癌痛规范化治疗示范医院应知应会(药学版)

1、癌痛规范化治疗示范医院评审应知应会,浙大一院药学部 叶子奇,2017年11月22日,疼痛定义,与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验。是患者的一种主观感受！为“第五大生命体征”！,癌痛定义,癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛！ 根据原因分为： 与肿瘤侵犯相关的疼痛（78%） 与癌症治疗相关的疼痛（10%） 与肿瘤治疗及侵犯无关的疼痛（8%）,我院正在积极申报癌痛规范化治疗示范医院,1.深入推进肿瘤规范化诊疗管理 2.提高癌痛规范化治疗水平,癌痛规范化治疗示范医院评审,癌痛规范化治疗示范医院评估表,逐条核对，评估完成情况！,癌痛管理应达到“4A”目标

2、,优化镇痛、优化日常生活、使药物不良反应最小化和避免不恰当给药！“3-3-3原则”！,患者入院第一步,评估,1,细化癌痛评估原则,1,2,3,常规评估,量化评估,全面评估,4,动态评估,细化癌痛评估原则（常规评估）,医生应主动询问癌痛患者有无疼痛，并常规评估疼痛病情，相应的病历记录应在入院8h内完成； 滴定过程中，应根据具体滴定方案的要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制稳定； 如出现爆发痛，则应及时再次进行评估； 即便患者病情稳定，疼痛控制良好，也应进行常规评估，原则上每月不少于2次。,细化癌痛评估原则（量化评估）,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评价患者疼痛主观感受程度，需要

3、患者密切配合！,细化癌痛评估原则（量化评估）,癌痛量化评估可使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法（VRS）及简明疼痛评估量表（BPI）！应当在患者入院8h内完成评估！,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧 烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,量化评估方法（1）,睡眠受到影响,主诉疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)

4、：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,量化评估方法（2）,量化评估方法（3）,儿童或认知障碍成年人的评估（脸谱法）,细化癌痛评估原则（全面评估）,是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估： 疼痛病因； 疼痛类型（躯体性、内脏性或神经病理性）； 疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）； 止痛治疗情况； 重要器官功能情况； 心理精神情况、社会和家庭支持情况； 既往史（精神病史或药物滥用史）。,细化癌痛评估原则（动态评估）,在患者发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需

5、要及时调整。,患者入院第二步,用药,2,评估,1,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,癌痛三阶梯治疗原则,目前指南推荐弱化二阶梯药物使用,J Clin Oncol 2016 Feb 10;34(5):436-42,镇痛治疗7d后，NRS评分下降20%及以上的比例,弱阿片类药物与低剂量吗啡疗效及不良反应的比较,弱阿片类药物疗效不及低剂量吗啡，而不良反应类似,上海共识中中度疼痛使用药物推荐,由于存在癫痫发作风险，曲马多一天极量为400mg,二阶梯药物均存在“天花板效应”,本院现有的NSAIDs类药物

6、有哪些？,塞来昔布（西乐葆）、双氯芬酸钠（扶他林）、复方对乙酰氨基酚（散利痛）、洛索洛芬钠片（乐松）、美洛昔康（莫比可）、帕瑞昔布（特耐）等； 主要不良反应：消化系统不良反应（不适、腹痛、消化不良、溃疡及出血等）；心血管系统不良反应（卒中、血栓、心肌梗死）、肝肾损伤、过敏等。,本院现有的强阿片类药物有哪些？,1,2,3,吗啡（即释片、缓释片、针剂）,羟考酮（缓释片、针剂）,芬太尼（贴剂、针剂）,癌痛治疗五原则,按阶梯给药,按时给药,口服优先,个体化治疗,注意具体细节,第一步：判定是否存在吗啡耐受？,口服吗啡或等效剂量60mg/d以上； 使用时间在1周以上,第二步：未耐受患者选择滴定方式？,1,

7、2,3,吗啡即释片按时滴定,吗啡即释片按需滴定,羟考酮缓释片按时滴定,1.对于吗啡未耐受患者按时滴定方法,1,2,3,吗啡即释片5-15mg，q4h按时给药,解救采用5-15mg吗啡即释片,24h后将所有剂量换算成长效制剂,2.对于吗啡未耐受患者按需滴定方法,吗啡未耐受患者进行按需滴定需掌握,1,2,3,口服吗啡5-15mg,静脉吗啡2-5mg,口服吗啡1h后评估,4,静注吗啡15min后评估 皮下吗啡30min后评估,5,24h后将所用剂量换算成长效制剂,3.对于吗啡未耐受患者羟考酮滴定方法,1,2,羟考酮滴定剂量10mg，q12h,解救采用5-15mg吗啡速释片,3,24h后将所用剂量换算

8、成长效制剂,4,仅中度癌痛患者可使用该滴定方案,如何判断各种药物的评估时间？,药代动力学方面：达峰或达稳态时间决定药物监测时间,临床问题：芬太尼透皮贴剂该什么时候进行药物监测？,24h前浓度逐渐升高，24h达稳态血药浓度，药效持续72h,如何进行各种药物间剂量转换？,吗啡耐受患者如何进行爆发痛处理？,吗啡耐受患者爆发痛处理需掌握,1,2,3,前24h换算吗啡等效剂量的10-20%,口服吗啡1h后评估,静注吗啡15min后评估 皮下吗啡30min后评估,4,如爆发痛2次，则需24h后将所用剂量加上背景剂量并换算成长效制剂剂量,阿片类药物常见不良反应及措施,1,2,3,便秘：适量饮水、多吃水果蔬菜

9、，适当活动。如2天无大便，及早使用缓泻剂,头晕、恶心、呕吐：一般3-5天可耐受，可对症治疗，一般无需预防,皮肤瘙痒、尿潴留：对症治疗,4,过度镇静、呼吸抑制：及时解救,阿片类药物过量及中毒急救流程,临床表现： 呼吸 8次/分、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷 严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降 骨骼肌松弛 解救方法： （1）建立通畅呼吸道 （2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+9ml 生理盐水静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg，如总量超过1mg仍未起效，需考虑其他原因。,门急诊及住院麻醉处方限量规定,有专用病历的，门急诊及出院带药缓控释制剂可以开15天，其他剂型7天； 没有专用病历的，门急诊及缓控释制剂只能开7天，其他剂型3天； 可待因用于镇咳限3天量； 二类精神药品处方不超过7日常用量； 住院患者