创伤外科核心制度

1、目录一、危重患者报告访问制度二、异常医疗信息请示报告制度三、科值班人员的紧急替代制度四、暂时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序五、科疑难病人诊疗方案的确认流程六、住院患者诊疗方案暂时变更时决定的程序七、关于紧急保管患者病历和反应标本的程序1 .关于存档患者病历前的准备步骤2 .关于存档患者病历的步骤3、保管输液、输血、注射、药物等反应标本的流程八、科防止医疗纠纷和事故发生的重点措施九、大量突发事故伤害事件的应急措施流程十、处理急性重症患者流程预案十一、院内紧急事故应急方案十二、医生的基本规范十三、临床住院医生工作规范十四、查房间规范十五、三级检查室规范十六、教学检查室规范十七、临床合理用药

2、规范十八、危机管理制度十九、危重患者管理制度二十、围手术期质量的重要过程流程二十一、危重患者质量的重要过程流程二十二、药物不良及输血反应的质量控制流程二十三、有创造诊疗操作质量的重要过程流程24、120、急诊科、手术室特别监督制度25、手术过程管理规范26 .手术安全管理制度外伤外科危重患者报告访问制度为了加强危重患者的管理，有效地参与医疗环节风险，解决医疗矛盾，防止医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访问制度。一、报告的范围1、住院前一般情况良好，治疗过程中突然危及生命安全。2、重症心脏病、呼吸衰竭等难治性重症，住院后家属对治疗过程和效果有意见，有纠纷的危险。3、产科患者分娩或剖腹产手术中发生了

3、意外。4、在各种手术中发生麻醉或手术事故时。5、医生和其他可能需要报告的患者。二、报告的程序1、发生事故或其他需要报告的情况时，主管医生立即向科主任、副主任或本专业组的上级医生报告，尽快诊断、积极救治相关学科人员，统一认识病情，达成一致意见，主管医生立即与患者和家人联系，根据一致意见用群众的话详细说明2 .及时处理和急救患者的同时，应立即打电话报告，白天正常班报告业务部、中午和夜间报告院总值班，在电话报告中同时填写文件危重病人报告书。三、报告的处理1、业务部或者医院总值班人员接到报告后，应当立即到达现场，与负责医生协商处理方案，请业务部的领导或者管理院长指示，在危重病人报告书中明确记载处理意见

4、。2、危重病人报告书及时收回由业务部保管，业务部负责随访危重患者。外伤外科异常医疗信息请示报告制度为了加强医疗安全，防止医疗环节的缺陷，各科有以下异常的医疗信息和情况，必须立即或者24小时内向业务部或者医院领导报告(正常工作时间报告业务部、假日或者夜间报告总值班或医院领导)。一、发生医疗事故、发生重大错误、医疗问题、损坏或丢失贵重器材、贵重药品、毒品，发现大量药品变质的。二、患者诊治过程中发生事故和严重并发症，患者病情严重，家属不满意诊断、治疗效果，有医疗纠纷的迹象。三、三人以上工伤、重大交通事故、大量中毒、甲类传染病必须同时接受，调动医院整体力量进行救助，涉及法律、政治问题及自杀征兆的患者。

5、四、有大手术需要脏器切除、切断，首次进行的新手术、新治疗方法、新技术和自制药品首次应用于临床时。五、需要紧急手术的患者没有行为能力，没有单位领导和家人的。六、补充、修改医院规章制度，技术操作正常的。七、副主任医生以上或特殊职种的医疗人员接受出差、院外会诊、院外任务时。八、患者在输血过程中发生重大输血反应的。九、发生局部院内感染、疾病流行或特殊病例、特殊症状的病例。十、在医疗活动中，有难以处理的突发情况的。违反上述规定者的责任自负。外伤外科科的值班人员紧急替代制度白天：工作忙人员不足或者工作医生在意外情况下不能继续工作时，如果后一级医生无法完成该诊疗操作，则向科主任报告，要求派遣相应人员，根据需

6、要向业务部或医院领导报告，协调解决夜间和节假日：人员不足、工作人员不能完成工作时，由工作人员负责交接工作人员，向科主任报告，必要时向医院总值班和医院领导人报告，协调解决。外伤外科暂时改变治疗方案或改变手术方式来报告授权程序临床治疗或手术中发现预定方案和明显变更的情况下，现场的经治医生立即向上级医生报告，上级医生不能处理的情况下，向科主任、业务部或医院的领导报告接到指示后，可以将情况通知患者或家属，经过患者或家属的同意在知情同意书上签名后，继续治疗或手术。外伤外科科难病患者的诊疗方案确认流程1、疑难病人住院24小时内指定主管住院医生，该住院医生24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，常规检查、常规

7、治疗，每天检查两次房间，制作病历记录。 主管住院医生有责任让主治医生注意新住院疑难病症患者的诊断。2、主治医生立即对新住院的疑难患者进行诊断，指示重要检查、特殊药物治疗、手术方案等诊断和治疗方案。 主治医生每天检查一次房间。 尽快向病区主任或副主任医生报告。3、在疑难病症患者住院的1d内，副主任以上的医生检查诊察室，进一步确认、补充、修改诊疗方案。 副主任(主任)医生每周检查一次房间。4、对疑难病例要经过全科的病例讨论(急救、急救手术除外)，最终确定诊断、治疗、手术方案。 讨论必须由科主任或副主任主持，有关医生参加，病历需要详细记录。 研究前经治医生必须准备相关资料，必要时检索文献。 在康奈的

8、讨论中不能明确诊疗方案的患者，必须向医院方面(业务部)报告，组织医院和腺管科共同诊断，或邀请院外专家进行诊断。外伤外科住院患者的诊疗方案暂时变更时决定的程序1、诊疗方案包括诊疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会议、转入患者等。 诊疗方案临时变更的，应当按照一定的程序咨询上级医生，经过集体讨论后决定。2、治疗方案的变更重要治疗方案的确定和变更，如化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，只能由本组高级医生或本病同意主任或科主任。3、在手术中暂时变更术式手术探查中与术前讨论的术式有明显变化时，由手术主持人向上级医生报告，如果上级医生不能决定的话，在讨论了向病房主任、科主任报告的

9、新的手术方案后，由术者或上级医生向患者或家属说明病情，得到患者或家属的书面同意后再继续进行手术4、重要检查的变化需要变更CT、MRI、MPCP、ERCP及血管造影等重要检查项目，本组高级医生或本病区主任或科主任同意在后方进行。5、诊疗过程的变化患者的诊疗过程发生了变化。 例如，需要其他科的诊断和院外诊断，患者必须转入其他科的治疗，其他科的患者必须转入本科的手术等，都必须向上级医生报告，经过本病区主任或科主任的同意，可以在后方进行。6 .另外，对危重、难病患者的重要诊疗方案的变更和重要患者(干部、外宾、医疗保险患者等)的诊疗方案的变更，必须向科主任报告，并向业务部报告。变更诊疗方案时，必须立即向

10、患者和家属说明，把变更状况和讨论结果记录在病历上。外伤外科紧急档案患者的病历和反应标本的程序一、关于存档患者病历前的准备步骤1 .发生纠纷和医疗争论，患者和家人要求关闭病历时，病房必须保管不要丢失病历。2、及时准确记录患者病情变化、治疗、护理情况。3 .准备关于所有患者的病历资料。4、迅速与科的领导、业务部(晚上、休息日和院总值班)取得联系。二、关于存档患者病历的步骤根据医疗事故处理条例的规定，将患者归档的病例应遵循以下步骤1、发生医疗事故争论时，患者本人及其代理人提交病历存档申请。2、课向业务部报告。3、业务部(夜晚和节假日院总值班)在与患者或者近亲在一起的账单下分开保存患者病历的主管部分的

11、复印件。4、主管病历为死亡病例的研究记录、难病例的研究记录、高级医生的诊断记录、诊断意见、病程记录等。5、被封印的病历由业务部保管，晚上和节假日由医院总值班保管，第二天或节假日后转移到业务部。6、为了抢救患者，病历必须在救治结束后6小时内切实补充。三、保管输液、输血、注射、药物等反应标本的流程根据医疗事故处理条例第17条的规定，申请封印引起不良反应的输液、输血、注射、药物的，程序如下1、患者在医院进行输液、输血、注射、药物等治疗时发生了不良结果。 当场保存标本，注明使用日、时间、药物名称、给药途径。2、怀疑输液、输血、注射、药物等造成不良影响时，科应向业务部报告。 护理部长向护理部报告。3、科

12、医务人员、患者本人或其代理人，需要共同在场的，应封印现场实物。4、封印标本，需要在封印处盖上科印。 同时，写明封印的日期和时间。5、封印标本由业务部保管，晚上和节假日由医院总值班保管，第二天或节假日后转移到业务部。6 .需要检查的标本，应当由医生和患者双方共同指定的、依法对具有检查资格的检查机构进行检查。7 .双方不能共同指定检查机关的，由上级卫生行政部门指定。8 .开封封印标本，双方当事人必须共同在场。9、怀疑输血造成不良结果时，科立即将血液归档保留，向业务部报告，并通知医院的血库，医院方与提供该血液的采血机构联系。外伤外科预防医疗纠纷和事故的重要措施1、严格执行医疗制度和操作规程，对住院医

13、生进行系统训练，全面提高医疗服务质量和个人业务质量。2、加强业务学习和基本技能训练，提高专业技术水平。3、加强质量安全意识教育，严格质量关键流程的流程管理，提高职业关切意识。4、加强服务意识教育，全面改变服务态度，强调“以人为本”的服务宗旨。5、严格执行各通知制度，加强对高风险重要环节“纷争多发者”的关心的患者和家人的沟通能力和技术，必须清楚地解决患者和家人提出的问题，避免留下死角。6 .定期召开合作质量和安全管理工作会议，总结经验，寻找不足，提出改进措施，确保各项工作的持续提高和持续改进。外伤外科大量突发事故的应急治疗流程1、紧急应对和组织接到“120”的急救电话后，“120”应在紧急出动的

14、同时立即向主管部门报告。2、主管部门(1)向值班院长报告，请求指示。(2)与上级联系急救现场，根据情况开始医院应急治疗。(3)根据需要选择不同专业的医疗人员和医疗物品，扩大急救队伍。(4)协调院内各方面的工作，准备接待大批伤员。(五)必要时让停职的医务人员参加急救。(6)指挥院内现场的急救工作。(七)必要时通知和组织第二届相关科医务人员。3、院内安排了接待多数伤员的地方。4、根据紧急规模，启动人员的紧急替代程序，调动一、二、三阶段的人员。外伤外科处理急性重症患者流程的预案1、门、急救值班医生在场，遇到紧急患者，在急救5min内到达，给与必要的初步治疗的同时，通知门、急救主任或病房值班医生，要求

15、10min内到达。 紧急重症患者的急救停留在3d以下，门、急救病历要求写规范书，值班医生可以根据患者的病情向上级医生咨询后，决定是否住院。 如果患者没有足够的经济能力，就可以到住院方(白天是业务部、门诊部、夜间是医院的总值班)抢救生命，包括住院、手术。2 .转入患者，必须从出处科取得足够的医疗资料，了解病情和诊疗过程。 明确患者的账本情况，注意家人的心情，已经警戒潜在的医疗纠纷。3、立即完成首次病程志，转入志中，8小时内完成住院史，明确主管医生，做监护，住院医生随时巡视患者，随时记录病情变化。 当天，主治医生、副主任医生立即检查房间，组织治疗应急治疗，并立即向上级医生或科主任报告。 当天在定时

16、或晚宴上进行全科讨论，认真做好记录。4、白班经治医生向夜班医生和听班医生交换书面和床边，制作交替记录。 值班医生和听班医生要仔细观察患者，掌握病情。5、以后，住院医生每天至少检查两次房间，每天至少有一次病程记录。 主治医生要每天检查诊室，3d内有副主任以上的医生检查诊室，病历要立即对病情的变化作出反应，重要的诊疗过程如上司检查诊室，检查诊断等内容，把病历妥善安全保存。6、根据需要通知业务部或医院领导，采购医疗设备，组织全院会议、院外专家会议。 对于潜在的医疗纠纷、严重的费用不足等情况，必须迅速向医院报告并提交文件。7 .良好地确保各种医疗、急救设备的状态，随时可以使用。 对必要的租赁设备，明确

17、借用通道、过程。 需要其他部门、课间合作的，必须根据需要协助业务部，不要向患者暴露医院内部的不和。8 .及时跟踪和妥善保存重要检查结果。9 .如果需要手术的话，必须进行成千上万的讨论(急救、急救手术除外)，由科主任主持，术者必须参加，填写术前的讨论票，在病历上做详细的记载。 严格掌握手术适应证，14岁以下患者应在手术前接受儿科会诊。 手术记录在术后24小时内完成，手术人员必须亲自填写和审查手术记录并签字。10、注意用药原则，药物禁忌、药物副作用、贵重药物使用、自费药物应通知患者或家属。11 .做好知青同意书工作，向患者家属或其委托人说明病情，向患者或家属通知以下情况(1)诊断、检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要药物副作用(2)诊疗可能引起的医源性不良的结果和纠正措施(3)栽培人物(4)使用的贵重药品和其他患者负担的费用(五)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况(6)术中发现与术前诊断不一致(7)切除术前没有说明的器官(8)移动患者可能会有危险(九)有创造性操作的，经患者或家属同意后，在有关知情同意书上签名并出示确定。(10 )向患者和家属说明病情时，要注意内容一贯，发