ACEI类药物在心衰患者中的应用

1、ACEI类药物在心衰患者中的应用,心衰是心脏病治疗的最后一块大战场. Braunwald,中国住院病人 CHF 死亡率占心脏病总死亡率的比例,CHF 死亡率,心脏病总死亡率,3.0%,6.0%,数据取自中国不同城市的 42 个中心 （2000年） Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,“防治结合 预防为先” 对改善我国心衰现状意义重大,我国心衰患病率 0.9%，目前已有450万心衰患者 心衰高危人群数量庞大：高血压 3.3亿、糖尿病 1.14亿、心肌梗死 250万,5,有学者提出的“心血管事件链”成为我们防治心衰的一个新的方向,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬

2、化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心衰发生发展 最基本机制心室重构,心室重构,Left-ventricular remodeling is defined as a change in LV geometry, mass and volume that occurs over a period of time.,心室重构,心室重构是指心室由于心肌损伤或负荷增加所产生的大小、形状、室壁厚度和组织结构等一系列变化，是病变修复和心室整体代偿及继发的病理生理反应过程。 心肌重塑的特征 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 ECM的过度沉

3、积或降解增加细胞外基质 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）,“RASS过渡激活”是心室重构的“罪魁祸首”,长期的RAAS激活,心率心缩力及负荷增加,心肌需氧增加,AngII水平升高,细胞钙超载氧化应激,心律失常,肾素血管紧张素系统激活,肾灌注 压降低, 受体兴奋,心肌细胞凋亡坏死,低血钾,心肌肥厚,心肌缺血,心衰进程恶化,CONSENSUS* NYHA IV 级,SOLVD 治疗 NYHA II-III 级,ACEI对CHF患者的保护作用,安慰剂 (n=126),依那普利 (n=127),*危险率下降 40% (p=0.003). 危险率下降 16% (p

4、=0.0036). CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.,依那普利 (n=1285),安慰剂 (n=1284),病死率 (%),月,CONSENSUS 与 SOLVD,ACEI类药物的心血管获益,CONSENSUS 共纳入253例重度心衰患者，患者随机接受依那普利 长期(40 mg/d)或安慰剂治疗。依那普利应用6个月降低病死率达40% 降低1年后病死率31% (p=0.001), 而且使因心衰进展所致

5、死亡率下降50% (p=0.001)。 SOLVD试验旨在观察ACEI-依那普利对左室EF 45%(地高辛) PEP-CHF(培哚普利) CHARM “preserved”(坎地沙坦) VALIDD(缬沙坦） I-Preserve(厄贝沙坦) SWEDIC(卡维地洛) SENIORS Study(普奈洛尔) NHLBI TOPCAT(螺内酯) 小规模临床研究，如：极老年舒张性心衰治疗研究,Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.,PEP-CHF 培哚普利治疗老年人心力衰竭,药物治疗的困惑与挑战,作用于RASS的药物一直被认为是对HFpEF

6、干预可行的措施，迄今为止，RSSA阻滞剂治疗HFpEF的3个大型随机试验中（CHARM-Preserved；PEP-CHF；I-PRESERVED）没有一项试验显示主要终点的获益虽然坎地沙坦可降低心衰患者的住院率，但并没有改善远期预后，其余两个实验均提示心衰再住院率及治疗后生存率没有差异。,药物治疗的困惑与挑战,螺内酯12个月（ALdo-DHF）改善了舒张功能的一些参数，但最大运动能力、临床症状和生活质量没有改变 OPTIMIZE-HF研究显示：醛固酮受体拮抗剂对于全因死亡改变不大。 TOPCAT试验提示螺内酯对临床复合终点无统计学获益。,药物治疗的困惑与挑战,阻滞剂治疗HFpEF的获益仍不明确，至今数据不太令人鼓舞。卡维地洛（J-DHF研究）和奈必洛尔（ELANDD研究）显示结局中性。 OPTIMIZE-HF研究显示患者出院后继续阻滞剂治疗1年，并没有改善死亡率和再住院率。,HF-PEF的治疗尚未明确,利尿剂 限钠 ACE抑制剂、ARBs(如CHARM研究-边界性结果，I-Preserve研究-中性结果) 受体阻滞剂-相关研究不确切 钙通道阻滞剂-无相关证据 醛固酮受体阻滞剂？（TOPCAT研究）,需要探讨的问题和研究的方向,1、迄今为止，为什么貌似有利于HFPEF病理生理学机制的心衰