尿毒症患者皮肤瘙痒课件

1、尿毒症瘙痒症 uremic pruritus,背 景,维持性血液透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。不仅严重影响患者生活质量，而且会直接导致死亡率增加。,尿毒症患者常见的皮肤病变,流行病学,欧美日等发达国家36%-50%透析患者存在中到重度皮肤瘙痒,Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Ou

2、tcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,皮肤的结构与功能,皮肤是人体最大的器官 总重量约占体重的16%，面积在成人约1.52平方米。 由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器 、神经、血管、淋巴管等构成。,皮肤的生理功能,提供人体与外界环境的保护屏障； 感觉功能：痛、温、触、压觉 感受外界环境的刺激，做出逃避等防御反应 调节体温功能： 通过毛细血管血管扩张，增加散热 通过汗腺分泌汗液，蒸发散热 代谢功能：胆固醇在皮肤代谢产生维生素D 免疫功能：皮肤中含有丰富的淋巴细胞

3、，朗汉氏细胞，血管内皮细胞，肥大细胞，巨噬细胞，成纤维细胞等。,瘙痒的发病机制,引起皮肤瘙痒的化学介质： 组胺、 5-羟色胺、缓激肽、P物质、前列腺素E1、白三烯、阿片样肽等 痒的受体：为位于表皮与真皮交界处的游离无髓神经纤维，呈网络状分布。 可能与疼痛通过共同的C类感觉神经纤维传导； 脊髓后角细胞的感觉神经元 ，对侧脊髓丘脑束，对侧丘脑，大脑皮层产生痒觉；,尿毒症瘙痒的发病机制,内环境紊乱 氮质代谢产物：对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤角化层水份减少，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。 血浆组胺水平增高； 电解质紊乱：活检发现尿毒症瘙痒患者皮肤钙、磷、镁含量增高，而紫外线照射后

4、，不仅可以缓解瘙痒，且皮肤磷含量明显下降。 继发性甲状旁亢：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞释放组胺。 2微球蛋白潴留，可导致周围神经病变。,尿毒症瘙痒的发病机制,免疫炎症假说 尿毒症瘙痒患者血清中的C反应蛋白、IL-6、辅助T淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状态。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗，可以明显减轻患者的瘙痒症状。 血中阿片样物质增加 阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙痒的感觉传导密切相关。 周围神经病变 合并皮肤瘙痒的尿毒症患者，约63.8%存在周围神经病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等症状。,尿毒症瘙痒的发病机制,血液透析 过

5、敏因素：肝素、软化管路的增塑剂、消毒剂如环氧乙烷、胶布、络合碘等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，释放组胺，诱发皮肤瘙痒。 透析膜可以活化补体，使补体激活产物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺 透析用水不纯，导致尿毒症患者微炎症状态 透析液中的钙、镁离子,尿毒症瘙痒的临床后果,影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁,Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOP

6、PS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,尿毒症瘙痒的临床后果,是死亡率增加的独立危险因素,Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,尿毒症瘙痒的临床后果,反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，苔藓样病变、继发感染,尿毒症瘙痒的临

7、床处理,原因分析,透析是否充分，尿素清除指标spKTV 1.2 有无高钙、高磷血症 有无高PTH血症 是否存在过敏因素， 血清IGE水平 是否存在其他瘙痒性皮肤疾病,尿毒症瘙痒的临床处理,基础治疗 充分血液透析， 使 spKTV 达1.2-1.4 采用生物相容性好的透析膜 高通量血液透析、血液滤过、血液灌流 降低透析液钙、镁离子浓度 低温透析等 控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢,尿毒症瘙痒的临床处理,局部治疗： 忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激 皮肤润滑剂（不含香水及其他 添加剂）可以提高角质层的水合作用 月见草油 （富含 - 亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄榄油、红 花油 外用0.0

8、25%辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗C型感觉神经末梢的P物质蓄积来缓解瘙痒。 0.03%他克莫司软膏：抑制IL-2的产生，治疗难治性皮肤瘙痒。,物理治疗 中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次。 桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。 针灸治疗 睡前温水洗浴 中药洗浴 如艾叶水,药物治疗 加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的-氨基丁酸类似物。能抑制突触后膜电压依赖性钙通道，从而抑制损伤神经的异常放电，达到止痛止痒作用。每次透析后给予100-300mg，能显著减轻瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏睡，应从100mg低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。 普瑞巴林：是加巴喷丁同类药物，适用于不能耐受加巴喷丁的患者。75mg 每周3次，透析后给药。 阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。 抗组胺药：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，疗效并不理想。,药物治疗 5-HT3受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状。 白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特 镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑） 口服活性炭 沙