妊娠期高血压病人的麻醉.ppt

1、妊娠期高血压病人的麻,醉,1,妊娠期高血压疾病,HYPERTENSIVE,DISORDERINPREGNANCY,?,病例分析,?,概述,?,病因,?,病理,?,临床表现,?,治疗原则,2,病例一,患者，女性，,28,岁，妊娠,36,周，术前诊断重度妊高征，术,前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明,显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显,罗音，入室血压为,180,120mmHg,，,SPO290,，全身浮肿。,行腰硬联合麻醉，术中平面控制在,T8,水平，此时,SPO297,。,在婴儿取出后，吸纯氧状态下,SPO283,86,，测平面在,T8,水平，患者诉胸闷气憋，听诊

2、双肺可闻及散在的湿罗音，,给予速尿,20mg,静推，地塞米松,10mg,静推。患者症状好转,SPO2,上升到,91,，但不能脱氧，脱氧,SPO2,又下降到,80,，,术中共进液体,2000ml(500ml,万汶，,1500ml,平衡盐液,),，术毕,后送,ICU,观察。,3,病例二,患者，女性，,18,岁，妊娠,38,周，术前诊断重度妊高征，术前相关,检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板,53,109,，凝血四项全套延长，,APTT,延长,12s,，欲急诊行剖宫产。,入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为,150,120mmHg,，,SPO296,，全身浮肿，按压后出现小坑

3、。拟在气管插管全身麻醉,下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻,80mg,，,瑞芬太尼,30,微克，同时产科医师切皮，待婴儿取出后给予仙林,6mg,，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送,ICU,观察，术中共,进液体,1500ml(500ml,万汶，,1000ml,平衡盐液,),。第二天患者在,ICU,出现急性肺水肿，心衰。,4,病例三,患者，女性，,38,岁，妊娠,35,6,周，术前诊断重度妊高,征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检,查结果提示血小板,60,109,，凝血四项全套延长，,APTT,延长,18s,，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及,明显罗音，入室

4、血压为,190,140mmHg,，,SPO285,，,HR130,次分，全身浮肿，按压时压不动，拟在气管插,管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快,速给予得普利麻,100mg,，瑞芬太尼,50,微克，给予仙林,8mg,，行气管插管全身麻醉，插管后,SPO296,，在婴儿,取出后，患者,SPO2,往下掉，开始还能维持在,90,以上，,后来直接掉到,85,，听诊双肺肺底可闻及散在的湿罗音，,给予地塞米松,10mg,静推，速尿,20mg,静推，,5,同时行吸痰处理，情况未见明显好转，经请示领导后,西地兰,0.2mg,缓慢静推。在推西地兰时心率突然下降到,40,次,/,分，血压降到,90/4

5、0,，即刻给予肾上腺素,1mg,静推，,随即心率上升到,150,次,/,分，血压为,180/100mmHg,，,SPO2,维持在,80,90,，术毕自主呼吸恢复，呼吸囊,辅助呼吸送至,ICU,呼吸机支持治疗。术中共进液体,1000ml(500ml,万汶，,500ml,平衡盐液,),，床头胸片示：双,肺透亮度降低，可见大片阴影，不排除肺炎的可能。,6,病例四,患者，女性，,38,岁，,G3P2,妊娠,28,周，术前诊断围生期心,肌病，重度妊高征，由于患者有强烈的宫缩，欲急诊行剖,宫产。,术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结,果提示血小板,70,109,，凝血四项全套延长，,APTT,

6、延长,9s,。,患者端坐位入室，查体：面色紫绀，呼吸急促，听诊双肺,未闻及明湿罗音，心前区可闻及收缩期吹风样杂音（,3/6,级,),，入室血压为,190,120mmHg,，,HR:150,次,/,分，,SPO275,，,全身浮肿。给予吸氧后,spo278%,患者不能平卧。拟在气管,插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快,速给予依托咪酯,20mg,，瑞芬太尼,30,微克，仙林,8mg,，快速行,气管插管，插管顺利。,7,插管后患者氧饱和度不升反降，立即气囊辅助呼吸，,SPO2,上升到,95%,，改机控呼吸，潮气量,500ml,频率,14,次,/,分，,PEEP,为,3cmH2O,。取

7、出小孩后，给予速尿,20mg,快,速静推,西地兰,0.2mg,缓慢静推。在机控呼吸下，氧饱,和度逐渐下降，遂改为手控呼吸，氧饱和度逐渐上升,到,94%,，术中血压波动于,140190/80120mmHg,。,术后送,ICU,继续治疗。术中共进液体,500ml(500ml,平衡,盐）。第二天看病人，患者神智清醒，烦躁不耐管，,呼吸机辅助呼吸（模式为,SIMV),。患者于术后,14,天再,ICU,死于肺部感染。,8,讨论：,1.,重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？,2.,如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？,3.,术中如何补液？补液的晶胶比例如何？,4.,急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合

8、理的？,9,一、概述,多发于妊娠,20,周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头,痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。,妊娠中毒症,妊娠诱发的高血压病,水肿、蛋白尿、高血压综合征,妊娠高血压病变,免疫妊娠病,子痫前期子痫综合征,10,二、病因,?,子宫、胎盘缺血缺氧学说,?,肾素,血管紧张素,醛固酮,前列腺素系统失调学说,?,免疫学说,?,DIC,学说,?,其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学,说。,11,三、病理,?,基本病理变化,?,主要脏器的病理,变化,全身小动脉的痉挛,12,基本病理变化,外周阻力增加,高血压,肾小动脉痉挛,肾小球缺血缺氧，通透性,增加,

9、全,身,小,动,脉,的,痉,挛,蛋白尿,肾小球滤过率下降,水肿,肾血流量降低,肾小管重吸收增加,13,?,基本病理变化,?,主要脏器的病理,变化,脑,组织缺氧水肿，可出现头,晕头痛、呕吐，严重者出,现抽搐、昏迷，若长时间,缺氧可导致脑血栓形成或,实质软化。,高血压导致颅内压升高出,现脑溢血、脑疝及死亡。,14,?,基本病理变化,?,主要脏器的病理,变化,肝,肝内小动脉痉挛后扩张，,静脉压骤升，门脉周围组,织出血；肝细胞坏死出血,导致黄疸；严重者出现肝,被膜下广泛性出血，被膜,破裂，甚至死亡。,15,?,基本病理变化,?,主要脏器的病理,变化,肾,尿蛋白质阳性或出现管型；,水肿；肾小管、肾皮质坏

10、死,导致少尿、无尿、氮质血症；,肾缺血，肾素分泌增加，使,血压进一步升高或持续升高。,16,?,基本病理变化,?,主要脏器的病理,变化,视网膜,小动脉的痉挛使视网膜,缺血、水肿、渗出、出血,而引进视物模糊、异物感，,甚至出现视力障碍、失明,等。,17,?,基本病理变化,?,主要脏器的病理,变化,胎盘,血供不足使绒毛退变，,出血，引起胎盘功能不全；,螺旋小动脉痉挛，引起胎,盘后血肿的形成，导致胎,盘早期剥离。,18,?,基本病理变化,?,主要脏器的病理,变化,DIC,绒毛细胞碎屑进入母体血,循环诱发,DIC,。,19,四、临床表现,1.,高血压,2.,水肿,3.,蛋白尿,20,妊高征的临床诊断标

11、准,高血压,尿蛋白,水肿,轻度,18.7kPa或较基,础血压升高,4/2,kPa,。,轻度蛋白尿或超,过,0.5g/24,小时尿。,伴有水肿,中度,进一步升高，但,160/110mmHg,（,21.3/14.6kPa,）,尿蛋白（,+,）或超,过,0.5g/24,小时尿。,伴有水肿,重度,21.3/14.6kPa,尿蛋白（,+,）,-,（,+,）或超过,5g/24,小时尿。,伴有水肿,21,妊娠期高血压疾病分类,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前,期,妊娠合并慢性高血压,22,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子

12、痫前期,妊娠合并慢性高血压,140/90mmHg，妊娠期,首次出现，并于产后,12,周,恢复正常；尿蛋白（,），,患者可伴有上腹部不适或,血小板减少，产后方可确,诊。,23,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前,期,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg，孕,20,周以后出现；尿蛋白（,+,）,或300mg/24h；患者可,伴有上腹部不适、头痛等,症状。,24,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前,期,妊娠合并慢性高血压,BP160/110mmHg，尿,蛋白（,+,）或2g/24h；,血肌酐,106,mo

13、l/L，,血小板,100,10,9/,L,；,微血管病性溶血；血清,ALT,和,AST,升高；持续性,头痛或其它脑神经或视,觉障碍；持续性上腹不,适。,25,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前,期,妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用,其他原因解释,26,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前,期,妊娠合并慢性高血压,高血压孕妇妊娠,20,周以前,无尿蛋白，若出现尿蛋白,尿蛋白（,+,）或,300mg/24h,；高血压孕妇,20,周前突然尿蛋白增加，,血压进一步升高或血小板,100,10,9/,L,。,2

14、7,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前,期,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg，孕前,或孕,20,周以前或孕,20,周首,次诊断高血压并持续到产,后,12,周后。,28,水肿,的分类,?,隐性水肿,妊娠后期每周体重增加超过,0.5Kg,。,?,显性水肿,?,I,度,“,+,”：膝以下,；,?,II,度,“,+,”：整个下肢；,?,III,度,“,+,”：外阴、腹部；,?,IV,度,“,+,”：全身甚至腹水,29,妊娠高血压疾病的分类,及特点,?,先兆子痫,?,自觉症状,头痛、眼花、胸闷、恶心、,烦燥,?,子痫,?,出现：,抽搐、昏迷,?,分

15、类：,产前、前时、产后子痫,?,发作过程,：,侵入期,颜面部、颈、眼部肌肉收,缩，持续约,10,秒,强直期,两臂及全身肌肉屈曲，约,20,秒,抽搐期,全身肌肉抽动，约,1,2,分,钟。,昏迷期,可长可短，一般,23,次抽,搐者即可出现昏迷。,30,五、处理原则,?,一般处理,?,子痫前期,?,子痫,门诊治疗并适当增加孕期检查次数，,方法,休息,左侧卧位,饮食,摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，,一般不必限盐。,药物,苯巴比妥,0.030.06mg,或安定,2.5mg,每,日,3,次。,31,五、处理原则,?,一般处理,?,子痫前期,?,子痫,住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及必,要时利尿，

16、适时终止妊娠。,方法,一般治疗,药物治疗,适时终止妊娠,子痫的处理,32,（一）一般治疗,?,加强休息；,?,左侧卧位；,?,注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙,剂，严重水肿者应限制食盐。,33,（二）药物治疗,?,解痉,?,镇静,?,降压,?,利尿,?,扩容,首选,硫酸镁,硫酸镁的作用机理,镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，,阻断神经天肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。,适应症,先兆子痫及子痫患者,34,（二）药物治疗,?,解痉,?,镇静,?,降压,?,利尿,?,扩容,硫酸镁的用药方法,静脉给药：首次负荷剂量,25,硫酸镁,20ml,加入,25,葡萄糖,液,20ml,中，静

17、脉缓推（不少于,10,分钟），继以,25,硫酸镁,60ml,加于,10,葡萄糖液,1000ml,中静脉滴注。,滴速以每小时,1,克为宜，最快不超过,2,克，每日用量,15,20,克。,35,（二）药物治疗,?,解痉,?,镇静,?,降压,?,利尿,?,扩容,镁离子中毒,血清镁离子浓度超过,3mmol,表现,（,4,个）,膝反射减退或消失,（最早出现）；,尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。,处理,解毒剂,10%,的葡萄糖酸钙,10mliv,推。,36,（二）药物治疗,?,解痉,?,镇静,?,降压,?,利尿,?,扩容,地西泮,冬眠灵,37,（二）药物治疗,?,解痉,?,镇静,?,降压,?,利尿,?,扩容

18、,血压过高时用；,药物：,甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利,血平。,38,（二）药物治疗,?,解痉,?,镇静,?,降压,?,利尿,?,扩容,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量,减少和电解质紊乱，使病情恶化。,一般不主张利,尿。,以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、,肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，,血容量过多者。,药物：,速尿、甘露醇等。,39,（二）药物治疗,?,解痉,?,镇静,?,降压,?,利尿,?,扩容,原则：是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,指征,：,血细胞比容,0.35,，全血粘度,3.6,，血浆粘度比,值,1.6,，尿比重,1.020,。,禁忌症,心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不,全及未达上述扩容指征的具体指标。,常用药物：,全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。,40,（三）适时终止妊娠,?,指征,?,方式,仅先兆子痫孕妇经积极治疗,24,48,小时无明显好转者；,子痫控制,6,12,小时；,先兆