动静脉内瘘的建立与并发症处理

1、动静脉内瘘的建立与并发症处理,肾内科,内瘘术式选择原则,腕部内瘘,肘部内瘘,转位内瘘,移植内瘘,建立动静脉内瘘的时机,NKF-K/DOQI指南： 病人一年内需要血液透析治疗 或 Ccr4mg/dl。 我们建议： 1. 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制； 2. 根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者； 3. 非糖尿病患者Scr6mg/dl或Ccr15ml/min ，不论有无症 状； 3. 糖尿病患者Scr4mg/dl或Ccr25ml/min ，不论有无症 状。,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管; 先一般后特殊。,自体动

2、静脉内瘘常用血管,上肢： 桡动脉-头静脉（Bresia-Cimino内瘘） 桡动脉-肘前静脉 肱动脉-肘前静脉 尺动脉-贵要静脉 桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘） 下肢： 足背动脉-足背静脉 股动脉分支-大隐静脉 胫后动脉-大隐静脉 胫前动脉-大隐静脉,内瘘成型术前血管检查,1. 询问病史； 2. 物诊（触诊、Allen验）； 3. 超声多普勒； 4. 血管造影。,内瘘成型术前血管检查,动静脉内瘘成形术,吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6- 08-0 血管缝合线。 术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（） 3. 侧-侧吻合,移植血管内瘘适应症,1. 血管纤细不能制作自体内瘘; 2.

3、自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘 使血管耗竭; 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身 血管严重破坏; 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管 搭桥。,移植血管种类,1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、 脾动脉、肱动脉、胎盘脐静脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：1. “J” 型（直桥式） 2. “U” 型（襻型） 主要并发症： 1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘4周； 自体血管移植内瘘6周； 人工血管移植内瘘8周。,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,内

4、 瘘 穿 刺 问 题,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针； 穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm; 静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端； 动静脉穿刺点相距大于5cm； 穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式； 穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180； 透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,动静脉内瘘的并发症,血栓形成 非血栓性狭窄 感染 动脉瘤 血管外露（人造血管） 心功能衰竭 血清肿（人造血管） 窃血综合征 肿胀手综合症,血栓形成原因,解剖学因素 手术因素 低血压 高凝状态 糖尿病及其它疾病血管病变 穿刺拔针、压迫方法不当,自体内瘘血栓

5、形成的处理,手术切开取栓法； Fogarty球囊导管取栓法； 脉冲喷射尿激酶机械抽吸法； 内瘘重建法； 溶栓治疗。,非血栓性狭窄,病变部位：吻合口静脉侧或穿刺部位 病 因：手术损伤、穿刺不当、感染、血流动力学因素 病理表现：血管肌上皮增生、血管硬化、血管纤维化 临床表现：震颤减弱、透析血流量不足、动脉负压增大， 静脉针穿刺点肥厚表现为静脉压增大,内瘘非血栓性狭窄的处理,球囊扩张修复（支架） 血管扩张器机械扩张 狭窄段切除作间插式血管移植 内瘘重建术。,动脉瘤,形成机制： 静脉血管无肌层 高血压 手术因素 内瘘使用过早 穿刺或压迫不当 处理原则： 护腕、手术,血清肿,概念： 血清性积液形成的局限性肿物，主要发生于人造血 管吻合口处。 原因：人造血管具有结构性裂隙或网眼 血液流变学因素 贫血与低凝 人造血管内压力增加 处理：保守、手术,肿胀手综合征,概念：内瘘术后发生手部或上肢肿胀，称为肿胀手综合 征。 病因：侧侧吻合，上肢近心端中心静脉狭窄、闭塞或受 压，心包积液。 表现：手部或上肢肿胀，可伴指端色素沉着、疼痛或溃 烂。 处理：改变血管吻合术式，结扎动静脉内瘘，近心端静 脉球囊扩张（支架）。,窃血综合征,原因：内瘘术后