人群中仍具有较高的发病率。为进一步规范临床诊疗行为，提升医疗服务质量，近年来关于铁代谢的分子机制、新型铁剂研发以及高危人群分层管理等领域均取得了突破性进展。基于此，组织多学科专家，在循证医学证据基础上，结合我国临床实践现状，对原有诊疗方案进行了深度梳理与更新，旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作性强的临床指导建议。一、病因与发病机制缺铁性贫血的病理生理基础是机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继而影响红细胞内血红蛋白的合成。理解其病因是精准治疗的前提，临床需从摄入不足、吸收障碍、丢失过多三个维度进行系统排查。铁摄入不足多见于婴幼儿、青少年及妊娠期妇女等生理性铁需求增加的人群。婴幼儿由于生长发育迅速，若未及时添加强化铁的辅食，极易发生缺铁；青少年由于生长发育高峰期及月经初潮，铁需求量显著增加；妊娠期妇女随着胎儿发育、胎盘循环及血容量扩张，对铁的需求量呈非线性增长。此外，严格的素食主义者或长期饮食结构单一者，亦因膳食血红素铁摄入不足而成为高风险人群。吸收障碍是导致IDA的另一重要原因。铁主要在十二指肠及空肠上段吸收，任何影响胃酸分泌、肠道环境或小肠黏膜功能的因素均可导致铁吸收不良。胃大部切除术后的患者，由于胃酸分泌减少且食物快速进入空肠，减少了铁与吸收表面的接触时间，缺铁风险显著增加。慢性萎缩性胃炎、长期服用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂的患者，因胃酸缺乏导致三价铁向二价铁转化受阻，亦会影响铁吸收。此外，乳糜泻、炎症性肠病等累及小肠的疾病，直接破坏肠黏膜微绒毛，也是常见的吸收不良病因。慢性失血是成年男性和绝经后女性IDA最常见且最需警惕的病因。消化道出血是首要考虑因素，包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、胃癌、结肠癌以及肠道寄生虫感染等。值得注意的是，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或抗血小板药物引起的隐性消化道出血，易被临床忽视。对于女性患者，妇科疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、功能性子宫出血导致的月经过多是常见原因。此外，咯血、血尿、反复献血等也是潜在的失血途径。在分子机制层面，铁调素在铁稳态调节中扮演核心角色。炎症状态、感染或肿瘤可诱导肝脏大量分泌铁调素，导致铁调素水平升高。高铁调素通过与膜铁转运蛋白结合，导致其内化和降解，从而阻断铁从小肠黏膜细胞、巨噬细胞向血液的释放。这就是为何在慢性病贫血合并缺铁时，单纯补铁效果不佳的机制所在。二、诊断与鉴别诊断缺铁性贫血的诊断应遵循“由表及里、分层递进”的原则，不仅确立贫血的存在，更要明确贫血是否由缺铁引起，并最终查明缺铁的根本原因。完整的诊断流程包括确立贫血诊断、明确铁缺乏状态、寻找致病原因三个步骤。临床表现缺乏特异性，但细致的病史采集和体格检查能提供重要线索。患者常诉乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短等贫血常见症状。缺铁的特殊表现包括：由于上皮细胞营养障碍导致的口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）；指（趾）甲缺乏光泽、变脆、扁平，甚至出现反甲（匙状甲）；少数患者可出现异食癖，如喜食冰块、泥土、淀粉等。儿童患者可出现发育迟缓、行为异常、注意力不集中。体格检查可见皮肤黏膜苍白、心率加快、心尖区收缩期杂音等。实验室检查是诊断IDA的金标准。血常规检查典型表现为小细胞低色素性贫血，即红细胞平均体积（MCV）<80fl，红细胞平均血红蛋白量（MCH）<27pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）<320g/L。红细胞分布宽度（RDW）通常升高。血涂片可见红细胞大小不等，中心淡染区扩大。值得注意的是，在缺铁早期，即使血红蛋白尚未下降，RDW可能已出现异常。铁代谢指标的检测是诊断的关键环节。血清铁蛋白（SF）是反映机体贮存铁最敏感的指标。诊断IDA的阈值设定至关重要，需结合临床情况综合判断。一般认为，SF<15μg/L强烈提示贮存铁耗尽，可确诊缺铁。然而，SF作为一种急性时相反应蛋白，在感染、炎症、肿瘤或肝病时会升高。因此，对于存在合并症的患者，建议将诊断阈值上调至<30μg/L，或结合转铁蛋白饱和度（TSAT）进行评估。TSAT<20%提示铁利用受限。骨髓铁染色曾被认为是诊断缺铁的金标准，直接观察骨髓小粒中的含铁血黄素（细胞外铁）和铁粒幼细胞（细胞内铁）。细胞外铁阴性、细胞内铁减少即可诊断。但由于该检查具有侵入性，患者依从性差，目前已不作为首选，仅在诊断困难或需排除其他血液系统疾病时应用。随着检测技术的进步，新型指标如网织红细胞血红蛋白含量、血清可溶性转铁蛋白受体及sTfR/logSF比值在诊断中的应用日益广泛。sTfR不受炎症状态影响，在鉴别缺铁性贫血与慢性病贫血（ACD）方面具有独特优势。鉴别诊断需重点排除其他类型的小细胞低色素性贫血。地中海贫血是我国南方常见的遗传性溶血性贫血，其患者多有家族史，脾脏肿大，血片中可见靶形红细胞，血红蛋白电泳可见HbA2或HbF增高。铁代谢检查示血清铁蛋白正常或增高，骨髓铁染色细胞外铁丰富。慢性病贫血多伴有慢性感染、炎症或肿瘤基础疾病，铁代谢特征为血清铁、总铁结合力降低，转铁蛋白饱和度正常或降低，但血清铁蛋白正常或增高。铁粒幼细胞性贫血则表现为骨髓中铁利用障碍，可见大量环形铁粒幼细胞，血清铁和铁蛋白显著增高。三、治疗原则与方案IDA的治疗原则包括：去除病因、补充铁剂、恢复正常血红蛋白水平并补足贮存铁。其中，去除导致缺铁的病因是治疗成功和防止复发的关键。若仅补铁而不治疗原发病，无法根治贫血，甚至可能延误严重基础疾病的诊治。铁剂治疗是IDA的核心措施。根据给药途径不同，分为口服铁剂和静脉铁剂。在选择给药方式时，需综合考虑患者贫血严重程度、既往补铁史、胃肠道耐受性、合并症以及经济成本。口服铁剂是经济、便捷的一线治疗方案，适用于轻度贫血、胃肠道功能正常且能耐受的患者。第一代口服铁剂以硫酸亚铁、富马酸亚铁为代表，价格低廉，但铁元素含量低，胃肠道副作用（如恶心、呕吐、腹痛、便秘）较为明显，患者依从性较差。第二代、三代口服铁剂采用了高分子聚合物或络合技术，如多糖铁复合物、琥珀酸亚铁、蛋白琥珀酸铁、甘氨酸亚铁等。这类铁剂生物利用度高，铁元素含量丰富，且在胃酸中释放缓慢，对胃肠道黏膜刺激显著减小。为促进铁剂吸收，建议与维生素C同服，避免与茶、咖啡、牛奶、钙剂、抗酸药同服。成人治疗剂量通常以元素铁计算，每日150~200mg。餐后服用可减轻胃肠道不适，但吸收率会有所下降，需权衡利弊。静脉铁剂是口服铁剂不耐受、吸收不良或急需快速纠正贫血患者的优选方案。随着药物制剂工艺的改进，新型静脉铁剂的安全性大幅提升，过敏反应发生率显著降低。目前临床常用的静脉铁剂包括蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁和葡萄糖酸铁钠等。不同静脉铁剂的药代动力学特性、单次最大给药剂量及给药周期各异。静脉铁剂的给药方案通常分为累积剂量法和序贯给药法。累积剂量法是根据患者的体重和目标血红蛋白水平，计算出所需补充的总铁量，并在单次或短期内分次给予。例如，异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁具有较高的单次给药剂量上限，允许在较短的时间内完成总补铁量。蔗糖铁由于安全性限制，单次最大给药剂量较低，通常需要多次给药。计算补铁总量的公式为：体重×（目标Hb-实际Hb）×0.24+贮存铁量（500mg）。值得注意的是，对于体重超过35kg的患者，贮存铁量通常固定为500mg。在进行静脉铁剂输注时，必须严格遵循操作规范，备好抢救设备和药品。首次给药前建议进行过敏试验（部分新型制剂说明书已免除此要求，但临床仍需警惕）。输注速度应严格按照说明书执行，观察至少30分钟。不良反应主要包括头痛、恶心、低血压、关节痛等，多为自限性。严重的过敏性休克虽罕见，但需立即停药并给予肾上腺素等抢救措施。辅助治疗在IDA管理中亦不可忽视。对于严重的贫血患者，在输注红细胞时应遵循“少量、多次”的原则，避免诱发心力衰竭。对于合并缺铁性贫血的心力衰竭患者，纠正贫血可显著改善心功能分级和生活质量。对于处于生长发育期的儿童和青少年，在补铁的同时应加强营养指导，均衡膳食。四、特殊人群的诊疗策略不同生理及病理状态下，缺铁性贫血的发病机制、临床表现及对治疗的反应存在差异，需制定个体化的诊疗策略。妊娠期缺铁性贫血直接关系到母婴健康。妊娠期血容量增加约50%，而红细胞增加仅约20%~30%，导致血液稀释，即生理性贫血。加之胎儿发育及分娩时的铁储备需求，孕妇对铁的需求量从孕早期的0.8mg/日剧增至孕晚期的7.5mg/日，饮食难以完全满足。妊娠期IDA可增加胎儿生长受限、早产、低出生体重儿及围产期死亡风险，也可导致产妇产后抑郁、产后出血及产褥感染率升高。诊断时应注意妊娠期轻度白细胞升高、血小板升高及血浆容量增加对血常规指标的影响。治疗首选口服铁剂，若对口服铁剂不耐受、孕晚期（孕28周后）严重贫血或需在分娩前快速提升血红蛋白时，应毫不犹豫地启动静脉铁剂治疗。静脉铁剂在妊娠期（尤其是中晚期）的安全性已得到大量循证医学证据支持。产后应继续补铁3个月或直至血红蛋白及铁蛋白恢复正常，以补充孕期耗竭的铁储备。儿童缺铁性贫血多见于6个月至3岁的婴幼儿。早期诊断和干预对预防不可逆的神经认知损伤至关重要。预防应从孕期开始，提倡脐带延迟结扎。婴儿出生后应鼓励母乳喂养，并按时足量添加强化铁的辅食。对于早产儿、低出生体重儿，建议从4周龄开始预防性补铁。治疗上，儿童多首选口感好、依从性高的液体制剂或滴剂。剂量通常按元素铁计算，每日3~6mg/kg。补铁治疗期间应监测血红蛋白，通常治疗2周后血红蛋白开始上升，治疗4周后应评估疗效。若无效，需重新评估诊断是否正确或是否存在吸收不良、持续失血等因素。老年人缺铁性贫血往往具有隐匿性和复杂性。由于机体机能衰退，老年人常合并多种慢性疾病（如慢性肾病、慢性心衰、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病），服用多种药物，且咀嚼功能减退导致膳食摄入不足。老年人IDA的诊断需高度警惕恶性肿瘤，尤其是消化道肿瘤。因此，对于老年IDA患者，除非有明确且已被纠正的出血原因（如痔疮、服用抗凝药），否则必须进行系统的消化道检查，包括胃肠镜、胶囊内镜甚至CT小肠成像。治疗方面，老年人胃肠功能较弱，口服铁剂耐受性差，且常合并炎症状态导致铁调素升高影响口服铁吸收。因此，静脉铁剂在老年患者中具有显著优势，能快速改善贫血，提高生活质量，减少因输血带来的风险。慢性肾脏病（CKD）患者由于肾脏促红细胞生成素（EPO）产生减少、反复采血化验、透析失血、饮食限制及炎症状态，是IDA的高发人群。对于非透析CKD患者，可先尝试口服铁剂。对于腹膜透析及血液透析患者，由于胃肠道吸收不佳且持续失血，静脉铁剂是标准治疗方案。在使用红细胞生成刺激剂（ESA）治疗期间，充足的可利用铁是保证疗效的前提，建议维持TSAT>20%且SF>100μg/L。新型低分子量静脉铁剂因其单次给药剂量大、副作用少，在CKD患者中应用广泛。五、疗效评估与随访管理规范的疗效评估与随访是确保治疗成功、防止复发的重要环节。治疗反应的评估分为早期反应监测和最终疗效评估两个阶段。早期反应监测主要观察铁剂治疗后的造血反应。口服铁剂治疗5~7天后，网织红细胞计数开始上升，10~14天达到高峰，这是骨髓造血功能恢复的敏感指标。治疗2周后，血红蛋白浓度通常开始明显上升，平均每周上升幅度约为10~20g/L。如果患者在足量补铁2周后，血红蛋白上升幅度<10g/L，应视为治疗无效。导致治疗无效的原因需逐一排查。最常见的原因是依从性差，患者未规律服药或存在干扰吸收的因素（如未与维生素C同服、同服茶水等）。其次是诊断错误，如将地中海贫血误诊为IDA，或将慢性病贫血合并缺铁误诊为单纯IDA。此外，持续失血未控制（如未被发现的消化道肿瘤、月经过多）、吸收不良综合征或存在合并严重感染/炎症导致铁调素持续升高，也是导致疗效不佳的常见原因。对于治疗无效的患者，建议复查铁代谢指标，必要时重新进行骨髓检查或基因检测，并建议转诊至上级医院血液科。最终疗效的判定标准包括临床症状改善、血红蛋白恢复正常以及铁贮存恢复正常。临床症状如乏力、头晕、心悸等应在血红蛋白升高前即有所改善。治疗目标通常设定为血红蛋白恢复正常（成年男性≥120g/L，成年女性≥110g/L，孕妇≥100g/L）后，继续补铁3~6个月，或在铁蛋白升至30~50μg/L后停药。这一阶段旨在补足骨髓及单核-巨噬细胞系统内的贮存铁，防止贫血在短期内复发。随访管理应根据患者病因及病情严重程度分级进行。对于单纯因饮食不当或生理因素导致的轻度贫血，在纠正病因、血红蛋白恢复正常后，可每3~6个月复查一次血常规。对于因消化道肿瘤、慢性失血等病理因素导致的IDA，在治疗结束后，应定期监测原发病情况及血红蛋白水平，建议每1~3个月复查一次，长期随访。六、预防与健康教育预防缺铁性贫血是降低社会疾病负担的根本策略，应针对不同人群制定相应的干预措施。营养干预是基础。倡导平衡膳食，增加富含血红素铁食物的摄入，如红色肉类（牛肉、羊肉、猪肉）、动物肝脏、动物血等。植物性食物中的非血红素铁吸收率较低，但可通过与富含维生素C的新鲜水果、蔬菜同食来促进吸收。同时，应普及膳食搭配禁忌知识，避免餐后立即饮用浓茶、咖啡，避免钙剂与铁剂同时服用。高危人群筛查是关键。建议将血常规检测纳入常规体检项目。对于婴幼儿、孕妇、老年人、长期献血者等高危人群，应建立定期监测机制。例如，孕妇应分别在孕早期、孕中期和孕晚期进行血常规及铁代谢指标检测；对有月经过多的育龄期女性，建议每年筛查一次。公众健康教育不可或缺。应利用多种媒体渠道，普及缺铁性贫血的防治知识，提高公众对贫血危害的认识，改变不良饮食习惯，消除“贫血不是病”、“补血要靠大枣”等误区。对于确诊患者，应加强用药指导，告知补铁疗程的重要性，不可在血红蛋白正常后立即停药，需补足贮存铁。特殊岗位的医疗保障也不容忽视。对于从事高空作业、驾驶、精密操作等职业的人员，应严格监控其血红蛋白水平，防止因贫血导致头晕、乏力等引发安全事故。七、常用铁剂对比与推荐为帮助临床医师合理选择药物，现将常用口服及静脉铁剂的特性进行对比分析，以供参考。药物类别药品名称(示例)元素铁含量常见用法用量优点缺点推荐指数口服铁剂硫酸亚铁20%0.3g/次，3次/日价格低廉，铁含量高胃肠道反应重，需餐后服，易氧化★★富马酸亚铁33%0.2g/次，3次/日铁含量较高，价格适中胃肠道反应仍较明显★★★琥珀酸亚铁35%0.1~0.2g/次，2次/日吸收率较好，相对温和部分患者仍有便秘、黑便★★★★多糖铁复合物46%0.15~0.3g/次，1~2次/日胃肠道刺激小，利用率高价格相对较高★★★★★蛋白琥珀酸铁5%15~30ml/次，2次/日尤其适用于儿童及孕妇，口感好单次剂量需较大体积★★★★★静脉铁剂蔗糖铁20mg/ml根据计算总量，分次给药过敏反应率低，安全性较好单次最大剂量低，需多次往返★★★★低分子右旋糖酐铁50mg/ml根据计算总量，分次给药半衰期长，给药间隔可延长仍需警惕过敏反应★★★羧基麦芽糖铁50mg/ml总量≤1000mg可单次输注单次给药剂量大，输注时间短可能引起低磷血症（需关注）★★★★★异麦芽糖酐铁100mg/ml总量≤20mg/kg可单次输注单次给药剂量大，输注便捷价格较高★★★★★八、临床路径与决策算法为了将共识落地，特构建临床诊疗决策路径，供临床医师在实际工作中参考。第一步：筛查与识别。对于出现面色苍白、乏力、心悸等疑似症状者，或健康体检人群，首选血常规检查。若Hb低于参考值下限，且MCV<80fl，MCHC<320g/L，初步提示小细