冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,第一节 概 述,The CURE Investigators. Lancet August 2001,概 念,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。,病 因,主要危险因素： 1、血脂异常 TC、TG、LDL或VLDL增高及HDL降低被认为是危险因素 2、血压 60%-70%冠心病患者有高血压 3、吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，发病率和病死率增高2-6倍，被动吸烟也是危险因素 4、糖尿病 5、年龄、性别 6、遗

2、传因素 有家族史者患病危险明显增加 7、其他 次要危险因素如肥胖、体力活动少、脑力活动紧张，性情急躁、竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格易患,分 型,缺血性心肌病型冠心病,冠心病,不稳定性心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死统称为“急性冠脉综合征”，具有相同的病理基础即：粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全阻塞所致,第二节 心绞痛病人的护理,基本概念,心绞痛是冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，

3、休息或用硝酸酯类制剂后消失。,发病机制,斑块导致冠脉固定狭窄,冠状动脉痉挛性狭窄,冠状动脉灌注压下降,心肌缺血缺氧,酸性物质或类激肽,刺激心脏自主神经,疼痛,病 理,冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，有、或支动脉直径减少70的病变者分别各有25左右，510有左冠状动脉主干狭窄，其余约15患者无明显狭窄。后者提示患者的心肌血供和供氧不足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致,护理评估-1,一、健康史 了解患者有那些危险因素，心绞痛的诱发因素以及其他一般资料 二、身体状况 1、症状 疼痛部位多在胸骨体上段或中段后

4、方，波及心前区，手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂内侧等部位放射；性质多为压迫性不适或紧缩、发闷、烧灼感，无锐痛或刺痛，休息或含化硝酸甘油后能缓解，持续数分钟，可反复发作。 2、体征 心绞痛发作时可有面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快,护理评估-2,三、辅助检查 1、心电图检查 非发作时心电图可正常或非特异性ST-T改变；发作时可有短暂性ST段压低、T波倒置，变异性心绞痛可有ST段抬高。可行动态心电图或运动负荷试验 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 为诊断冠心病的金标准 4、其他检查 心脏超声、冠状动脉内超声显像,护理评估-临床分型,一、劳累性心绞痛 1、稳定型心绞痛：在

5、1-3个月内发作的诱因、发作次数、程度、持续时间、缓解方式等大致相同 2、初发型心绞痛：过去未发作，初次发作时间不超过1个月；有稳定型心绞痛长期未发作，现在再次发作时间未超过1个月 3、恶化型心绞痛：近3个月内发作的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化，含服硝酸甘油不易缓解,护理评估-临床分型,二、自发性心绞痛 心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度重，不易为硝酸甘油缓解 1、卧位型心绞痛：休息或熟睡时发作 2、变异性心绞痛：常在夜间或清晨发作，心电图有ST段抬高，为冠脉痉挛所致 3、急性冠状动脉功能不全：即中间综合征，常在休息或睡眠时发生30分钟至1小时以上 4、梗死后心绞痛：

6、急性心肌梗死发生后1个月内再发的心绞痛 三、混合型心绞痛,护理评估-心理社会状况,心绞痛病人多数病程长，但又发生急性心肌梗死或猝死的危险，因此患者会产生害怕、焦虑或认知不足；患者多为A型性格，容易产生不良心理反应，影响病情的治疗、护理与预后。因此护士应耐心、细致分析患者心理状态，实施有效心理护理。,护理诊断及医护合作性问题,1、疼痛 与心肌缺血、缺氧有关 2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3、潜在并发症 心肌梗死 4、知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识,计划与实施-目标,1、病人的胸痛及早缓解 2、护士及早发现并发症，并及时救治 3、病人的活动耐力增加 4、病人有关冠心病危险

7、因素的知识增加，有效的控制诱发因素，降低不稳定性心绞痛和心肌梗死的发生,计划与实施-胸疼缓解，预防并发症,1、心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除紧张不安情绪 2、指导病人舌下含化硝酸甘油，以减少心肌耗氧量 3、给氧 4、疼痛的观察 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱因，注意生命体征及面色、大汗、恶心、呕吐等 5、药物治疗与护理 发作时可含化硝酸甘油或消心痛，可多次含化，必要时静脉滴注硝酸甘油，但注意监测血压及副作用,计划与实施-减轻心肌耗氧量，增加活动耐力,1、减少或避免诱因 与病人讨论可能诱因，预防发作 2、制定活动原则 活动量以不致发生心绞痛为限，但对于不稳定性心绞痛

8、应限制活动，必要时卧床 3、活动中不良反应的观察与处理 4、讲解治疗和控制冠心病危险因素危害的重要性,计划与实施-健康指导,1、告知病人健康的生活方式 2、指导病人避免诱因及发作时采取的方法 3、坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用 常备必须药物，了解各种药物的作用、服用方法、副作用及存放方法 4、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症 5、告知患者洗澡注意事项 6、告知患者何时应该到医院就诊,护理评价,经过治疗和护理，病人是否达到： 1、心绞痛次数减少，程度减轻 2、活动时，不出现缺氧的体征，表现为脉搏、血压、呼吸正常 3、主诉了解心绞痛的疾病过程及其诱发因素，以及所

9、用药物的名称、用法、作用和副作用,第三节 心肌梗死病人的护理,心肌梗死是心肌缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热白细胞计数心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,基本概念,病因与发病机制,冠脉狭窄基础上,斑块增大、破溃、出血,血栓形成、栓塞、痉挛,冠脉完全闭塞,心肌持续缺血,心肌梗死,不同程度左心衰,血流动力学改变,病 理,冠状动脉病变 左冠状动脉前降支闭塞：引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠状动脉闭塞：引起左

10、室膈面、后间隔和右室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉回旋支闭塞：引起左室高侧壁、膈面和左房梗死，可能累及房室结 左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死 心肌病变 冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴多量炎症细胞侵润。以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后见有肉芽组织形成。在心腔内压力作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心壁破裂或逐渐形成室壁瘤。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死,健康评估-1,一、健康史 重点评估冠心病

11、的危险因素及表现，如病人的性别、年龄、职业；工作环境、家庭情况；有无高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素。此次胸疼发作的特征，并与以往心绞痛发作相比较，尤其是其剧烈程度、持续时间，有无伴随症状，是否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。,健康评估-身体状况,一、先兆 多以初发型或恶化型心绞痛最为突出，发作较以前频繁、程度较重、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显 二、症状 1、疼痛 性质和部位与心绞痛相似，但有许多不同之处 2、全身症状 发热，多为吸收热导致 3、胃肠道症状 可伴有恶心、呕吐 三、体征 1、心脏体征 心界正常或增大；心律可不齐，S1减弱；部分病人可闻及心尖部收缩期杂音

12、；可有心包摩擦音 2、血压 几乎所有病人均有血压下降 3、其他 伴有心律失常、休克、心衰时可出现相应体征；,健康评估-3,三、辅助检查 1、心电图 特征性改变 坏死性Q波、损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置 动态性演变 抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波大多永久存在 定位诊断：V1-3导联示前间壁心梗，V1-5示广泛前壁心梗，、avF示下壁心梗，、avL导联示高侧壁心梗 心律失常 前壁心梗多出现室性心律失常，以室性早搏最多见，频发的、成对出现、多源性或呈R on T现象的室早及短阵室性心动过速为心室颤动的先兆；下壁梗死易发

13、生传导阻滞。,健康评估-4,2、超声心动图 可了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全 3、放射性核素检查 可显示心肌梗死的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室的射血分数 4、实验室检查 白细胞总数增高，血沉加快 心肌坏死标志物升高 血清心肌酶 CK可在发病后6h以内升高，24h达高峰，3-4天恢复正常；AST在发病6-12h内升高，24-48h达高峰，3-6天恢复正常；LDH在发病8-10h后升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH1对诊断特异性最高,健康评估-5,四、心理-社会状况 病人性格与心理

14、状态是否为A型性格；急性心梗症状较重，患者可产生恐惧心理；自理能力和活动耐力下降，病人易产生焦虑；病人在监护病房，常需要在短时间内进行一系列检查和治疗，增加了病人的恐惧和焦虑。,健康评估-6,五、心绞痛与心肌梗死的鉴别要点,护理诊断及医护合作性问题,1、潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源性休克 2、疼痛 与心肌缺血坏死有关 3、活动无耐力 与氧的供需失调有关 4、焦虑 与害怕死亡、担心预后有关,计划与实施-治疗和护理目标,病人在急性期间护士能及时发现病人的并发症 病人胸痛症状迅速缓解或减轻 病人可按照活动计划进行活动，活动耐力逐渐增加 病人能采取正确的方法应对焦虑或恐惧 能了解心肌梗死的预防

15、知识和康复知识，以提高生活质量,计划与实施-恢复再灌注，保护和维持心功能（1）,一、缓解疼痛，减轻心肌耗氧 1、迅速建立静脉通道、保持输液通畅 对症处理疼痛及烦躁不安，应用止痛镇静药物及硝酸酯类药物 2、给氧 给与鼻导管或面罩给氧，高流量 3、休息 绝对卧床，避免干扰 二、严密监护，及早发现并发症 心律失常及泵功能衰竭和机械并发症是早期并发症,计划与实施-恢复再灌注，保护和维持心功能（2）,三、再灌注心肌治疗与护理 最佳再灌注时间窗为3-6h，最多不超过12h 1、溶栓治疗的护理 常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶和组织型纤维蛋白酶原激活剂。其护理包括：询问溶栓的禁忌症；溶栓前必要检查；配置并输注溶

16、栓药物；观察溶栓后反应（过敏、出血及再通等） 间接判断溶栓再通的指标：胸疼2h内基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回落50%;2h内出现再灌注心律失常；血清CK-MB峰值提前出线（14h以内)。直接判断指标是冠脉造影 2、介入治疗的护理 循环系统总论,计划与实施-恢复再灌注，保护和维持心功能（3）,四、饮食护理 进食不易过饱，少食多餐，以易消化、低钠、低脂的流质或伴流质饮食为宜。卧床期间协助洗漱、进食 五、排便护理 首先评估排便状况；指导病人采取通便措施；嘱病人勿用力排便，卧床期间协助大小便；必要时排便前可含服硝酸甘油、使用开塞露等,计划与实施-并发症的观察与护理（1）,一、心律失常 见于7

17、5%-95%的病人，24h内多见，同时监测电解质和酸碱平衡状况 二、低血压和休克 休克的表现为面色苍白、皮肤湿冷、收缩压低于80mmHg、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重可出现昏迷。注意与低血压状态鉴别 三、心力衰竭 主要表现为急性左心衰；右室梗死一开始可表现为右心衰竭,计划与实施-并发症的观察与护理（2）,四、乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，重者可发生急性左心衰 1、嘱病人端坐或半卧位，两腿下垂 2、密切观察病情，包括生命体征、神志、出汗、发绀、尿量、咳嗽及末梢循环情况 3、遵医嘱给药，严格掌握输液速度，记录出入量 五

18、、栓塞 多见于起病后1-2周。如果为左室附壁血栓脱落引起体循环动脉栓塞，如果下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。,计划与实施-心理护理,当病人胸疼剧烈时应有一名护士陪伴，勿忽略病人的感受，接受病人的行为反应；向病人介绍CCU的环境、各种仪器等；解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧，不利于病情控制；医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作；不要在病人面前讨论病情。,计划与实施-活动及康复训练指导,1、评估进行康复治疗的适应证 生命体征平稳，无明显心绞痛，安静时心率低于110次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克 2、解释合理活动的意义 急性期卧床可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧、缩小梗死面积，有利于心功能恢复；病情稳定后逐渐增加活动量；不能过度活动 3、指导病人进行康复训练 根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数；若有并发症，则应该适当延长卧床时间,计划与实施-健康指导,1、指导病人掌握积极预防和控制冠心病的危险因素的预