尿路感染的中医诊治.ppt

1、尿路感染中医的诊疗构想、绪论，尿路感染是从尿道口到肾脏泌尿管某处发生的细菌感染的总称。 其中细菌感染是最常见的类型之一。 在感染性患者中，其发病率仅次于呼吸道感染，尤其多见于女性，约10-20%的成年女性曾经历过尿路感染。 引言尿路感染根据被侵害的部位分为上尿路感染和下尿路感染。 上尿路感染包括肾盂肾炎、肾多发脓肿和肾周围脓肿、输尿管炎。 下尿路感染包括膀胱炎、尿道炎。 根据尿路功能和解剖上有无异常，可分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。 引言尿路感染以革兰氏阴性菌为主，其中大肠杆菌最常见，其次是革兰氏阳性菌、葡萄球菌、肠球菌为主。 由于广域抗生素的广泛应用，细菌抗药性也越来越严重。 因此，

2、中医药在尿路感染中的治疗作用日益受到关注。 一、尿路感染的诊断，(一)定性诊断：患者出现频尿、尿痛、尿急、排尿困难等膀胱刺激症状，耻骨有叩痛，或发热、无力、腰部脊肋角痛时诊断为尿路感染，尿检有脓尿和细菌尿时可明确诊断。 值得注意的是，一些老年患者在尿路感染时没有上述典型的膀胱刺激症状，还可以把胃肠症状，如恶心、呕吐、腹部膨胀、腹痛作为就诊时的第一个症状，因此尿检很重要。 定性诊断表明尿路感染的确诊依赖细菌学检查，证明尿路上存在细菌。 符合以下指标之一者可诊断为尿路感染。 (1)新鲜中段非离心尿克染色后的油镜观察，细菌 1个/油镜视野(2)新鲜清洁的中段尿细菌培养105/ml； (3)膀胱穿刺的

3、尿培养阳性。 定性诊断中，如果没有尿路刺激的症状，一般2次中段尿培养细菌为同一菌种，要求防止污染引起的假阳性结果。 (二)定位诊断1 .临床症状：上、下尿路感染的临床症状主要差异在于上尿路感染时有显着的发热、无力等全身症状，而下尿路感染不明显或轻微。 其次疼痛的部位不同，上尿路感染的疼痛部位位于腰脊肋角，下尿路感染的疼痛部位位于耻骨上膀胱区。 2 .实验室检查：膀胱冲洗后尿培养法，双侧输尿管插管分别将两侧肾脏和膀胱的尿作为细胞学和细菌学检查，在诊断上是下尿路感染的正确定位方法，但有创伤和感染的诱发或恶化的弊病，定位诊断，符合以下指标者提示肾盂肾炎：明显的全身感染症状，如发热、 恶心、呕吐、肌肉

4、痛和外周血白血球上升等明显腰痛和腰肋角压痛，敲打痛尿中存在白血球管型和颗粒管型的尿抗体包复细菌阳性； 尿NAG酶上升，尿视黄醇结合蛋白上升，肾小管功能受损，夜尿增加，低渗透尿、低比重尿及肾性糖尿病。 出现急性肾功能衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症的肾脏表面不光滑、萎缩或两侧大小不同。 诊断急性还是慢性肾盂肾炎肾盂肾炎患者，有尿路感染史，合并肾小管功能障碍或肾脏形态异常之一，可诊断为慢性肾盂肾炎。 肾脏形态异常：影像学检查提示： (1)肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕； (2)肾脏表面不光滑，萎缩，或两侧大小不同。 二、辨证治疗，1 .膀胱湿热主证：尿频、灼热痛、淋湿不良、溺色黄红、少腹拘急，或

5、寒热、腰痛、口苦、便结、苔黄饱、脉滑数。 病机：湿热焦躁，膀胱气化不利，排尿频度灼热灼热，看溺水的黄色红色湿热块，下窍不利的话，可见少腹约束；湿热内丰富时，邪正相争论可见寒热，口苦的腰是肾之府，湿热之邪在肾上犯腰痛，苔黄，脉治疗方法：清热利湿利尿通淋选方：八正散太平惠民和剂局方基本药：瞿麦15克，山题10克，车前草30克，通草5克，灯芯草10克，叶储10克，滑石15克，甘草5克，大黄10克。 薄荷10克，荆芥10克，金银花15克血尿和白茅根30克，大，蓟15克； 小腹膨胀，小便不利者加香10克，川楠子10克。 经方应用，方剂：白头翁汤合蒲灰散加减。 白头翁20 g，黄连6 g，黄柏10 g，蒲

6、黄12 g，滑石18 g，败味增汤30 g，金银花30 g，瞿麦12 g。 加减：湿热甚者，加山栀子，菖蒲，车前子血尿明显，蓟，增大地榆小腹膨胀，小便不利者，香附，川楠子。 2 .肝胆郁热主证：尿频，缺水，少腹满痛，交际寒热，伴口苦欲，舌红苔黄，脉弦数。 病机：肝郁化火下降到膀胱，所以尿频急，不断水的少腹是肝经通的地方，肝郁气滞，经脉不利，少腹满痛的苔黄，脉弦数，都是肝郁气滞化火的特征。 治疗方法：清肝利胆通淋选方：龙胆潟肝汤兰室秘藏基本药：龙胆草10克，柴胡6克，黄芩10克，栀子10克，泽泻10克，通草5克，面团10克，车前草30克。 腹痛少的情况下，国王可以加入15克，川楠子不留下15克，

7、若久病血瘀者可以加入红花3克，白芍10克。 经方应用，疗法：和解清热，利湿通淋。 处方：小柴胡汤加减。 柴胡15 g、黄芩苷12 g、半夏10 g、栀子10 g、车前草20 g、滑石18 g、通草6 g、甘草6 g。 加减：便秘者可以增大黄，也可以用大柴胡汤加减的腰痛明显是独活的，加入桑寄生的小便红红者、白茅根、蓟。 发烧明显者，应增加柴胡的使用量，加入金银花、蒲公英、白花蛇舌草等。 名医经验，张琪：淋证急性期从少阳、阳明分开治疗。 若阳外感，膀胱湿热，症状见排尿频率，点滴下，尿道灼热刺痛，紧迫感，尿色黄红，恶寒发热，口苦咽干燥，恶心呕吐，舌苔白饱，脉弦数。 治则：放松外邪，利水通淋。 药用柴

8、胡20 g、黄芩苷15 g、半夏15 g、生石膏50 g、石膏20 g、扁蓄20 g、石韦15 g、木通15 g、车前子20 g、大黄5 g、甘草10 g、水煎服。 名医经验，阳明腑实，膀胱湿热，症状为小便涩痛，尿色黄红，五焦躁热，或潮热，大便秘结，舌质红，脉滑数。 治则：漏热通肾、利水通淋。 药用大黄10 g、枳实15 g、川朴15 g、瞿麦20 g、平蓄20 g、滑石20 g、木通15 g、车前子20 g、甘草10 g、水煎服。 3、阴虚湿热主证：频尿痛反复发作，排尿短红涩，腰酸，晕眩耳鸣，咽干，舌红，苔黄苔少，脉细。 病机：湿热久违焦躁，热盛伤阴，湿盛壳抑制，化源不足引起的肾阴损伤，虚火

9、内生，见微热的阴虚火旺盛，湿热留恋见小便红涩，反复发作的肾虚腰膝酸软，头不养活就头晕的津伤不能上承，咽喉干燥嘴唇干燥治疗方法：滋阴清热利湿选者：知柏地黄丸医宗金鉴基本药：知母15克，黄柏10克，质地15克，山药15克，山茱萸12克，丹皮12克，茯苓15克，泽泻12克。 低热腰膝酸软症状明显时，加入12克女贞子、12克陆莲草，尿黄、频尿、尿痛、苔黄饱等湿热偏重时，加入15克车前子、30克白茅根等。 经方应用，疗法：滋阴清热，利湿通淋。 处方：猪苓汤合六味地黄汤加减。 猪苓12 g、茯苓15 g、泽泻12 g、滑石15 g、阿加米10 g (唐化)、生地黄12 g、山药12 g、山茱萸10 g、白

10、茅根30 g。 加减：内热强，认识母亲，或见竹叶石膏汤化裁气阴两虚者，加太子参、麦冬、地骨皮等肾阴虚明显者，加龟板、陆莲草等。4 .脾肾两虚主证：小便红色不涩，但不太寂寞，时间一长，腰部松弛，神经松弛，舌头薄，冻僵白，脉细。 病机：湿热久义、阴损和阳或寒制品过度使用，脾肾阳损、膀胱气化无力、排尿不止，时间停止，辛苦马上发生的命门火衰为腰膝酸软，神疲劳力舌质淡，苔癣白，脉沉细为脾肾两虚，湿邪留恋的特征。 治疗方法：益肾健脾，清利湿浊选方：无上师山片剂太平惠民和剂局方基本药：山药15克，泽泻10克，茯苓15克，质地15克，巴戟天10克，莲丝15克，杜仲10克，肉苁蓉15克。 如果纳呆腹膨胀明显，党

11、参10克，白术15克，厚朴10克，能加水肿夜尿多或小便不利，加仙茅10克，车前子15克。 经方应用，脾肾气虚，湿热含证主症：淋证缓和期，倦怠少气，腰酸隐痛，排尿频率，或有涩痛，少腹膨胀，舌质薄，苔黄油腻，脉细或湿。 治疗方法：健脾补肾，利湿清热通淋。 处方：防己黄芪汤合葵茯苓散加减。 汉防己10g、黄芪10g、白术12 g、茯苓15 g、冬葵15 g、熟地黄15 g、连翘12 g、败味增汤15 g、甘草梢6 g。 加减：湿热甚者，苦参、黄柏、蒲公英、加瞿麦的脾虚气陷者，倦怠少气、尿不尽，出现点滴，不掉腹，党参、加升麻的腰痛者，加杜仲、桑寄生。 经方应用，肾阴阳两虚，膀胱湿热证主症：病情延迟，频

12、尿，尿道不舒服，尿色黄，腰痛，双腿软，全身无力，舌质薄，脉重。 治疗方法：补肾滋阴助阳，清利湿热。 处方：肾气丸加减。 熟地黄20 g、山药15 g、山茱萸10 g、茯苓12 g、泽泻10 g、制附子10 g、肉桂6 g、莲丝12 g、白花蛇舌草30 g、石韦15 g、蒲公英30 g。 加减：腰痛严重者加入杜仲、枸杞子炒双下肢浮肿者加入猪苓、车前草、葫芦巴。 5 .血气郁滞、湿热留恋主证：尿频、尿频、尿痛、尿流差，反复发作，少腹、腰压力剧烈，舌暗或有瘀伤，脉细。 病机：肝气郁结日长，血气郁滞，湿热焦躁，膀胱气化失败。 治疗方法：去郁行气、清利湿热，选择方法：桃核承气汤(伤寒论 )基本药：生大黄

13、10克、桂枝10克、当归10克、白芍12克、桃仁10克、枳壳6克、益母草15克、石苇15克、甘草6克。 三、复杂性尿路感染、复杂性尿路感染是指患者有泌尿管功能异常，在尿路闭塞逆流、导管置入和其他损伤、尿毒症、肾移植、免疫抑制状态下发生的尿路感染。 (1)常见病因：局部病变有尿路结石、囊性肾病、前列腺炎和肥大、膀胱输尿管逆流、神经源性膀胱等。 全身病变为糖尿病、肾功能衰竭、免疫性肾病、肾脏移植后等。 1、结石：姚剑等人对530例上尿路结石患者术前进行中段尿细菌培养，术中以肾盂尿和结石消毒前后和结石擦棉子作为细菌培养。 结果530例结石感染石120例(22.6% )，女性高于男性。 感染石菌种主要

14、为表皮葡萄球菌和大肠菌，分别为60.1%和32.5%。 结石直径1.0cm，表面粗糙度、质松及阴性结石感染石发生比例为直径1.0 cm，表面平滑、质硬及阳性结石高，差异有统计学意义。 感染石患者临床泌尿系感染症状的发生率仅为15.8%，感染石患者多伴有亚临床泌尿系感染。 感染石容易引起亚临床感染的机制认为，结石形成后存在于尿路，细菌吸附、生长、繁殖，容易产生细菌生物膜效果。 2、多囊肾：尿路感染是多囊肾病常见的并发症，也是引起肾功能障碍的重要因素。上海新华医院陆钏等人诊治了478例多囊肾病患者，其中126例(26.4% )尿路感染发生了一次或反复，并造成一定程度的肾功能障碍，严重者引起肾功能衰

15、竭，并死亡。 3 .前列腺病变：临床分析115例男性尿路感染的结果显示，合并前列腺炎的人达88%。 显示男性尿路感染与前列腺炎有密切的关系。 分析96例老年泌尿系感染，前列腺肥大是老年泌尿系感染的最常见病因。 4 .糖尿病泌尿系感染：糖尿病泌尿系感染的发病率占糖尿病患者的35%左右。 原因为高血糖：高血糖能提高糖尿病患者血浆渗透压，抑制白细胞吞噬功能，同时高血糖、高尿糖适合细菌的生长和繁殖。 免疫功能减弱：糖尿病人糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，在体内免疫球蛋白、补体生成能力降低的同时，t淋巴细胞、b淋巴细胞数量减少，淋巴细胞转化降低，体液免疫和细胞免疫功能减弱，发生感染。 糖尿病神经源性膀胱：输尿

16、管和膀胱运动降低，发生排尿障碍，细菌容易生长。 (二)临床特征：常用抗生素效果不明显，细菌和真菌感染谱广，耐药性现象常见，感染可能延长或复发。 可以引起肾组织的损害，长期感染和治疗不完全，发展为慢性肾功能衰竭。 (3)治疗：消除复杂因素，根据积极治疗原发的药敏结果，选择抗菌作用强的药剂，提高联合或充分的疗程应用的机体抵抗力，预防肾功能障碍。 1 .纠正敏感性因素：结石：熔岩排石三金核桃汤四逆散加进，纠正敏感性因素，多囊肾：多囊肾病泌尿系感染的治疗应注意特殊性，虽然某些抗生素在血液中能达到高浓度，但由于感染囊肿的囊液不能“运转”，抗生素不能透过囊壁进入囊内因此，使用抗生素时，必须遵循以下原则：基

17、于细菌培养选择敏感的抗生素选择不损害肾功能的药物使用肾脏过滤和分泌的物质，在囊内可以实现高浓度的抗生素并用抗生素增加剂量，延长时间。 中医药的前列腺炎和增殖的运用：前列腺肥大中药的运用要鼓舞肾气，补充肾精，增强膀胱气化功能。 药有巴战天、仙灵脾、菖丝、沙菖子等。 另一方面，需要活血化郁、去浊通络、疏利水路。 常用药物不是国王，而是通道、牛膝、穿山甲、蒲黄等。 叶任高教授对前列腺炎并发尿路感染的治疗主要是消除前列腺炎症，在常用抗菌药的同时，并用中药治疗，显着提高疗效，从湿热瘀血阻滞处治疗。 提案方法：桃仁9克，炮山甲6克，皂甙15克，败味增汤15克，车前草15克，蒲公英20克。 水煎服能达到清利湿热、活血化郁的功效，治愈前列腺炎，自灭尿感。 替代处方当归病床母苦参丸当归病床母苦参丸系金匮要略“妊娠排尿困难”的处方，目前临床上常用于肾盂肾炎、前列腺肥大、膀胱炎、尿道综合征等的治疗。 如蒋氏用我方加味治疗膀胱炎：当归15克，川贝母10克，苦参20克，质地15克，木通10克，淡竹叶10克，甘草梢10克，车前子10克。 楚氏用该处方治疗前列腺肥大：当归10克，浙江床母10克，泽兰叶10克，苦参15克，石菖蒲5克，海带20克，海藻20克，益母草20克。 本人采用该处方治疗前列腺炎或增生并尿路感染：当归10克，浙江床母10克，苦参15克