急性卒中的溶栓治疗.ppt

1、急性卒中的溶栓治疗,超急性期脑缺血治疗-溶栓治疗,梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础时窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状：发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用。“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的.溶栓方法:静脉溶栓,动脉溶栓.,7,8,1、强烈推荐对经过严格选择的发病3h内的缺血性卒中患者应用静脉rt-PA治疗(0.9mg/kg，最大剂量90mg).(A级)2、重度卒中患者(NI

2、HSS评分22分)，是否rt-PA治疗,其预后都差，出血的危险性相当高，但仍可能从治疗中获益.3、rt-PA治疗与有症状颅内出血有关，有时可能是致死性的(级)4、抗凝药和抗血小板药应在rt-PA治疗24h后才能应用.5、没有任何一种其他溶栓药被确定可作为安全而有效的rt-PA替代药,中国脑血管病防治指南中华医学会神经病学分会中风与神经疾病杂志2006年2月第23卷第1期,临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识,中华内科杂志，2006,45(7):613-614,一.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据和推荐：1.rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有

3、效的药物，3小时内rt-PA静脉溶栓其疗效优于抗血小板治疗和抗凝治疗。2.rt-PA治疗缺血性卒中的时间窗定为3-4.5小时以内，目前尚缺乏足够的证据表明超过4.5小时rt-PA静脉溶栓能带来益处。3.rt-PA治疗后可能并发症状性颅内出血，发病3-6小时内，rt-PA静脉溶栓在7-10内发生症状性颅内出血的可能性显著高于安慰剂，但在死亡结局差异上无统计学意义。,临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识,中华内科杂志，2006,45(7):613-614,二.规范rt-PA静脉溶栓治疗，提高获益人群：1.rt-PA静脉溶栓治疗应在有条件的医院、医师经规范培训的专科进行。2.建议对rt-

4、PA静脉溶栓治疗患者进行登记。3.加强公众健康教育、整合院前急救体系、规范院内卒中急诊，扩大rt-PA静脉溶栓治疗获益人群。,临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识,中华内科杂志，2006,45(7):613-614,三.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素：1.血糖：积极控制血糖与rt-PA静脉溶栓治疗效果密切相关。(血糖达到10mmol/L或更高时，应立即静脉滴注胰岛素调整。在知道血糖水平之前，卒中患者不应给予糖溶液，EUSI建议)。2.血压：rt-PA静脉溶栓治疗前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。,临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识,中华内科杂

5、志，2006,45(7):613-614,四.尚待解决的问题及末来研究方向：1.椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓。2.影像学指导溶栓和评价预后。3.特殊人群患者：小于18岁，大于80岁有颈动脉夹层等。4.溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗,中华内科杂志，2006,45(7):613-614,临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识,发病时间-应假定为患者知道无症状的最后时刻:1.睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道无症状的最后时刻.2.有轻微的症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定为开始出现症状的时间.3.症状完全缓

6、解（TIA）又再次出现，则应该将第2次症状出现的时间作为发病时间.,卒中的严重程度是有力的预后指标:NIHSS,国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)NIHSS评分20分者仅为4%16%NIHSS评分20分者颅内出血的几率为17%，而DWI的区域代表缺血半暗带,见于80%86%的缺血性卒中患者。研究证实,DWI和PWI联合应用有助于识别缺血半暗带组织,存在不匹配区者能够从早期溶栓治疗中获益。,CBF下降，MTT延长，CBV下降，提示为不可逆损伤；CBF下降，MTT延长，CBV正常或轻度增加，提示为可逆性损伤。,PWI与DWI成像表现形式,图C:为灌注加权成像(PWI），显示局部脑组织血流灌注异常

7、:左侧顶叶皮质下白质局部脑血容量(CBV)基本正常(图C1),顶叶皮质局部脑血容量(CBV)轻度下降(图C2)和平均通过时间(MTT)延长(图C3),但最大峰值时间(TTP)基本正常(图C4)。,PWI与DWI成像表现形式,PWIDWI，提示存在缺血半暗带,PWI=DWI，提示侧支循环差，脑缺血后很快形成不可逆的梗死灶,PWI1min),余下部分静脉点滴1h。2.动脉溶栓的具体方法:目前尚无统一方法。常用的方法有:导管尽量接近血管堵塞部位,第一次注入10mgrt-PA,或重复血管造影后不通再追加5mg,总量不超过20mg。或首次注入5mg,然后每分钟12mg滴注,维持2030min,总量102

8、0mg。尿激酶的首次剂量1020万单位,重复造影后可追加1020万,总剂量不超过50万。,动静脉溶栓的方法:,动静脉溶栓的优缺点:静脉溶栓的优点为快;缺点为对颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞再通率低,颈内动脉闭塞再通率10%,大脑中动脉主干闭塞再通率不足30%,因全身抗凝,故副作用大。动脉溶栓优点是再通率较高。缺点是耽误时间,动脉溶栓较静脉溶栓耽误约2h,而溶栓治疗每延迟2030min,疗效就会降低10%。,UK（尿激酶）最早发现纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期：146mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切、价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多,r-tPA（组织纤溶酶

9、原激活物）第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期：8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UK,UK尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性,溶栓治疗时的注意事项(1),将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24

10、h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,溶栓治疗时的注意事项(2),静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,溶栓治疗时的注意事项(3):溶栓禁忌证,(1)病史和体检符合蛛网膜下腔出血;(2)两次降压后血压仍明显增高(收缩压185mmHg且舒张压105mmHg);(3

11、)治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤和AVM;(4)3个月内有头部外伤和卒中(?);(5)既往3个月内有重大手术史;(6)既往3周内有胃肠道出血和泌尿道出血史;(7)既往2周内有重大手术史;(8)既往1周内,在非压迫部位有动脉穿刺史;(9)既往有颅内出血病史;(10)体检时发现活动性出血和急性创伤(如骨折);(11)服用口服抗凝药,且INR1.5;(12)既往48h内接受过肝素治疗;(13)血小板计数1/3大脑中动脉分布区);(19)患者或家属不同意溶栓治疗。,溶栓治疗时的注意事项(4):血压管理,缺血性卒中患者的早期处理处理指南（ASA.2003）Stroke,2003;34:1056-1083,溶栓治疗时的注意事项(5):出血性转化,溶栓治疗时的注意事项(5):出血性转化,溶栓治疗时的注意事项(5):出血性转化,概念：在临床试验的评价中暂时与患者临床状态加重有关的任何CT证实的出血，不任出血量的多少。分型：4个亚型急性卒中多中心试验意大利研究组(MAST-I)欧洲急性卒中合作组(ECASS)主要原因：血脑屏障破坏(血管内皮细胞的紧密连接和基底层),溶栓治疗时的注意事项(5):出血性转化,溶栓后脑出血并发症与治疗时间窗、梗死部位及病因、溶栓药的剂量及溶栓方式、血压、血糖等因素有关,如何根据患者具体情况进行选择,以获得最佳溶栓效果,降低并发症,将是临床开展溶