艾滋病及其消化道症状临床分析参考幻灯片.ppt

1、艾滋病及其消化道表现的临床分析，潍坊市医院消化科许昕，1，acquiredimmunedeficicysyndrome，AIDS，艾滋病又称为获得性免疫缺陷综合症(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS ) 消化系统是最常见的系统之一，90%以上的HIV感染AIDS(HIV/AIDS )患者在病程中能表现出一定程度的消化道症状。 从口到肛门的消化道和肝胆胰整体相关，病变也波及到肠间膜、腹膜和腹膜后组织。 2、acquired immune deficiency syndrome、AIDS、1981年在美国首次发生了AIDS，现在150多个国家发生了本病。 我

2、国1985年发现第一例艾滋病患者，迄今为止，估计实际感染者超过100万人。 近年来，HIV感染病例逐年上升，从高危人群扩散到一般人群，在综合医院接受的病例有上升趋势，多为呼吸科、消化科首次就诊。 3、根据病原学和发病机制，HIV可分为I型(HIV-1 )和ii型(HIV-2 )，全球的HIV流行主要是HIV-1的流行，HIV-1是核糖核酸(RNA )逆转录病毒，慢性病毒属外膜上是两种主要蛋白质 有4，4，HIV结构形象，5，HIV病毒模拟图，6，病原学，HIV对外界抵抗力弱，难以离开人体生存。 对热敏感，60以上迅速被杀，5630min灭活。 许多化学物质能快速灭活HIV，如醚、丙酮、0.2%

3、次氯酸钠、50%乙醇、0.1%漂白剂、2%戊二醛、4%甲醛液等。 紫外线不会消失。 7、HIV传播方式，性接触感染：同性、异性恋和性乱血液、血液产品感染：静脉麻药、血液和产品被HIV污染，诊疗操作母子感染：胎盘、产道和哺乳等：人工授精、脏器移植和意外接触。 8、高危人群、男同性恋者、性交错者静脉药物隐者血友病和多次输血的人。 母亲HIV阳性血清的婴儿医疗工作者、HIV研究员等1549岁居多。 9、发病机制，HIV-1的靶细胞是CD4细胞CD4细胞表面的CD4分子是HIV-1的受体，病毒表面的被膜蛋白gp120是其天然配体，10、发病机制，病毒表面的gp120和细胞的CD4结合后，使gp41露出

4、，gp41的通过使病毒和细胞融合，病毒核进入目标细胞，病毒在脱壳感染的初期阶段吸附的HIV-1通过T4细胞表面分化抗原受体感染T4细胞，杀死T4细胞，引起免疫抑制， 最终引起机体“机会性”感染和恶性肿瘤这种免疫缺陷是进行性和不可逆的，11，诊断标准，1.HIV感染者被检测的血清初筛试验，例如酶免疫吸附试验、免疫酶法和间接免疫荧光试验等检测阳性，经过实证试验，用蛋白印迹法等方法探讨确诊者2 .艾滋病确诊病例(1)艾滋病病毒抗体阳性，具有以下任一项，可确诊为艾滋病患者： 最近(36个月)体重减少了10%以上，持续发烧38以上。 最近(36个月)体重减少了10%以上，腹泻(1天3次5次)持续了1个月

5、以上。 蔡氏肺囊虫肺炎(PCP )。 卡珀西肉瘤(KS )。 明显的霉菌和其他条件感染病原菌。 12、诊断标准，(2)HIV抗体阳性者体重减少，发热、腹泻症状接近上述第一标准，且有以下任一标准时，可为实验诊断艾滋病患者。 CD4 /CD8淋巴细胞计数比1、CD4细胞计数下降。 全身淋巴结肿大。 明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，会出现痴呆症、判别能力丧失或运动神经功能障碍。 13、临床表现，急性感染期无症状HIV感染期(CD4 200/ul )是临床潜伏期艾滋病期(CD4 200/ul )，14，临床表现，(1)“窗户期”和潜伏期“窗户期”是患者感染HIV后形成抗体所需要的时间。一般感

6、染HIV-1后产生血清抗体的平均时间在45天以下。 通过输血感染者变为血清抗体阳性的时间为2周8周，性交感染者变为血清抗体阳性的时间为2周3周。 靠窗的患者有传染性。 潜伏期(latent period )是指从感染HIV开始，到艾滋病的症状和体征出现的时间。 儿童平均12个月，成人平均29个月，个别患者超过5年，最大只有14.2年，最短只有6天(进口血液制品感染的急性病例)。 潜伏期患者是重要的传染源。 15、临床表现，(二) HIV感染的临床分期1 .急性HIV感染期：大多数人在感染初期没有症状和体征。 少数患者感染后34周出现急性HIV感染的临床表现，症状比较轻微，经常被忽略，其症状非特

7、异性，发热、无力、肌肉痛、恐怖食、恶心、腹泻、咽痛、头痛等2 .无症状HIV感染期16、临床表现，3 .艾滋病相关综合征(AIDS-related complex，ARC )患者伴有发热、乏力、盗汗、腹泻、体重下降，全身浅表淋巴结肿大，血清HIV抗体阳性，CD4 T淋巴细胞下降到0.21090.4109/L。 4 .完全型艾滋病血清抗HIV抗体阳性，CD4 T淋巴细胞明显降低，小于0.2109/L，伴有各种机会感染和恶性肿瘤。 17、临床表现、皮肤表现： HIV感染者的皮肤表现达到90%。 急性HIV皮疹、口腔毛状粘膜白斑、脂漏性皮炎、干癣、毛细血管扩张症、柯西肉瘤、各种感染(带状疱疹、单纯疱

8、疹、巨细胞病毒感染、尖锐湿疣、口腔念珠菌病、霉菌感染、绿脓菌感染、隐球菌病、嗜酸脓疱性毛囊炎、分支杆菌18、临床表现，1 .肺部：卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP )是艾滋病患者85%的主要致死原因。 此外还有肺结核、巨细胞病毒性肺炎、其他细菌、真菌感染。 2 .消化道：口腔、食道、肛周念珠菌病、肠道细菌感染(沙门氏菌、志贺菌等)、病毒(巨细胞病毒)、原虫(隐孢子虫属)等感染，引起腹泻、体重减少、吸收不良。 3 .中枢神经系统： 20%40%出现神经系统病变。 亚急性脑炎是艾滋病痴呆症的基础，不能认知、行动和行为。 由19、临床表现、免疫缺陷

9、引起的恶性肿瘤以珀西肉瘤和非霍奇金病最常见，侵犯肺部、胃肠粘膜、下肢皮肤、口腔粘膜和眼部。 20、消化道表现、HIV进入人体后，会引起消化道原发和继发损害，侵犯口腔至肛门各段消化道和肝胆、胰脏等消化腺体。 21、口腔、艾滋病患者可伴有口腔的各种感染。 (1)嘴唇周围的单纯疱疹病毒(HSV )嘴唇沿着嘴角周围的高密度，成群的小水疱，基底有点红，水疱破裂，形成溃疡。 其特征是病害大而深，有疼痛，伴有继发感染，症状多，病程长。 生病的部位可以培养HSV。 活检可以调查典型的封入体。 (2)念珠菌性口内炎多见于儿童患者，其临床表现为口腔粘膜、舌和喉、牙龈和唇粘膜上的乳白斑片，易剥离，露出水灵的基材。

10、患者感到明显的咽部不适、咽痛、吞咽困难、吞咽痛，疼痛害怕吃饭等。 分泌物的涂膜能找到念珠菌。 22、食道、食道炎、食道的KS、食道动力异常等。 念珠菌性食道炎(最常见)。 AIDS患者多以食道机会性感染为首发症状，是AIDS长期预后不良的表现之一，单独或与口腔炎同时发生。 真菌(念珠菌)、病毒、 HSV、巨细胞病毒(CMV )等病原体是常见的原因。 23、食道、临床表现为胸骨后不舒服、吞咽时胸骨后疼痛加重、吞咽困难等。内窥镜下部分或全部参与食道，表现为食道粘膜弥漫性充血、变脆、糜烂、溃疡，粘膜表面复盖着霸白色伪膜。 内窥镜下的细胞刷片能找到念珠菌。 念珠菌性食道炎经抗真菌治疗后，患者食道炎症状

11、迅速缓解，生活质量明显改善，但该病容易复发。 食道加载异常，如：非特异性食道动力异常、胡桃三明治食道、LES压力上升和松弛障碍等。24、胃和十二指肠，胃肠感染和肿瘤。 胃十二指肠的KS多同时并发皮肤和淋巴结的KS，有时也单独存在。 KS在胃肠上的数量很多，但肿瘤体积一般很小。 淋巴肉瘤往往表现为一个或多个大肿瘤。 临床上出现上消化道出血、闭塞、贫血等症状。 显示了胃和十二指肠、胃和十二指肠炎、CMV感染、隐孢子虫感染、弓形虫感染等胃和十二指肠的各种机会性感染。 CMV胃炎可引起剧烈的炎症反应，产生溃疡、粘膜褶皱扩大、浮肿等。 白念珠菌可引起蜂窝织炎性胃炎。 单纯十二指肠的KS和病变有限的KS对

12、化疗效果好，能有效改善胃肠症状。 26、空肠和回肠、小肠的KS和感染。 病原体以条件病原体原虫类感染的隐孢子虫多，常见细菌感染中的鸟型分支杆菌、沙门氏菌属、弯曲菌属。 其炎症反应一般较轻，多无明显临床症状。 隐孢子虫感染是引起AIDS腹泻的最常见原因。 主要表现为吸收不良腹泻的严重、水性、可引起霍乱等腹泻的水样便量多，伴有难以控制的疼痛性肠痉挛，有时伴有恶心、呕吐等。 诊断肠道是否感染了隐孢子虫，主要通过肠道粘膜活检或粪便寻找原卵囊。27、结肠和直肠、结肠和直肠的癌、肉瘤和机会性感染。 感染病原多为阿米巴原虫、蓝鞭毛虫、CMV、HSV。 临床表现为局部红肿，只是溃疡、全身发热和肛门周围疼痛等炎

13、症症状。 内窥镜下可见粘膜溃疡的形成。 结肠病毒感染多为病灶性充血和点状出血，少见囊肿和糜烂，严重情况下有溃疡和穿孔。 难航菌引起的大肠炎在AIDS患者中很普遍，尤其是接受过抗生素治疗的患者。 腺病毒结肠炎也是长期腹泻的原因之一。 28、肛门、肛门及周围溃疡和肿瘤HSV感染引起的肛门周围溃疡呈慢性化倾向，多伴有粘液脓性分泌物。 肛门癌可伴有局部出血、疼痛、肿瘤、出疹，确诊依赖组织活检。 AIDS肛周人乳头瘤病毒(HPV )感染是引起肛门上皮内新生物(AIN )，引起肛门癌的危险因素。 29、肝胆、各种病原侵犯肝胆管，引起肝胆的原发和继发感染。 组织学呈现肉芽肿性肝炎、脂肪肝、急性、慢性肝炎、肝

14、硬化等症状。 胆管有硬化性胆管炎一样的变化。 艾滋病患者肝炎的主要表现是：发烧，腹部疼痛，肝脏肿大，肝功能异常。 接受抗逆转录病毒治疗的人，也可以引起药物性肝损伤。 胆道感染主要表现为长期发热、右上腹痛及肝功能障碍等。 胰胆管造影显示：远位胆管狭窄、近位扩张、胆囊壁串珠样。 胆囊摘除和内窥镜下乳头切开对部分患者有效。 30、胰脏、胰脏是AIDS患者的尸检，约90%有胰脏的形态学变化。 大多数患者在临床上没有任何症状，腹部超声波、CT、组织提取液或活检有助于诊断。 31、消化系统检查，内窥镜：包括胃镜、逆行胰胆管造影(ERCP )、肛门镜等。 CT/腹部超声波对胰脏的机会性感染和肿瘤诊断非常有用

15、。 消化吸收功能检测：脂肪、糖类、蛋白质吸收试验可以检测消化吸收功能。 小肠粘膜活检有助于查明吸收不良的原因。胃肠动力测定：食道加载、胃排出试验、肛门压力测定，可诊断AIDS患者胃肠功能障碍。 以上的检查有必要根据患者的病情来决定。 有创检时，应采取消毒隔离措施，防止医源性感染。 32、治疗：抗病毒与对症治疗结合，抗病毒治疗原则： (1)监测血浆病毒浓度和CD4细胞数；(2)在出现明显免疫缺陷前(免疫系统健全，药物副作用也少)实施抗病毒治疗；(3)至少两种药根据抗病毒药的作用机制，联合2种以上不同的抗病毒药治疗(HIV逆转录酶抑制剂和蛋白质酶抑制剂)，即HAART也称为鸡尾酒疗法，是目前推荐的

16、常用方法。 33、治疗、提高免疫功能：目前临床使用的有干扰素、球蛋白、粒细胞巨噬细胞集团刺激因子和粒细胞集团刺激因子等。 加强营养治疗。 对症治疗：发烧、消瘦、出血、腹泻等措施。 消化道并发症的治疗，肿瘤：的治疗可考虑手术治疗、放射治疗、化疗等。 机会性感染主要根据不同的病种选择不同的药物，如抗病毒药、抗真菌药、抗结核药、抗生素等。 34，机会性感染治疗，1 .辣椒素肺炎(PCP ) :复方新胺(TMP-SMZ )是优先药物，每天15 mg20 mg/kg，SMZ75mg100mg/kg，分3次4次静注或口服，连续14天21天。 2 .鹅肝或念珠菌感染：用益生菌、氟康唑或异康唑治疗。 35、Kaposi肉