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文档简介

1、,9月份护理查房,查房目标,提高护士对下肢深静脉血栓的疾病知识 掌握下肢静脉血栓的护理措施 病情观察及时,发现潜在的危险,深静脉血栓,定义 下肢静脉血栓形成是 指血液在下肢静脉内 不正常凝结,堵塞管 腔,导致静脉回流障 碍的一种疾病。,深静脉血栓,查房目标,查房目标,深静脉血栓,病因,提,血流缓慢,血液高凝状态,静脉壁损伤,长期卧床,手术 糖尿病 妊娠,静脉留置导管 或检查,深静脉血栓,深静脉血栓,分型,周围型,混合型,中央型,深静脉血栓,深静脉血栓,深静脉血栓,深静脉血栓,深静脉血栓,深静脉血栓,治疗方法,溶栓:并非下肢深静脉血栓首选治疗 抗凝:只要病人没出血倾向或凝血功能方面的问题,一般首

2、选抗凝治疗,治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,手术治疗,介入治疗,查房目标,查房目标,查房目标,并发证,肺栓塞 出血:溶栓治疗中最主要的并发症 血栓形成后综合征:主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行),重者形成局部溃疡,二、病史介绍,15床,刘寿兴,男,45岁 入院诊断:双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫伤 蛛网膜下腔出血 因头部外伤伴昏迷1小时与7-22-3:30急诊送入ICU 既往史:体健 入院PE:BP129/88mmHg,神志不清,双侧瞳孔3.0mm+,3.0mm+,GCS7分,左下肢肌力3级,余肢肌力正常 CT示:双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫伤 蛛网膜下腔出血,病情进展,7-22 留置导

3、尿,5:30意识障碍进行性加重,急诊在全麻下行右侧颞顶部去大骨瓣减压术,术后留置左右头部引流管各一根 浅昏迷 7-23 留置胃管。 7-24 停头部引流管 7-26 查血常规:血红蛋白69g/L,输注“B”型红悬2单位 7-29 CT复查示脑水肿好转。 7-30 转入外三科 ,意识浅昏迷,生命体征平稳,瞳孔2.0mm+,GCS7分,左侧肢体偏瘫,病情进展,肌力0级,头部敷料干燥固定,鼻饲管通畅在位,留置尿管通畅在位,带右侧背部2.0*1.5cm破溃,右足跟外敷料干燥固定。遵遗嘱级护理,病重,吸氧,心电监护,给与脱水、消炎、护胃、促醒、营养神经、补液等对症治疗 7-31 测Na134.02mmo

4、l/L (135-146) 8-2 右背部破溃结痂 8-4 意识转模糊,GCS10分 停病重 8-5 Na128.36mmol/L 血红蛋白97g/L(110-170g/L),病情进展,8-6 6:15测BP150/117mmhg 给与心痛定一片舌下含服,半小时后血压降正常 8-7 降钙素原0.13ng/ml (0.02-0.05) 8-10 停胃管 8-19 意识转为清楚,GCS12分 8-20 白介素16.8pg/ml (1.5-7),降钙素原0.17ng/ml (0.02-0.05)血Rt:WBC2.1010 *9/L 血红蛋白 109g/L 炎症系列异常,继续给与抗炎,病情进展,8-2

5、2 停吸氧 8-26 停导尿 9-16 发现患者左大腿肿胀,左下肢静脉彩超示:左股总静脉、左股静脉近端和左股深静脉近段部分血栓形成可能大,查血常规及凝血四项未见异常。GCS15分,右侧肢体肌力4级,左侧2级。 18:00给与患者左下肢制动,抬高30 ,并观察远端血运 20:30给与低分子量肝素钙针一支皮下注射每12h一次 9-17 告病重 行抗凝,扩容,降血液粘滞度,病情进展,治疗。加强观察 9-18 复查血常规,凝血四项无异常 9-19 左大腿肿胀稍微有好转 9-20 复查CT:颅脑外伤术后改变 9-22 左侧肿胀肢体直径大右下肢4cm 9-23 查凝血四项正常 9-24 复查下肢静脉彩超:

6、左下肢深静脉探查 未见明显异常 但左下肢仍有肿胀 9-25 现患者右侧肌力4级,左下肢肌力2级,病情进展,护理诊断,潜在并发症 与脑疝,上消化道出血有关 皮肤完整性受损 与肢体偏瘫,血栓需绝对卧床有关 活动无耐力 与患者左侧肢体肌力下降有关 有肺栓塞的危险 与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关 有出血的危险 与使用抗凝剂有关 焦虑 与缺乏疾病相关知识,担心预后有 关,潜在并发症:与脑疝,上消化道出血有关,目标:无脑疝,上消化道出血 严密控制血压,避免血压过高密切观察生命 体征,意识,瞳孔的变化如患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸部规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现,即应报告医生减少刺激,

7、保持大便通畅。2.注意观察有无呃逆,呕出咖啡色液体或便血,尿量减少等症状,遵遗嘱一直给与奥美拉唑保护胃黏膜。 评价:生命体征平稳,皮肤完整性受损-与肢体偏瘫,血栓需绝对卧床有关,目标:皮肤完整无破损 1.睡气垫床,骨隆突受压处减压,后背置放三角垫。每2小时给病人翻身一次,按摩局部骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉,拖的动作,以免擦伤皮肤 2.保持床单位整洁,干燥。便后及时擦洗。保持全身干燥。 评价:带入破溃处皮肤已愈合,未发生新的褥疮。,活动无耐力与左侧肢体肌力下降有关,目标:患者未出现因活动受限引起的并发症 1.保持肢体功能位,避免受压,维持关节韧带的活动度,防止肌肉萎缩 2.肢体功能锻炼护理

8、:按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流,防止和减轻浮肿。每日2次,每次15-20分,上肢从手指开始至前臂、肩关节周围:下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围,连续1周,按摩要轻柔、缓慢有节律地进行 3.安全护理:防止坠床及跌倒,24小时不间断陪护,上床栏 评价:左侧肢体肌力2级,出现左下肢深静脉血栓,现已缓解,有肺栓塞的危险:与下肢深静脉血栓有关,目标:预防栓子脱落造成肺栓塞 1.急性期嘱患者绝对卧床休息,并抬高患肢15-30度,以利于下肢静脉回流,减轻水肿。 2.患肢锻炼,取平卧位,抬高患肢45度,保持2-3分钟,然后将患肢沿床边下垂3-5分钟,再放平患肢2-3分钟,同时进行踝部和足指的活动,每日

9、数次,每次5-6回,以便更好的恢复患肢机能。 3.严禁按摩、推拿患肢,禁在患肢抽血及静脉输液,保持大便通畅,避免用力大便,以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 。,4.避免碰撞患肢,翻身时动作不宜过大 5.高维生素、 高蛋白、 低脂饮食,忌食辛甘肥厚之品,以免增加血液粘度,加重病情,禁烟酒。 6.每班测量大腿周径,密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 7.预防并发症:加强口腔皮肤护理,多漱口、多饮水,大便干结者可用开塞露通便,定时翻身,更换体位,防止褥疮发生。 8.严密观察病情,若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、 口唇紫绀、咯血等应高度重视,并及时报告。如出现呼吸困难,立即使患者平卧,避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身,同时给予高浓度氧气吸入,积极配合抢救。 评价:患者未发生肺动脉栓塞,有出血的危险与使用抗凝剂有关,目标:严密观察病情变化,预防出血。 1.加强血常规,凝血功能的检查 2.密切观察有无出血倾向,如:穿刺点,增加对穿刺点的按压时间,观察大小便颜色,有黑便血尿要及时报告医生。 3.准确、及时、严格执行医嘱,每次皮下注射低分子肝素钙时按压时间为10分钟,以免引起皮下紫斑。 4.用留置针,以减少反复穿刺引起的痛苦和穿刺点 评价:凝血酶原时间正常,未出现出血现象,焦虑与缺乏疾病相关知识,担心预后有关,目标

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