大病救助申请书3篇

大病救助申请书3篇尊敬的大病救助经办机构负责同志：我叫张保国，男，汉族，1978年10月12日出生，身份证号码41272519781012*，户籍地为河南省周口市鹿邑县生铁冢乡张古洞村3组，现务工暂住地为浙江省宁波市北仑区大碶街道沿山河路127号，系宁波市北仑区鑫辉汽配制造有限公司冲压车间一线操作工，宁波市城镇职工基本医疗保险参保人员，参保地为宁波市北仑区，医保编号BL330206*2187，参保状态正常，截至2024年7月已累计缴纳职工医保65个月。2024年3月17日，我在车间开展冲压件加工作业时突发持续性高热、牙龈自发性出血伴四肢皮肤散在瘀斑，当班班长发现我状态异常后当即开车将我送至宁波市北仑区人民医院急诊，急诊首诊查血常规显示白细胞计数128.6×10^9/L、血红蛋白62g/L、血小板计数11×10^9/L，指标远超危急值阈值，急诊医师当即下达病危通知书，第一时间收入血液科隔离病房救治。入院后完善骨髓穿刺活检、流式细胞免疫分型、白血病融合基因及突变基因检测、全身影像学评估，于2024年3月22日正式确诊为急性髓系白血病（AML-M5型，FLT3-ITD突变阳性，NCCN预后分层为高危组）。确诊后我随即在北仑区人民医院血液科无菌层流病房接受首期诱导化疗，治疗方案为标准DA方案（柔红霉素60mg/㎡d1-3+阿糖胞苷100mg/㎡d1-7）联合靶向药物维奈克拉口服剂量爬坡治疗，化疗第10天出现IV度骨髓抑制，继发侵袭性肺曲霉菌感染、肛周软组织脓肿、脓毒血症等严重并发症，先后接受亚胺培南联合伏立康唑抗感染治疗、肛周脓肿切开引流术、粒细胞集落刺激因子升白、输注红细胞及血小板支持治疗，前后住院42天，于2024年4月28日达到骨髓象完全缓解后出院。首期住院期间累计产生医疗费用328742.61元，费用构成严格按照宁波市医保结算单明细：其中医保目录内费用214297.38元，按照宁波市职工医保三级医疗机构住院报销政策，起付线1200元，起付线以上至60万元统筹基金支付段按85%比例报销，合计由统筹基金支付128578.43元；目录内自付金额85718.95元，达到宁波市职工大病保险起付线（22000元）后，0-10万元段按60%比例、10万元以上段按70%比例分段报销，合计由大病保险基金支付31246.18元；剩余目录外全额自费费用合计168918元，自费部分明细具体为：靶向药维奈克拉（100mg*14片/盒，挂网价4860元/盒，目录内限定适应症为复发难治性急性髓系白血病，我为首诊初治患者不符合报销条件）共使用21盒，合计102060元；抗真菌药物伏立康唑（200mg/支，进口原研药，丙类目录）共使用36支，合计46332元；肛周脓肿切开引流使用的自费高分子引流耗材、层流病房床位溢价（普通病房床位费60元/天可全额报销，层流病房床位费380元/天，仅按普通病房标准报销，差价自费）合计20526元。首期化疗达到完全缓解后，主管医师及浙江大学医学院附属第一医院血液科会诊医师均明确告知：由于我携带FLT3-ITD高危突变，单纯接受巩固化疗的5年总生存率不足15%，远期复发率超过85%，唯一可能获得长期生存的治疗方案是在完全缓解后1-3个月的最佳窗口期内，开展异基因造血干细胞移植；若超过窗口期病情复发，后续挽救性治疗的有效率不足20%，中位生存期仅为6-8个月。收到会诊意见后，我第一时间联系同胞妹妹张保云（户籍地同我，现于周口市川汇区某超市做收银员）到浙江大学医学院附属第一医院完成HLA高分辨配型，配型结果为10/10全相合，是异基因造血干细胞移植的最优供者，符合移植手术的全部医学指征。经浙大一院血液科移植团队测算，移植住院期间（预计住院55-65天）含预处理方案、干细胞采集回输、并发症防治、住院床位及护理等环节的总费用约为58万-65万元，其中医保目录内可纳入报销范围的费用约32万元，经基本医保统筹、大病保险二次报销后，目录内个人需承担自付部分约8.7万元；目录外需全额自费的部分包括：预处理使用的白消安（进口原研药，丙类目录）、抗排异预防使用的泊沙康唑（口服混悬液，丙类目录）、间充质干细胞输注预防移植物抗宿主病、移植后出舱早期的自费抗感染及支持治疗药物等，合计约26万元；即移植住院期间个人累计需承担医疗费用约34.7万元。移植出院后2年内为排异及复发高风险期，需每月复查骨髓穿刺、血药浓度、供受者嵌合率，持续口服抗排异药物、靶向药物维持治疗，年均后续治疗及复查费用约7.2万元，经医保报销后年均个人自付约3.8万元，2年维持期合计需自付约7.6万元；以上移植及术后维持治疗的个人承担部分总费用约42.3万元。现将我的家庭经济状况及收入资产情况如实说明：我家共同生活家庭成员共5人，无分开居住的法定赡养、抚养义务人。父亲张守义，1949年3月出生，患原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病伴周围神经病变，经鹿邑县医保局认定为慢性病参保人员，常年服用降压、降糖药物，完全丧失劳动能力，每月慢性病购药费用约210元；母亲王桂兰，1951年7月出生，患双侧膝关节重度骨性关节炎，2020年接受双侧膝关节置换手术，术后行动不便，部分丧失生活自理能力，无劳动能力；配偶刘春丽，1980年5月出生，患病前在暂住地附近的宁波北仑佳美制衣厂做缝纫工，实行计件工资，近12个月月均收入3200元，自我确诊住院后，因需全程在医院陪护、办理就医及报销手续，已辞去制衣厂工作，目前无任何收入来源；儿子张宇恒，2008年9月出生，现为鹿邑县第一高级中学高二年级在读学生，每年学费、住宿费、书本费及往返家校交通费、生活费合计约18000元。我本人自2019年2月进入宁波市北仑区鑫辉汽配制造有限公司工作，岗位为冲压车间一线操作工，实行计件工资制，近12个月应发工资平均为6427元/月，扣除职工社保、个人公积金缴费后实发平均为5612元/月，是家庭全部的稳定收入来源；自我确诊患病开始，单位按照宁波市病假工资标准（最低工资标准的80%）每月发放1860元生活费，扣除每月个人需承担的社保个人缴费部分，实际每月到账金额为1247元，自2024年4月起已无其他工资性收入。家庭资产方面：我与配偶在户籍地无商品住房，仅在村内有1998年自建的砖瓦房3间，建筑面积87平方米，为全家唯一居住用房，无不动产权证书，经张古洞村村委会及乡自然资源所现场评估，房屋市场价值不足8万元，不具备快速变现条件；2018年购置吉利远景家用轿车一辆，车牌号豫P·627K9，目前累计行驶里程17.2万公里，经二手车交易平台评估市场价值约1.8万元，因后续移植复查需频繁往返医院、且需接送年迈父母就医，暂未变卖；截至2024年7月10日，全家银行存款、货币基金等可支配金融资产合计12742.38元，为患病前积攒的孩子高二学年学费及老人2024年下半年的慢性病购药储备；我与配偶名下无工商注册登记的经营实体、无股票基金期货等金融投资类资产、无债权性收益，商业保险方面仅在入职时由单位统一购买了每年100元保额的意外伤害保险，因疾病不属于意外伤害险赔付范围，无法获得理赔；因家庭日常开支较大、老人孩子刚性支出占比高，每年几千元保费的商业重疾险、医疗险一直无力承担，未购买任何商业健康类保险。为筹措前期治疗费用，截至2024年7月10日，我已通过多种渠道筹集资金：一是提取本人住房公积金账户累计缴存余额48726.19元；二是将家中2019年以来积存的320克黄金饰品（含结婚时购置的首饰、历年工厂年终奖金给配偶购置的纪念日饰品）按当日回收价变卖，获得资金146560元；三是向亲友及单位同事筹措资金，其中向堂哥张保强借款50000元、向车间班组长李刚借款30000元、同车间17名同事自发募集善款24780元、向张古洞村村委会申请村级临时救助金3000元。以上筹措资金合计303066.19元，目前已全部用于支付前期诱导化疗费用及移植前的配型、查体费用，无剩余资金。我所务工的鑫辉汽配制造有限公司为中小民营企业，未设立职工专项困难帮扶基金，工会已为我申请了宁波市职工医疗互助保障金12400元，向北仑区慈善总会申请了临时慈善救助金8000元，两项资金也已全部用于补缴前期住院的欠费。目前距移植最佳窗口期仅剩1个月时间，我已多次向老家及务工地的亲友筹措资金，但亲友多为普通农户及一线务工人员，家庭抗风险能力普遍较弱，已无进一步借款的空间。根据浙江省重特大疾病医疗保险和救助制度相关规定、宁波市大病救助细则相关要求，我因罹患高危急性髓系白血病产生大额医疗支出，家庭人均收入低于大病救助准入标准，且家庭财产状况符合救助条件，特郑重提出大病救助申请，恳请经办机构按照政策规定给予相应的救助资金支持，帮助我顺利完成异基因造血干细胞移植手术，渡过治疗的关键难关。后续若治疗顺利、身体状况允许我重返工作岗位，我一定会勤恳工作偿还所有借款，主动参与企业及社区组织的公益志愿服务活动，尽己所能回馈社会各界给予的帮助。申请人：张保国2024年7月12日尊敬的大病救助经办机构负责同志：我叫李建国，男，汉族，1968年4月7日出生，身份证号码21010319680407*，户籍地为辽宁省沈阳市沈河区滨河街道红星社区阳光小区12号楼3单元1楼3号，为原沈阳柴油机厂改制下岗职工，现于社区门口经营公益性便民修配点，从事自行车维修、锁具修配、便民小五金安装等便民服务，沈阳市灵活就业人员城镇职工基本医疗保险参保人员，参保地为沈阳市沈河区，医保编号SY210103*7643，截至2024年7月已累计缴纳职工医保21年（含视同缴费年限12年），参保状态正常。2024年2月起，我在日常上门修锁、搬运维修物料时反复出现活动后胸骨后压榨性疼痛、一过性黑蒙，2024年3月12日在给社区独居老人上门换锁时突发晕厥，被邻居送至辽宁省人民医院急诊，查心脏超声提示主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积0.6cm²，跨瓣压差72mmHg），冠脉CT提示冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支血管狭窄，前降支狭窄90%），急诊医师告知病情危重，随时可能出现心源性猝死，需尽快手术治疗。2024年4月18日我转诊至中国医科大学附属第一医院心血管外科住院，完善冠脉造影、心脏功能评估、多学科会诊后，主管医师考虑我年龄较大、心功能差，传统开胸主动脉瓣置换手术创伤大、死亡风险高，符合经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术指征，需同期行前降支药物支架植入术。2024年4月26日我接受了TAVR手术+冠脉前降支药物洗脱支架植入术，手术过程顺利，术后在重症监护室观察4天后转回普通病房，共住院21天，于2024年5月9日出院。本次住院累计产生医疗费用287639.42元，费用明细按照沈阳市医保中心出具的结算单：其中医保目录内费用172426.85元，按照沈阳市灵活就业人员职工医保三级医疗机构住院报销政策，起付线1200元，起付线以上至5万元段按82%比例报销、5万元以上至基本医保统筹基金最高支付限额段按88%比例报销，合计由统筹基金支付139524.02元；目录内自付金额32902.83元，达到沈阳市职工大病保险起付线（19000元）后，0-10万元段按60%比例报销，合计由大病保险基金支付8341.7元；剩余目录外全额自费费用合计115212.57元，自费部分具体明细为：经导管人工主动脉瓣系统集采范围外的特殊规格输送系统耗材溢价42800元、术后重症监护室使用的进口自费抗感染药物多粘菌素B合计21742.57元、冠脉支架植入过程中使用的进口导丝、高压球囊等自费耗材38670元、术后早期心脏康复训练费用12000元。本次住院我个人累计承担自付及自费费用合计139773.7元。出院时主管医师明确告知，术后1年为并发症高风险期，可能出现瓣周漏、传导阻滞、心功能不全等不良事件，若出现严重并发症需再次接受介入或手术治疗，预计二次治疗费用约15万元；术后需终身服用利伐沙班、琥珀酸美托洛尔、瑞舒伐他汀等抗凝、调脂、改善心功能药物，每月药品费用约1280元，其中医保目录内药品按80%比例报销后个人需承担520元；术后前3个月需每2周到医院复查心脏超声、凝血功能、心肌酶谱，每次检查费用约360元，医保报销后个人承担约140元，术后3个月到1年每1个月复查一次，年均复查及药品费用个人承担部分约8640元。现将我的家庭经济状况及收入资产情况如实说明：我家共同生活家庭成员共3人，无其他法定赡养、抚养义务人。配偶张秀琴，1970年9月出生，患类风湿性关节炎12年，双手掌指关节、近端指间关节畸形，2022年经沈阳市残疾人联合会鉴定为肢体残疾三级，完全丧失劳动能力，每月仅享受重度残疾人护理补贴120元，无其他收入来源，每月类风湿性关节炎治疗药物及理疗费用约480元；儿子李想，2001年11月出生，2023年7月从沈阳职业技术学院机械制造专业毕业，目前在沈阳本地一家小微企业做行政见习人员，每月享受沈阳市就业见习补贴2200元，单位未缴纳社保，见习补贴仅够覆盖其本人通勤、工作餐等日常开支，无多余资金补贴家用。我本人2004年原沈阳柴油机厂改制时与单位解除劳动关系，领取一次性安置费17800元后成为灵活就业人员，下岗后我未向街道申请低保救助，在社区居委会的帮助下申请到社区门口的公益性便民服务点位，免交点位租金经营便民修配业务，主要为社区居民提供自行车维修、配钥匙、换锁、小五金更换等服务，对社区独居老人、残疾人、低保户实行成本价或免费服务，近1年平均月经营收入约3100元，是家庭此前的主要收入来源；本次手术后，主管医师明确要求我术后半年内不能从事重体力劳动、不能过度劳累，修配点目前处于停业状态，无经营收入。家庭资产方面：我家现居住的房屋为1993年原沈阳柴油机厂分配的公有住房，使用面积38平方米，每月向房管部门缴纳公房租金47.2元，为全家唯一居住用房，无私有产权住房，无其他商品房或商业网点；经营修配点使用的各类工具、零配件合计估值约2300元，2013年购置的电动三轮车一辆（用于上门修配服务运载工具），目前估值约1200元；截至2024年7月10日，全家银行存款、现金等可支配资产合计8724.6元，为术前积攒的配偶3个月的类风湿治疗药物费用；我与配偶名下无工商登记的公司或经营实体、无股票基金等金融投资资产、无非营运类机动车辆、无债权或股权类收益；商业保险方面，除每年缴纳的420元普惠型商业补充医疗保险“沈阳全民保”外，未购买其他商业重疾险或寿险，本次住院“沈阳全民保”已按政策赔付21400元，全部用于补缴住院欠费。为支付本次住院的个人承担费用，我已通过多种渠道筹措资金：一是向妹妹李建萍借款60000元；二是向社区相熟的邻居、修配点的老顾客合计借款32000元；三是原沈阳柴油机厂装配车间的老工友得知我患病的消息后，自发募集善款27420元。以上筹措资金合计119420元，加上“沈阳全民保”赔付的21400元，才结清本次住院的全部医疗费用，目前已无剩余资金。经营修配点19年来，我始终坚持公益优先，疫情期间主动报名成为社区防疫志愿者，连续67天参与卡口值守、生活物资配送、独居老人代买药品等服务，2022年被滨河街道办事处评为“最美社区志愿者”；平时为社区老人维修自行车、调试锁具时，小问题从来不收费，累计为社区困难群众减免服务费用超过3万元。但本次手术后我暂时失去劳动能力，修配点停业没有收入，全家每月仅靠儿子2200元的见习补贴、配偶120元的残疾护理补贴维持生活，每月固定支出包括配偶类风湿药费480元、我术后抗凝药费及复查费约970元、全家基本生活费约1200元，合计每月刚性支出2650元，已经入不敷出，后续1年的维持治疗、复查费用仍有23000元的资金缺口，且近期我术后复查提示存在轻度心功能不全，需要再次住院调整心功能，预计住院费用约12000元，医保报销后个人需承担约5000元。目前我已向红星社区提交了低保边缘家庭认定申请，社区已完成入户调查、家庭经济状况核对，核对结果显示我家3口人月均总收入为2320元，人均月收入773元，低于沈阳市2024年低保边缘家庭认定标准（城市低保标准为766元/人/月，低保边缘家庭标准为低保标准的1.5倍即1149元/人/月），家庭财产状况符合认定要求，目前正在公示期。根据沈阳市大病救助管理相关规定、沈河区重特大疾病医疗救助实施细则相关要求，我作为低保边缘家庭人员，因罹患重度主动脉瓣狭窄、冠心病接受大手术产生大额医疗支出，超出家庭承受能力，符合大病救助申请条件，特郑重提出申请，恳请经办机构按照政策规定给予相应的救助资金支持，帮助我完成术后康复治疗。待身体康复后，我会重新把便民修配点经营好，继续为社区居民提供平价便民服务，为困难群体提供更多免费维修服务，用实际行动回报社会各界的关心和帮助。申请人：李建国2024年7月15日尊敬的大病救助经办机构负责同志：我叫陈桂英，女，汉族，1976年8月15日出生，身份证号码36073219760815*，户籍地为江西省赣州市兴国县均村乡小章村坳下组，系兴国县均村乡小章教学点代课教师，教龄25年，江西省城乡居民基本医疗保险参保人员，参保地为赣州市兴国县，医保编号GZ360732*0921，2024年度城乡居民医保已正常参保缴费。2023年10月，我在备课的时候无意间触摸到右侧乳房有质地坚硬的肿块，按压时有明显痛感，起初我以为是乳腺增生，考虑到教学点课程紧、找不到临时代课老师，一直抽不出时间去医院检查，直到2023年11月肿块明显增大，右侧腋窝也出现肿块，才在配偶的陪同下到兴国县人民医院做乳腺超声检查，检查结果提示右侧乳腺肿块BI-RADS4C类，考虑恶性肿瘤可能性大。次日我转诊至赣州市人民医院乳腺外科，完善乳腺穿刺活检、免疫组化、全身影像学评估，于2023年11月16日正式确诊为右侧乳腺浸润性导管癌（HER2阳性，激素受体阴性，临床分期IIIC期），伴右侧腋窝多发淋巴结转移。主管医师制定的治疗方案为AC-THP方案：先做4个周期的表柔比星+环磷酰胺化疗，序贯12个周期的多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗，待完成全部化疗及靶向治疗后，接受右侧胸壁+腋窝+锁骨上区域放疗25次，放疗结束后持续10年的内分泌治疗+靶向维持治疗，每3个月定期复查，规范治疗下的5年无进展生存率约为58%。从2023年11月22日开始，我正式在赣州市人民医院肿瘤科接受治疗，截至2024年7月10日，我已经完成4个周期的AC方案化疗、4个周期的多西他赛+双靶治疗，累计住院10次，共产生医疗费用276249.36元，费用明细按照赣州市医保中心出具的结算单：其中医保目录内费用168742.29元，按照江西省城乡居民医保三级医疗机构住院报销政策，起付线600元，起付线以上政策范围内费用按60%比例报销，合计由城乡居民基本医保统筹基金支付94885.37元；目录内自付金额73856.92元，达到赣州市城乡居民大病保险起付线（13000元）后，0-5万元段按60%比例报销、5万元以上段按65%比例报销，合计由大病保险基金支付36514.15元；剩余目录外全额自费费用合计107507.07元，自费部分具体明细为：帕妥珠单抗注射液（420mg/支，国谈后挂网价4955元/支，医保目录限定支付范围为“HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗”，我确诊时已存在腋窝淋巴结转移、临床分期为局部晚期，不符合目录限定支付条件无法报销）已使用8支，合计39640元；化疗期间使用的长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子、进口止吐药物帕洛诺司琼等丙类药品合计21867.07元；放疗定位使用的高分子体膜、定位支架等自费耗材合计12000元；化疗期间用于减轻副反应、扶正固本的中药汤剂合计34000元。截至目前，我个人累计承担自付及自费费用合计144849.84元。经主管医师测算，剩余未完成的治疗环节包括：8个周期的双靶治疗（每3周1次）、25次放疗，预计产生医疗费用168000元，其中医保目录内可报销部分约72000元，经基本医保、大病保险报销后个人需承担目录内自付部分约38400元、目录外自费部分57600元，合计需个人承担96000元；放疗结束后10年维持治疗期内，前3年每3个月复查乳腺超声、肿瘤标志物、胸部CT，每年复查一次乳腺钼靶、头颅磁共振，持续口服内分泌治疗药物及靶向维持药物，年均治疗及复查费用约14400元，经医保报销后年均个人自付约6200元，10年维持期合计需自付约62000元；以上后续治疗个人需承担费用合计158000元。现将我的家庭经济状况及收入资产情况如实说明：我家共同生活家庭成员共4人，无其他法定赡养、抚养义务人。婆婆刘招秀，1947年2月出生，2021年确诊为阿尔茨海默病，目前已出现不认人、外出迷路、生活不能完全自理等症状，需要家人常年看护，每月改善认知、营养神经的药物费用约260元；配偶黄庆生，1974年10月出生，为小章村本土种粮农户，2022年开始通过村集体流转了12亩连片稻田种植双季稻，正常年景下年均种粮纯收入约18000元，2023年6月赣南地区遭遇特大暴雨山洪，我家种植的稻田有8亩被山洪冲毁，刚插下的早稻秧苗全部被冲没，灌溉水渠也被冲毁，直接经济损失约24000元，当年种粮纯收入仅5600元；2024年我家补种了6亩水稻，因洪水过后土壤肥力下降，预计晚稻收成比正常年景减少3成，全年种粮纯收入预计约11000元；女儿黄丽，2005年3月出生，现为九江职业技术学院智能制造学院大二在读学生，每年学费5000元、住宿费1000元，每月生活费1200元，全年教育刚性支出约21400元。我本人1999年从兴国县教师进修学校代课教师培训班结业后，就回到小章教学点当代课老师，一干就是25年；小章教学点距离均村乡中心小学12公里，通村路多为盘山道，一二年级学生年龄太小，到乡中心小学上学需步行2个多小时，家长接送难度极大，因此教学点一直保留，主要招收小章村及周边两个自然村的一至三年级学生，最多的时候有47名学生，最少的时候只有12名学生，我一个人承担三个年级的语文、数学、音乐、美术、体育全部课程教学，25年来累计送走了216名山村学生，其中17名学生后来考上了本科院校，不少留守学生的父母常年在外打工，我经常把家远的学生带回家吃饭、辅导作业，下雨下雪天送孩子回家，冬天给孩子们烧热水暖手，2021年被均村乡中心小学评为“最美乡村代课教师”。作为代课老师，我每月的代课补贴为2200元，没有事业编制，未缴纳职工社保及住房公积金，除每年缴纳的城乡居民医保外无其他社会保障，自我确诊患病开始，因需经常到赣州住院化疗，乡中心小学本想安排其他老师接替我的教学工作，但由于教学点位置偏远、待遇偏低，找不到愿意长期驻点的老师，我在化疗间歇期只要白细胞指标达标、身体能扛得住，就坚持回到学校给孩子们上课，有时候化疗副作用大、手脚麻木抬不起胳膊，就坐着给孩子讲课，戴着口罩也要把当天的课程讲完，生怕耽误了孩子们的学习进度，目前我仍在坚持上课，代课补贴照常发放，但因为患病无法承担其他生产劳动，没有额外收入。家庭资产方面：我家现有住房为2009年自建的砖混结构房屋，建筑面积92平方米，为全家唯一居住用房，无商品房、无商业店面；2020年购置的农用三轮摩托车一辆，用于拉运稻谷、农资，目前估值约3600元；截至2024年7月10日，全家银行存款、现金合计1827元，为平时积攒的婆婆日常购药费用；我与配偶名下无工商注册的经营实体、无股票基金等金融投资资产、无大额债权或股权收益；商业保险