胆系超声诊断

1、胆道系统的超声诊断,成都医学院附一院超声科 周成香, 胆道的超声解剖 胆囊疾病 胆管疾病,内容,解剖概要,胆道 胆囊及胆管 胆管 肝门 肝内胆管 肝外胆管,右肝管,左肝管,胆囊： 可分为底、体和颈三部。 底部突出在肝脏下缘，位置多变。 体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。 颈部在胆囊窝的最深处，常呈s状弯曲，与胆囊管相接处有一囊状凸出，称为哈德门氏袋，通常胆囊结石多藏在于此。,解剖概要,胆囊与周围肠管的关系,十二指肠,胆总管,解剖概要,胆道： 由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。 毛细胆管 叶间胆管 左、右肝管 肝总管 胆囊管 胆总管。（合称肝外胆管）,左、右肝管 内径约0.2

2、cm，走行于门静脉左、右支腹侧 肝总管 走行于门静脉右前方，肝固有动脉右方，长约34cm 胆总管 长约48cm，内径约0.3-0.6mm，管壁厚约0.2-0.3mm，分四段。 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,解剖概要,肝外胆道的组成,超声检查方法,(一) 仪器的选择,探头的选择,一般选用凸阵探头，频率为3.0或3.5MHz。肥胖者用 2.5MHz ，儿童和消瘦者用5.0MHz的探头,仰卧、 左侧卧位、 右侧卧位、 胸膝卧位、 坐位或站立位。,1.体位,(二) 检查方法,连续追踪法 探头加压法 体位法 饮水法 脂餐法,2.扫查方法,(二) 检查方法,3.病人准备, 检查前需禁

3、食8小时以上 若有胃肠造影或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查,(二) 检查方法,正常胆系声像图,胆囊 形态结构： 胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，少数呈圆形或椭圆形。轮廓光整，边缘清晰。腔内无回声，后壁及后方回声增强。 超声测量： 前后径3cm，长径9cm ，壁厚3mm 前后径4cm为胆囊肿大,肝内胆管 左、右肝管内径约2mm，位于门静脉左右支腹侧，正常二级以上肝胆管难以显示。 肝外胆管 声像图中分上、下两段。上段易于显示，伴行门脉主干走行，直径3mm，毛糙； 囊腔透声性差，后壁可见中等、弱回声沉积物，随体位改变缓慢移动。高脂餐后，胆囊收缩功能差。 第三阶段 增殖型：胆囊壁明显增厚

4、，可达10-15mm。 萎缩型：胆囊内径8mm提示扩张。10mm为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。,“双筒猎枪征”,“双筒猎枪征”,由于胆管本身的内径可以随年龄及生理状况特别是胆管内压力变化而改变，老年人尤其如此。除重复检查外，脂餐试验有助于进一步鉴别。进脂餐或服用刺激胆汁分泌的药物后胆汁分泌增加，奥狄氏括约肌开放，使胆汁排空，若在进食4060分钟后测量肝外胆管内径减小或不变，说明胆管末端通畅，反之有阻塞时，胆汁分泌增加，但排空不良，再测量时肝外胆管内径增加或肝内胆管出现扩张，说明梗阻存在。,胆管梗阻与黄疸 胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸的主要依据。但它与黄疸并不等同，并非有梗阻就有黄疸；而梗

5、阻与胆管扩张也并非同义词，并非有梗阻就一定有胆管扩张。,超声发现肝内外胆管扩张的灵敏度，即先于高胆红素血症出现的时间，又先于黄疸症状出现的时间。因为，不论何种原因引起的胆管梗阻，其近侧胆管由于内压增高常引起扩张。,正常时胆管内压介于1.182.45Kpa，在此压力下，胆汁成分顺利地由肝细胞及毛细胆管向远侧胆管分泌。一旦胆管发生梗阻，尤其是胆管下端的梗阻，必将导致胆管内压升高，当内压升至2.943.43Kpa时，肝胆汁分泌将完全停止，肝内淤滞的胆汁返流入淋巴管和肝血窦。胆囊功能完好时，对胆压的升高具有缓冲作用，经48小时始出现黄疸，而胆囊已切除者，30分钟即可显示黄疸。,胆管梗阻分期 功能期即早

6、期，已从动物实验中获得，肝内的碱性磷酸酶（AST）升高，而胆红素仍在正常范围内。 解剖期随着梗阻加重，出现了解剖期形态学上的改变胆管扩张。 黄疸期病人出现黄疸，胆红素升高，胆管弥漫性扩张。,超声鉴别阻塞性黄疸的准确率在96%以上，是公认的黄疸鉴别诊断中的首选方法。,二关于梗阻部位的判定（准确率94%左右）,在分析判断梗阻部位时应注意观察下列指征：,肝内胆管扩张的范围。 左右肝管有无扩张和连通。 肝外总管扩张范围。 胆囊有无肿大和其他病变。 胰管有无扩张。,判定梗阻部位的要点：, 一侧肝内胆管扩张，提示该侧肝管梗阻, 左右肝内胆管扩张且不相通，提示肝门部梗阻,胆总管扩张提示胆道下段梗阻。,壶腹癌

7、,胆总管末端结石,多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。,胆囊增大,壶腹癌,胆囊增大,壶腹癌,胰头癌,胆囊增大,肝门部胆管癌,胆囊空虚,肝门部胆管癌,胆囊空虚,胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身病变（胆囊癌，胆囊炎）。,胆囊癌（颈管部）,胆囊癌侵及肝门部胆管,胆囊癌侵及肝门部胆管,胆总管和胰管均扩张，提示Vater壶腹水平发生梗阻。,三关于梗阻病因的判定（总符合率7381%）,准确率取决于病种、仪器分辨率、医生经验等三个方面的因素。 胆管的病理征象对梗阻

8、的病因诊断有重要帮助。,胆管扩张：阻塞水平的扩张多为均匀性扩张，但下段梗阻较上段、肝外较肝内明显。,先天异常则表现为囊状或柱状节段性扩张，如先天性胆总管囊肿和Caroli氏病,Caroli氏病,先天性胆总管囊肿,管壁异常：炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。,肿瘤形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。,腔内异常：胆管结石或蛔虫均有特征性图像，炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿瘤也有多种不同的特征性表现。,胆总管结石,胆总管结石,胆道蛔虫,第四部分 胆道梗阻超声诊断的临床评价,绝大多数患胰头癌、壶腹癌、肝门部胆管癌的患者表现为梗阻性黄疸，超声是首选的影像

9、学检查方法，90%以上病例可以确切诊断和分期，对于胰头癌和壶腹癌，血管是否受侵是能否局部切除的决定因素，彩色多普勒超声可用作评估手段。,超声发现肝内外胆道扩张的灵敏度既先于患者高胆红素血症的时间，又先于黄疸体征出现的时间，超声鉴别肝内或肝外梗阻的准确率可达95%左右，判断梗阻部位的准确率达94%，病因诊断总符合率约为81%。,近年开展起来的内镜超声除可以对梗阻性黄疸进行准确诊断外，还可同时进行经内镜超声引导下穿刺活检及经内镜超声引导下引流，胆管内超声术前可准确诊断胆道梗阻并进行肿瘤分期。,超声对诊断胆道疾病也存在一定局限性，超声难于显示胆管系统的立体形态和全貌，总体病变定位不如ERCP和PTC

10、清楚，显示肝外胆管下段病变也不如两者清楚。胆管肿瘤由于边界不清或受气体干扰，其范围不好精确确定。,为了减轻胆管压力，特别是化脓性胆管炎的感染中毒症状或阻塞造成的黄疸症状，提高患者的手术耐受性，超声引导下的经皮经肝穿刺胆囊或胆管置管引流术有一定的临床价值。,胆管癌,胆道肿瘤分哪两种？,胆道肿瘤可分良性肿瘤和恶性肿瘤两种。良性肿瘤如：乳头状瘤、腺瘤、和纤维瘤等。恶性肿瘤以癌为主。约2/3发生于胆囊，1/3左右发生于胆管。,什么是胆管癌？其声象图有何特点？,胆管癌可发生于肝外胆管的任何部位，胆囊管与胆总管汇合处以及胆总管下段胆道口壶腹部为最常见，一般较小，多为单发，肿瘤可浸泣管壁，使管壁增厚，管腔变

11、窄，导致秘腔部分或完全阻塞，也可呈乳头状或结节状和生长，胆总管最易受累，约80%为腺癌，未分化癌和鳞癌较罕见。 肝外胆管癌声象图表现：,（1） 胆管壁呈不均匀增厚。 （2） 胆管扩张，因病灶的部位不同，出现不同类型的扩张。病灶位于总肝管平面以上时，仅肝内胆管扩张。病灶位于胆总管时，则表现为肝内胆管，肝外胆管上段扩张，胆囊体积增大。内有胆汁淤积物沉淀。 （3） 管腔内出现弱回声或中等强度回声的实质性肿块。常位于扩张胆管的起始部，其外形不规则，该段胆管正常声象图消失，而呈现管壁增厚，管腔变窄或闭塞，外径增大。 （4） 胆总管胆道口壶腹部癌，除上述变化外，还可出现胰管扩张。 （5） 部分病例可出现肝

12、门淋巴结肿大或肝内出现转移。,胆管癌需与哪些声象图进行鉴别？,（1） 肝外胆管结石。 （2） 肝门部转移必肿瘤。 （3） 胰头癌。 （4） 胆总管炎性肿瘤。 （5） 胆总管腺肌增生症（腺肌病）。,什么是壶腹癌？其声象图有何特点？,生长在十二指肠乳头或胆道口壶腹部的恶性肿瘤为壶腹癌，由于受肠道报导体干扰，该段的超声显示率很低。 声象图特点：分两种形式的征象。 （1） 直接征象：a.胰头外下方，下腔静脉右侧可见肿块影。形态不规则，能呈分叶状；b.内部多为低回声。突入十二指肠腔的肿块可呈强回声或混合回声；c.胰头正常。 (2) 间接征象：a.胆总管扩张明显，b.胰管扩张，程度不等。,什么是胆总管囊肿

13、？其声象图有何特点？,胆总管囊肿，近年来文献报导日益增多，女与男之比约为3：1。多数病人在岁以前出现症状，30岁以前获得诊断，多数学者认为，本病是一种先天性病变，可能是部分胆总管的管壁有先天性薄弱，帮当胆管末端受阻以致管内压力增高时，管壁薄弱的胆管即扩大成囊状。亦有学者认为本病是胆管内的上皮组织在胚胎发育时期增生不平衡的结果。其声象图特点如下：,（） 胆总管行走部位出现囊性肿块，边界清晰，其内为无回声暗区，有时可见结石回声； （） 囊肿上端与高位胆总管相通，下端与胰头相连，位置较固定，横断面上胆囊怀之想邻 ； （） 当囊肿累及肝内胆管时，可见囊壁向肝内延伸。,什么是氏病？其声象图有哪些特点？,

14、氏病为先天性肝内胆管囊状扩张症，是一种罕见的胆道疾病，1985年首先由所描写而得名。本病女性销多，约80%在30岁以前发病，左、右肝内各级胆管均可受累，形态上有单个囊状扩张和多处囊状扩张之分，其直径为-10cm不等，55%的病例合工胆总管囊肿，60-80%病例合并肾脏囊性疾病。其临床表现为反复发作性寒战，发热和右上腹部疼痛等胆管炎的症状。目前认为它的病因与先天性胆总管囊状扩张症的病因相似。,caroli氏病声象图有以下特点： （）肝切面图象可见囊状、葡萄状或串珠状无回声暗区，境界清晰，后壁回声增强。 （）囊肿沿肝内胆管走向分布，并与之相通。 （）囊肿之间可见正常胆管声象图。 （） 常合并胆总管

15、囊状扩张和肾脏囊性疾病。,什么是先天性胆道闭锁？可分为哪几种类型？,先天性胆管闭锁，是引起新生儿阻塞性黄疸的最常见原因。每-万名新生儿中可发生一名胆道闭锁的患儿。其发病原因一般认为原始胆管索状物在以后的发育过程中发生停顿。如其中的部分不形成空泡或形成的若干空泡不能融合成管状，即可造成胆管的完全不发育或部分闭锁状态。,肝外胆道闭锁的解剖情况大致可为下列几种类型。 第一型：肝管、胆囊、胆管和胆总管完全闭锁； 第二型：胆囊有空隙，其它肝外胆管均闭锁； 第三型：胆囊、胆囊管及胆总管有空隙，肝管闭锁。 以上三种类占胆道闭锁病例的80-90%.,第四型：肝管上段完整，下段闭锁 ，胆囊管和胆总管亦闭锁： 第

16、五型：肝管、胆囊及胆囊管完整，胆总管闭锁； 第六型：肝管、胆管、胆囊管及胆总管上段均完整，仅胆决管下段闭锁,什么是胆道内瘘？其声象图有哪些特点？,胆道内瘘是胆道疾病发展过程中的一项并发症。虽有关于胆囊与肾盂、膀胱、卵巢囊肿、子宫、支气管等形成兼的记载，但比较常见的有胆囊与十二指肠瘘或胆囊与结肠瘘。胆囊胃瘘、胆囊胆总管瘘较少见。,当结石梗阻于胆囊颈部时，炎症肿大的胆囊，可能溃破至十二指肠及横结肠内，形成胆囊肠道瘘。一旦内瘘形成，胆囊得到暂时的引流，急性炎症可能有所消退，症状有所缓解，胆囊内的结石亦可通过瘘口排出至肠道内。但内瘘口并不能起充分引流通量汁的作用，可因肉芽组织增生而被阴塞，结果反而加重了胆道感染，由于胆道与肠道有内瘘口相通，肠道气体可逆行至胆道，在线腹部平片上可见到胆道积气。,胆道内瘘声象图特点： （） 胆囊缩小，壁增厚、胆囊透声差。 （）