胸腰椎爆裂性骨折的治疗参考幻灯片.ppt

1、胸腰椎爆裂性骨折的治疗TreatmentofThoracolumbarFractures,戴力扬上海交通大学医学院附属新华医院,1,2,胸腰椎爆裂性骨折,爆裂性骨折:占胸腰椎骨折58%81%高能量损伤神经功能损害:30%90%后凸畸形,3,后凸畸形,临床表现疼痛神经损害,发生率国外:7.610.4国内:?,4,国内报道,王清,等.胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后的前路翻修术.中华创伤杂志2006;22:353-35621例中16例神经功能改善钱邦平,等.后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的影响.中华创伤杂志2006;22:121-12530例翻修手术徐宝山,等.经后路短节段内固定治疗胸腰椎爆

2、裂型骨折的远期疗效.中华骨科杂志2002;641-64768例平均随访8年,矫正丢失12.0,内固定失败8例,5,后凸畸形的原因:椎间盘塌陷,6,自然史,127例随访312年后凸矫正丢失度与椎体粉碎程度有显著相关性椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失,椎体粉碎椎管狭窄?后凸畸形?,非手术治疗,7,骨折原因,8,骨折原因,9,骨折原因,10,11,12,脊柱外科最具争议领域之一,争议机制诊断治疗,存在问题缺乏系统研究缺乏高质量研究,13,DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassi-ficationofacute

3、thoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831,三柱理论,14,Denis分类,15,骨折与三柱损伤的关系,骨折类型前柱损伤中柱损伤后柱损伤压缩骨折压缩无无或牵张爆裂骨折压缩压缩无安全带损伤无或压缩牵张牵张骨折脱位压缩、旋转牵张、旋转牵张、旋转或剪切或剪切或剪切,16,AO分类,A、B、C3型55个亚组复杂，重复性不理想,17,载荷分享,损伤严重Yes:前路No:后路根据椎体粉碎椎管狭窄后凸畸形,评分6:后路评分7:前路,18,骨折稳定性分析:压缩性骨折,多数为稳定性骨折后柱损伤:不稳定性骨折,19,骨折稳定性分析:爆裂性骨折,中柱损伤AO分类中

4、分属A3组和C型稳定程度差异大,20,骨折稳定性分析:屈曲牵张性骨折,多为三柱损伤AO分类:B型骨折,21,骨折稳定性分析:骨折脱位,损伤机制复杂稳定性差,22,对于稳定性的思考,早期恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性为神经功能恢复创造有利条件,晚期无不愈合无不融合无内固定失败无明显后凸畸形矫正丢失,23,1970s:非手术治疗,24,手术vs非手术,缺乏高质量的随机对照研究,25,椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失,非手术治疗,26,1980s,三柱理论爆裂性骨折的定义后路内固定手术,27,间接复位与内固定:椎弓根螺钉系统,矫正力相应增大保证了内固定的稳定性节段融合,28,

5、间接复位与内固定:椎弓根螺钉系统,术前充分了解前、中柱的稳定性以保证手术成功率避免手术后进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形,29,30,后路手术,不能完全避免后凸畸形,31,后路手术,内固定失败、后凸畸形,32,33,前路及前后路联合手术,创伤较大,34,期待高质量的研究,35,胸腰椎爆裂性骨折治疗,载荷分享评分唯一评价椎体粉碎程度的评分能否全面应用?,36,采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗,载荷分享评分与稳定性负相关载荷分享评分应用的可靠性,37,采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗,载荷分享评分应用的可靠性观察者间:观察者内:,38,非手术治疗,正方无手术并发症及危险同样可复位神

6、经功能恶化罕见椎管重建,反方不利于早期康复后期容易发生后凸畸形脊髓空洞:?椎管重建:骨折块大时?,39,非手术治疗,回顾性分析127例随访37年结果：LKC与载荷分享评分相关显著其中椎体粉碎程度与载荷分享评分相关显著例需要再手术者有例,40,椎管重建及其意义,回顾性分析未治疗7例非手术治疗16例手术治疗8例结果椎管重建意义无神经损害非手术治疗远期:?,41,载荷分享评分可用于非手术与手术适应证选择,提示：后凸畸形发生主要是由于椎间盘塌陷提示：部分病例可能不需要融合提示：部分病例即使融合也可能塌陷,42,随机对照前瞻性研究,载荷分享评分7前路钉板系统固定后柱损伤VS无后柱损伤支撑性植骨VS钛网不

7、需要联合手术,43,随机对照前瞻性研究,载荷分享评分6后路短节段椎弓根螺钉固定不植骨VS后外侧植骨不需要植骨,44,理想的治疗,骨折严重程度轻治疗,后路手术,不融合,融合,前路手术,前后路手术,重,非手术,45,关于神经学稳定,非手术：神经功能恶化罕见完全性vs不完全性,稳定性判断以力学稳定性为主必要时结合神经稳定性判断神经损害进行性加重,46,基于临床治疗决策的影像学方案优化,椎管狭窄程度平片/矢状径CT/矢状径CT/面积,平片能否代替CT？,47,基于临床治疗决策的影像学方案优化,结果CT比平片可靠CT/矢状径可代替CT/面积,平片能否代替CT？,48,基于临床治疗决策的影像学方案优化,平

8、片能否代替CT？,平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折但误诊率随经验增长而降低采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率为56%椎体粉碎程度最易被低估,49,基于临床治疗决策的影像学方案优化,MRI评价韧带损伤,结果的可靠性与神经损害的相关性与载荷分享评分的相关性,50,基于临床治疗决策的影像学方案优化,Spine2008JTrauma2009EurJRadiol2008,CT:(手术)MRI:,51,手术时机,肺部并发症:非手术手术住院时间:非手术手术神经功能恢复率:非手术=手术后凸畸形:非手术手术疼痛程度:非手术手术呼吸系统并发症及泌尿系统感染:与手术时机无相关性入院时ISS评分及手术时机:与神经功能恢复率无相关性,52,紧急手术(绝对适应证):神经功能损害进行性加重合并不完全脊髓损伤的骨折脱位:尽早行确定性手术患者全身情况评估/手术治疗利弊的权衡,不应机械界定一味强调早期手术首先处理危及生命的损伤患者尚未复苏或血流动力学不稳定时应考虑延迟手术,53,手术时机:不应一味强调早期手术手术方式:同单纯胸腰椎骨折无根本区别,54,治疗方案,载荷分享评分3456789影像学检查,治疗非手术后路手术,椎体粉碎为3分时可考虑融合前路手术X片，CT,55,实施效果,治疗1