创伤的救治流程

1、.,创伤的急诊救治流程,宁夏医科大学总医院急诊科 马 林 瑞,.,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。 我国每年发生伤害2亿人次，死亡约7075万人，占死亡总数9%。,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,.,.,概念,创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。 狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。 多数为多发伤或复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处

2、理,.,多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。 复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。,概念,.,单一机械致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中一处损伤可危及生命或肢体,多 发 伤,概念,国外学者依据ISS评分将多发伤分为： 轻伤： ISS31 min/m2,血清乳酸： 4mmol/L,剩余碱： -3+3 mmol/L,.,限制性液体复苏,.,延迟复苏,传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快

3、提升血压。,目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,.,一级程序的操作,气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时） 伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定 胸腔闭式引流（张力性气胸） 降颅内压（脑疝） 液体复苏抗休克 执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救,.,二级程序,一级救护程序完成后进行。 包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造

4、影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。ISS评分大部分在此期间完成。,.,二级程序-多发伤的损伤控制,损伤控制(damage control)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。 损伤控制外科(damage control surgery， DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。 1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。,.,低体温

5、,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不是先开腹再“见机行事”。,DCS的理论依据,.,分三个阶段 第一阶段，初始简化手术 进行止血和控制污染的手术 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,.,第二阶段：继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 1、复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 2、纠正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白

6、原),输入冷沉淀及血小板 3、进行伤情再检查。 4、如有未能控制的出血，应再手术止血。 5、重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,.,第三阶段：确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏24-48h内进行。 必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。 最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。 内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,.,再多看一眼,初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤， 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。,第三次检查head-to toe。 在急诊室、ICU和病房可以进行。,忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.,.,三级程序,三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。 任何新发现的体征都要进一步检查。 早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。 完善沟通,.,小结-创伤的处理策略,坚持一个