（医学课件）护理不良事件报告制度

1、护理不良事件报告处理制度，1，2，护理不良事件的概念、护理不良事件分类、护理不良事件登记报告和护士条例的法律责任、护理不良事件的预防措施，授课内容，3，护理不良事件的概念，1，护理不良事件：护理过程中护理不周到，直接或间接地可能导致患者的非疾病本身引起医疗异常事件。 (受伤、昏迷、甚至死亡等事件。4、护理不良事件的等级根据医疗事故处理条例护理事故分为四级一级事故：引起患者死亡、重度障碍的情况(一级甲等医疗事故：死亡一级b等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官无法代偿，存在特殊的医疗依赖，生活完全)二级事故：患者中度损伤，器官组织损伤引起严重的功能损伤时三级事故：患者轻度损伤，器官组织

2、损伤的一般功能损伤时四级事故：给患者带来明显的人身损伤的其他结果。 5、护理不良事件分类、严重护理错误的一般护理错误事故、6、严重的护理错误：1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，发生损伤、针断或局部感染化皮肤的情况2 .手术时体位不适当，引起患者表面积的0.25%以下的皮肤压迫和功能障碍(短期恢复皮肤消毒后的手术开始前，弄错患者，弄错体位，发现错了手术部位的情况3，手术体内残留敷料和器械等异物，缝合后没有离开手术室时取出的情况4，不遵守值班、交替等制度，患者病情发生重要变化时， 如果未及时发现处理5 .由于医疗护理的原因，引起期压疮、浅度以下的烧伤，婴儿臀部糜烂，面积占患者表面积

3、的0.25%以上6 .严重、全身麻醉后绝对卧床的患者，或没有护理错误而跌落，增加患者的痛苦7、误用、泄漏或擅自使用药物、麻、精神药品或特殊治疗药(麻药、生物制剂0103010、氯化钾、洋地黄类等) 8、使用过敏药物，没有按照0103010的规定进行过敏试验，即没有给药9、静脉输液、化疗或注射刺激性和浓度高的药液时，不规范地泄漏到皮下，引起局部组织坏死，面积占患者表面积的0.25%以上，不构成护理事故(成人不到2%，孩子不到5% )。 10 .检查不严格，液体中有可见的霉菌团、异物，或者输血错误打青霉素，或制作青霉素皮而不注射青霉素，发生了一定程度的反应者。 11 .错误灭菌未灭菌器具、敷料12

4、 .送错、漏损、丢失、脑脊液、胸水、腹水、活检组织等检查样品，影响诊断、治疗。8、一般护理错误：1、因轮流不清楚，中断或错过一般治疗的情况2、打错针、拿错药、做错治疗的情况3、医生的指示错误，引起一般的治疗错误错过治疗食物、给断食患者吃饭、对病情造成不良影响、推迟患者当天的检查、治疗等情况5 .由于管理不好，在急救中发生急救器材故障、救治延迟的情况6、采集胸水、腹水、血液、体液标本时，需要因各种原因重新采集， 如果对诊断治疗没有影响，9、一般护理错误：7、术前准备皮肤，影响手术如期进行8、术后伤口内或体腔内留置丝线、引流管，没有在规定时间内取出或处理不当，患者的引流管、气管插管等各种导管脱离经

5、过紧急处理后，没有出现不好的结果9、灭菌器具包内的主要器具不完整、不清洁或灭菌器具过期，已经分发给使用公司10、静脉输液、化疗或注射刺激性和浓度大的药液时，按规范操作泄漏到皮下，引起局部组织坏死，面积占患者表面积的0.25%以下时11 .管理不当，业务不熟悉，或不按常规制度操作，患者意外损伤，但没有严重的不良结果。 10、事故事件：事故事故防止不属于错误类别的事件。 11、护理不良事件的登记报告和处理，1 .在护理活动中要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规则和诊疗护理规范、规则，遵守护理服务的职业道德。 2、各护理单元有预防处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3医院(护理部)建立有效

6、的不良事件报告流程，保证信息报告及时、有效、保密。 4 .护理不良事件发生后，要自主报告，根据不良事件的严重性，积极采取救济措施和急救措施，尽可能减少和消除不良结果。 12、护理不良事件的登记报告和处理，5 .各护理单元应当制作护理不良事件的登记册，及时实际登记。 6 .护理不良事件发生后，当事人应立即向值班医生、护理负责人或上级责任护士口头报告，及时评价事件发生后的影响，积极采取救济措施，把损害控制在最小限度。 如有必要，向病区护士长、科护士长和科领导报告，科护士长、科主任接到报告后立即赶到组织抢救，同时向主管部门、主管领导和主管院长报告。 13、护理不良事件登记报告和处理，7.24小时内填

7、写并报告胰岛素等，本人应登记不良事件发生的经过、原因、结果以及本人对不良事件的认识和建议。 即使是在院外发生的压疮，如果被发现的话，也必须填写“压疮报告书”。 发生护理不良事件的科室和个人，应当按规定报告，有意隐瞒，之后被领导或其他人发现的，应当根据情节的严重性进行处理。 14、护理不良事件的登记报告和处理，9 .护理不良事件发生后，有关记录、标本、检查结果及相关药品、器械应当妥善保管，不得擅自篡改、销毁。 10、护士长负责调查本单元发生的不良事件，组织协调讨论，分析管理制度、工作流程及层次管理等存在的问题，找出事件的真正原因，提出改进意见和方案；15、护理不良事件的登记报告和处理，结果及当事

8、人对不良事件的认识和建议填写药典后，护士长将结果和改进意见和方案提交给科护士长，科护士长处理意见和方案提交建设性意见，一周内提交报告提交护士长。 根据需要进行根本原因分析(CRA )，制定改善措施，进行效果跟踪。 科护长必须参加讨论，或者根据讨论结果和改进意见提出建设性的意见。 16、护理不良事件的登记报告和处理，11 .护理事故的管理参照护理不良事件报告表执行。12、护理部应当就一级、二级不良事件组织护理质量管理委员会的调查，对事件进行讨论，找到工作流程和质量管理体系的问题，制定准确的预防措施。 对发生的护理不良事件，提出处理意见有不良影响的时候，要做好善后措施。 17、护理不良事件的登记报

9、告和处理，13 .医院应积极建立报告不良事件的奖惩制度，发生不良事件的科和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被领导人或其他人发现的，应按情况严格处理。 18、护士条例法律责任、违反护士执行的处罚第三十一条：护士在执行活动中有以下情形之一的，县级以上地方人民政府卫生主管部门按责任分工责令纠正，发出警告的情形严重的，暂停其六个月以上一年以下的执行活动， 到原发行证明部门失效该护士的执行证明书为止：19、护士条例第31条(1)发现患者病情危急没有立即通知医生的情况(二)医生的指示违反法律、法规、规则或者诊疗技术规范的规定，没有按照本条例的十七条的规定提交或者报告的情况(3)。 泄露患者隐私的(四)

10、发生自然灾害、公共卫生事件等威胁公共生命健康的突发事件，不遵守参加医疗救护的计划的。 护士在工作活动中发生医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。 20、护士条例第17条，护士在工作活动中发现患者病情危险时，应立即通知医生，为了在紧急情况下挽救危险患者的生命，应先实施必要的紧急救护。 护士发现医生的指示违反了法律、法规、规则或诊疗技术规范的规定，必须立即提交医生指示的医生，应当向医生所属科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人报告。 21、护理不良事件的预防措施，1 )加强责任感，培养认真工作态度。 事实证明，大量的护理错误事故是因为责任感不强，作为管理者必须加强护理人员的责任感教育，使其认识到自己的责任。 2 )管理者要重视调查研究，理解护理人的思想状况，放出某种箭进行援助和教育，把预防事故的思想工作落在现场。 22、护理不良事件的预防措施，3 )实行护理各项规章制度和操作流程，规范各项工作，编程操作。 4 )抓住护理不良事件和护理缺陷容易发生的重要环节，以预防为主。 容易发生护理不良事件和护理缺陷的弱点主要有以下几点：23、护理不良事件的预防措施，人员方面：有新护士思想问题未得到解决的人，基础训练不充分，技术不熟练的人，平时工作熟练，抗拒年轻管理者管理的人，责任感弱的人。 时间方面：护士人数少、工作提前结束、节假日