宫颈癌放疗后影像学表现

1、介绍post-radiationtherapyimagingappearancesincervicalcarcinoma，宫颈癌是世界女性第四常见癌症。 国际妇产科联合协会(FIGO )制定的宫颈癌分期标准主要通过临床分期，不考虑淋巴结转移情况。 疾病的早期是手术治疗(如b1，或只积累阴道上部狭窄范围的a1期)，年轻患者可考虑选择保留生育功能的手术。 淋巴结转移和局部晚期癌可以联合外放射治疗(EBRT )和每周顺铂化疗接受腔内近距离放射治疗(即联合化疗治疗)。 治疗前的影像在决定患者接受手术治疗还是化疗的阶层中发挥着重要的作用。 对接受化疗的患者，了解疾病的完整范围，对制定早期放射治疗范围至关

2、重要。 放疗后，用影像学影像评价治疗反应。 PS是优先的方法。 选择联合化疗的患者，疾病早期患者选择接受根治性手术治疗(仅积累了低于b1或阴道上部狭窄范围的a1期)。 但是，如果患者术后病理显示复发的危险因素，患者还需要接受化疗。 这些危险因素中肿瘤体积较大，包括50%以上宫颈间质浸润、子宫旁浸润、淋巴管间隙浸润、淋巴结转移。 显示患者不适合局部晚期病变(iib-iva期)或远处转移(ivb期)或手术，需要接受外放射治疗(EBRT )时，通常结合腔内近距离放射治疗，并配合每周的顺铂化疗。 同时接受化疗的患者选择，在临床分期达到70%-75%的病例中是不正确的，尤其是早期患者。 MR因其优异的软

3、组织分辨率，优先于宫颈癌分期，能正确识别晚期患者。 对于分期比FIGO B1期高的晚期病变，MR最好描述肿瘤的大小和位置。 MR还能描绘子宫旁浸润(阴性预测值93%-100% )和骨盆侧壁和相邻脏器的浸润(100%阴性预测值)。 如果存在，治疗方法就进行化疗。 MR显示子宫旁浸润，在进行正确分期方面优于CT。 确定放疗计划、放疗目标区域是最具挑战性的任务之一。 肿瘤的局部和地区控制在很大程度上依赖于正确的划分、定位，以及将必要剂量的放射线照射到可视肿瘤区域和潜在镜下肿瘤区域。 肿瘤的靶点取决于肿瘤的体积和组织病理学、疾病的播种形式和放射生物学的原则。 肿瘤的大致靶向区域可见肿瘤区域(能看到临床

4、和图像)，临床靶向区域较大，应包括显微镜下的危险区域。 计划治疗靶区与临床靶区包含更大的边界，在日常设置中考虑到放射线照射、患者运动引起的微小变化的宫颈癌中，肿瘤可随膀胱和直肠的不同充盈度而变化(图1a )。 使用放疗计划、横断面图像和三维(3D )适应治疗计划，可以按目前大多数放疗部门的常规做法，在提高肿瘤靶向量的同时，减少对脏器的危险量。 MR目前是描绘总辐射目标区域的最常见成像模式。 MRI、PET/CT、CT图像被广泛用于提高总体靶区的划定，提高靶向性和肿瘤的局部控制，减少对周围组织的辐射量。 (IMRT )强度调整放射治疗是妇科恶性肿瘤放射治疗方面的突破性改革。 调节波束强度可以提高

5、照射目标组织的照射量，减少照射健康组织的照射量，更好地控制原发性肿瘤，减少正常组织的照射量和毒性(图1b )。 图1 :宫颈癌患者，行调强放射治疗(IMRT )。 (a )低剂量CT获得图制定了放射线治疗计划，几乎目标区(红)，临床目标区(绿)计划治疗包括周围附近的镜下病灶在内的目标区(蓝)，允许日常设置中的变化(b )低剂量CT表示的照射区，对原发性肿瘤(粉红色)和左骨盆侧壁淋巴结(红)的放射治疗计划、近距离放射治疗已成为宫颈癌标准治疗的一部分。 近年来，通过在CT和MRI图像中引入兼容的近距离放射治疗内治疗仪进行正确定位，减少移植相关并发症，并利用3D技术对肿瘤进行了正确的界定(图2 )。

6、 图2 :近距离放射治疗装置进行宫颈癌治疗。 近距离放射治疗装置(a )横穿T2WI，是在肿瘤平面(长箭头)上位置满意的近距离放射治疗器(短箭头)，取得最佳效果(b )矢状面CT表示原位癌的近距离放射治疗内治疗器，描绘出大致目标区(红色)和临床目标区(绿色)。 CT和MRI在近距离放射治疗装置的应用中起着重要作用，定位准确，排除并发症。 放射治疗计划是在移植近距离放射治疗装置的情况下，发生了2%的子宫和阴道穿孔。 子宫穿孔更常见，主要是由于宫颈解剖变形、晚期疾病引起的椎管狭窄、放射后纤维化或先行锥切术。 其他风险因素包括后倾/后屈子宫，或极度前倾/前屈子宫。 在CT和MRI中，当完全贯穿子宫肌

7、层的内治疗仪贯穿浆膜层，发生子宫穿孔时，子宫底是最常见的部位。 穿孔后，内治疗仪必须取出重新配置。 膀胱瘀的形成被认为是近距离放射治疗的复杂并发症。 宫颈癌放疗后的影像学表现，MRI可早期预测治疗失败，用于检查肿瘤局部复发。 通过评价肿瘤大小和宫颈信号强度的变化，观察治疗反应MRI上肿瘤体积连续性的缩小，显示局部控制和长期稳定。 在放疗期间，肿瘤体积消退率比治疗前的肿瘤体积和放疗后残留肿瘤体积有较大的预后价值。 治疗反应可以直接(几周内)也可以延迟。 治疗相关信号强度的变化可以用通常的MRI持续69个月。 宫颈肿瘤反应性纤维化和萎缩，宫颈间质T2低信号是放疗完全反应的最可靠指标(图3 )。 图

8、3:54y，IIB期宫颈癌化疗后，原发性肿瘤完全缓解。 快速自旋回波MR矢状面(a )横截面(b) T2WI显示的IIB期insitu宫颈癌伴有子宫旁浸润。 化疗开始后12M，矢状(c )和轴位(d )得到的T2WI显示宫颈缩短。 宫颈基质低信号(箭头)与治疗的完全反应一致。 宫颈癌放射治疗后的影像学表现为，静脉注射钆对比剂后，在放射治疗后的纤维化、放射治疗后的炎症、坏死等情况下，能看到宫颈强化。 因此，比较扩展序列通常不使用。 分布式加权图像序列可能是有用的。 因为残留的放射线治疗相关的炎症组织没有显示分散限制(图4 )。 在治疗期间，ADC的早期变化和肿瘤的血液供给可能有助于预测结果，但现

9、在不是正常评价的一部分。 图4:41y，IB2期宫颈癌的完全治疗反应。 T2WI矢状(a )和(ADC)(b )表示信号大的宫颈占位，分散受到限制。 患者接受化疗后进行腔内近距离照射。 矢状T2WI(c )和ADC(d )在治疗2个月后显示体积小的残留肿瘤(箭头)。 矢状T2WI(e )、ADC(f ) (治疗完全结束后6个月)显示一个等信号的最小残留区域(箭头)，但f没有偏差。 相当于完全治疗反应。 宫颈癌放疗后的影像学表现在治疗后开始随访影像检查的时间间隔和频率方面尚不一致。 MRI评价通常在EBRT4周后和近距离放射线治疗前。 但是，大多数在治疗结束后36个月后进行PS检查。 FDG P

10、ET/CT评价可疑复发例，排除患者盆腔复发是否有远处转移。 难治性疾病在完全治疗的6个月后有肿瘤残留，典型的是T2等信号的分散受到限制，摄取FDG。 复发是肿瘤局部再生、远程转移或完全治疗6个月后两者存在。 最常见的复发部位仅限于骨盆内：宫颈内、子宫旁、阴道穹窿或骨盆侧壁。肿瘤复发通常表现为T2WI低信号背景上不均匀的高信号团块。 早期随访图像难以区分放学后的治疗残留和早期肿瘤复发。 分散加权图像有助于区分两者。 放疗后有反应，宫颈癌放射治疗影响子宫体和卵巢，特别是绝经前女性。 卵巢分泌雌激素减少，子宫体积和解剖学变化可能类似于绝经后女性，子宫内膜变薄后子宫萎缩。 放射治疗对卵巢的影响取决于患

11、者的年龄和放射量。 20Gy以上的给药量会导致卵泡活性降低，引起永久不孕和实质卵巢功能不全(图6 )的年轻患者，试图用卵巢转位术，即卵巢手术移动放射野，保存卵巢功能，防止过早闭经。 图6:33y，IB1期宫颈癌为骨盆侧壁淋巴结阳性，接受化疗后卵巢变化。 (a )轴位T2WI显示正常青年女性两侧卵巢的大小和卵泡活性(箭头) (b )轴位T2WI显示3年后两侧卵巢的实质萎缩和少量卵泡(箭头)。 放射线治疗后可以预想到反应，肠放射线可能会引起肠粘膜的急性炎症和细胞坏死。 受影响的肠前缀显示水肿引起信号强度增加，肠壁增厚，直肠周围间隙信号增高(图7 )。 发生这些变化时，通常没有临床症状。 图7:54

12、y，iia期宫颈癌化疗后肠道变化。 (a )轴位T2WI，治疗6个月后，直肠壁肥厚和直肠壁高信号(箭头)是放射线治疗后早期的期待表现。 外侧的低信号表示保留的肠壁。 骨盆少量游离流体和软组织浮肿(箭头)。 (b )轴位T2WI，治疗后18个月直肠壁肥厚(箭头)和浮肿。 放射线治疗后可以预想到反应，膀胱包括照射后马上在影像学上增加浮肿的膀胱壁。 CT明显增强，T2WI表现为粘膜泡性水肿的高信号(图8 )。 这些变化很常见，但与症状无关。 图8:50y，放疗后膀胱预期的急性变化： 轴位T2WI图像显示膀胱壁浮肿的高信号(白箭头)、粘膜泡性浮肿(黑箭头)、直肠肥厚和软组织浮肿(箭头)。 放射线治疗后

13、，期待有反应，骨髓照射后，对放射线敏感的骨髓造血细胞坏死，进行了脂肪替代。 这些变化在放射线治疗后两周内能很快检测出来。 骨髓脂肪置换区域边界清晰，在限定于放射区域的T1WI、T2WI上出现高信号(图9 )。 骨盆内软组织放疗后，骨盆内软组织，如直肠周围和骶前间隙水肿，T2WI线状高信号(图8、9 )。 图9:40y，iib期宫颈癌化疗后，骨髓变化可预料。 矢状T2WI显示在放射区域内，脂肪取代骨髓(虚线下的区域)，T1WI和T2WI显示高信号。 原发性肿瘤显示出治疗的完全反应，恢复了宫颈正常的低信号(箭头)。 放疗后并发症、放疗后并发症分为急和慢性(表2 )。 最常见的急性毒性作用为胃肠症状

14、(腹痛、腹部膨胀、食欲不振、恶心、腹泻、急性后重)、外阴阴道红斑、放射性膀胱炎(尿急、频率、排尿困难)。 在约1.5%的病例中观察到急性泌尿系毒性作用，在约8%的病例中观察到胃肠症状。 最严重的放疗后晚期并发症包括需要手术的狭窄、直肠阴道瘀、出血性膀胱炎、出血性直肠炎。 宫颈并发症、宫颈狭窄是宫颈癌放疗后严重的晚期并发症。 通常发生于治疗后9个月，患者出现阴道流液和腹部不适。 宫颈狭窄因子宫颈管狭窄引起的阴道积血/积液而扩张。 宫腔出血在T1WI和T2WI显示出不同的信号强度，主要取决于出血时期，最常见的是宫腔充满高信号液体而扩大(图10 )。 宫颈狭窄继发于放疗后宫颈纤维化，宫颈基质显示弥漫

15、性T2WI低信号，可能是肿瘤复发引起的宫颈狭窄、T2WI等信号。 宫颈坏死是一种少见的并发症，吸烟者更常见。MRI表现非特异性，包括宫颈缩短、宫颈T2WI等高信号、腔内内积气。 禁烟后可逆。 图10、61y、iib期宫颈癌化疗治疗后宫颈狭窄。 (a )矢状T2WI表示宫颈前部的大的等信肿块(箭头)。 (b )矢状T2WI和(c )轴位T1WI治疗完成12个月后，宫腔扩张，内充满高信号成分，与蛋白质相似。 宫颈变短，宫颈管变窄(b箭头)，治疗完全缓解，无复发迹象。 气孔形成、气孔是宫颈癌放射治疗后的晚期并发症，最常见的宫颈癌放射治疗后的气孔形成是膀胱阴道和阴道直肠道。 膀胱阴道瘀患者通常表现为血

16、尿，频繁尿路感染，通过阴道有漏尿和局部疼痛。 阴道直肠瘀表现为无意识排气排便和间歇性阴道流液。 MRI可以用于描述位置、范围、锁孔的复杂性，也可以用于确定潜在原因，是由放射线治疗或复发引起的。 MRI还显示了与放射线治疗相关的骨盆纤维化和粘连的优点。 微管图像的特征取决于内容物，即气体、液体或两者的结合。 通常，在相邻的两个器官之间充满T2WI高信号的液体通路可以认为是气孔，矢状面表示最好(图11a )。 形成了瘀孔，CT很难直接观察瘀孔，但有在膀胱中能看到气体的间接征兆。 CT发现排泄期或后造影剂填充膀胱或直肠有助于诊断(图11b )。 口周软组织肿块在T2WI上有等信号(图12 )或恶性肿

17、瘤征象(淋巴结增大)时，强烈怀疑复发。 与放射治疗相关的气孔治疗具有挑战性，取决于气孔管的类型和复杂性。 治疗方法为保守治疗、手术修复、手术切除、分流脏器。 图11、45y、iv期宫颈癌化疗后，形成了瘀孔，治疗后4年反复发作尿路感染、发热和肾功能恶化。 箭头状位置T2WI(a )和箭头状CTU(b )显示膀胱后壁和阴道前壁之间的通路(箭头)。 直肠水肿(箭头a )和脂肪代替骨髓。 图12、68y为宫颈癌化疗12个月后反复发生的尿路感染和阴道流液。 轴位(a )和箭状(b)T2WI影像显示膀胱阴道瘀(箭头)和大等信号宫颈占位，示复发。 胃肠并发症、骨盆照射约有5%-15%的胃肠并发症的风险，多发

18、生于剂量超过45-55Gy的外部照射患者。 慢性胃肠辐射损伤通常与剂量有关，暴露几个月至几年后发生。 小肠肠炎通常蓄积小肠的固定部分、回肠末端。 损伤是小肠壁肥厚和肠道和周围脂肪的迂曲。 慢性纤维化导致肠前缀的分离，与其他肠前缀粘连，管腔狭窄引起肠梗阻(图13 )。 结肠主要为乙状结肠和直肠，粘膜损伤可引起结肠炎和直肠炎。 通常，在MRI中直肠肠壁变厚，管腔变窄，直肠前间隙扩大。 图13，68y宫颈癌化疗后，出现放射线引起的肠狭窄、呕吐和腹痛。 (a )轴位T2WI显示狭窄的小肠(箭头)。 患者接受开腹摘除了狭窄部肠道。 (b )轴位CT图像显示骨盆内肠壁肥厚和强化，可见小肠前缀和狭窄管腔(箭头)。 泌尿系并发症、泌尿系并发症依赖于剂量，剂量超过70Gy (膀胱高度放射敏感)。 12%的患者发生急性放射性膀胱炎，急性期T2WI常见膀胱壁水肿。 出血性膀胱炎可能是放射线治疗引起的晚期并发症，导致血尿和血块的形成。 超声波评价通常有助于诊断，显示血液凝固块(没有膀胱移动的血管回声)。 大部分放射线治疗引起的变化可以缓解。 少数发展成膀胱壁纤维化，膀胱容量减少。 MRI纤维化表现为膀胱壁内的线状低信