胰岛素的临床应用简介

1、.,1,糖尿病治疗中 胰岛素剂型的选择及应用,.,2,主要内容,胰岛素的一般知识 胰岛素应用的理念 胰岛素剂型介绍 治疗方案,.,3,胰岛素的结构代谢及作用,1、胰岛素的结构,1923年 加拿大班廷 1958年英国桑格,.,4,Pro,-Asp,诺和锐（门冬胰岛素）,将胰岛素B链上28位脯氨酸替换成门冬氨酸而成,.,5,甘精胰岛素的结构,1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A

2、链,B 链,1,15,10,5,10,15,20,Asn,30,Gly,Arg,Arg,5,10,15,19,25,1,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B链的C端加了两个精氨酸 因此称为“甘精胰岛素”,真正的24小时基础胰岛素类似物,.,6,主要内容,胰岛素的一般知识 胰岛素应用的理念 胰岛素剂型介绍 治疗方案,.,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应,.,8,胰岛素治疗适应症,1、1型糖尿病 2、糖尿病急性并发症:糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗昏迷；乳酸性酸中毒。 3、2型糖尿病 口服降糖药疗效不好或过敏者 严重感染，外伤，大手术

3、前后 心梗、脑血管意外等应激情况 严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病 4、继发性糖尿病胰腺炎胰腺切除库兴综合征 肢端肥大症等 缺 急 慢 累 妊 儿 继,.,9,主要内容,胰岛素的一般知识 胰岛素应用的理念 胰岛素剂型介绍 治疗方案,.,10,药用胰岛素种类 来源,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰島素 胰岛素类似物,.,11,胰岛素制剂的作用时间,.,12,主要内容,胰岛素的一般知识 胰岛素应用的理念 胰岛素剂型介绍 治疗方案,.,13,随着病情的进展，大多数患者将需要 通过胰岛素治疗来,适时启用基础胰岛素,可以简便地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖事件,

4、达到血糖控制目标并保持A1C达标,中国糖尿病防治指南 2004版 Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239,.,14,口服药失效后胰岛素的起始方案,加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物,.,15,替代治疗 停用或减量口服降糖药物，改为胰岛素替代: 两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N或长效 胰岛素泵治疗,.,16,胰岛素治疗初始剂量的确定,全胰切除病人日需要4050单位； 2型初始剂量按0.40.5u/Kg体重

5、多数病人可从每日1824单位开始。,.,17,胰岛素治疗一日量分配,早餐多 中餐中 晚餐中 睡前 RI 20% RI 15% RI 15% NPH40% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15%,.,18,两次早晚餐前预混胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 午餐,上午 下午 夜间,30R,30R,.,19,三次注射法： R，R，R，,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,.,20,三次注射法： R，R，R+ N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,.,21

6、,三次注射法： R，R，R，长效胰岛素类似物,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R Glargine,.,22,四次注射法： R，R，R，N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,.,23,四次注射法： R+N，R，R，N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,.,24,胰岛素治疗方案的调整,调整幅度： 每次调整24u，全日调整10u 增加睡前剂量时应考虑空腹与睡前的关系；增加餐前剂量时应考虑餐前与餐后2小时的关系。 除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前

7、剂量 一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u,.,25,胰岛素给药方法,皮下注射 静脉输注 胰岛素泵输注,.,26,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。 胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,.,胰岛素泵技术的发展,80年代中期 ：体积较大，操作复杂 90年代后期 ：体积小，操作方便，调节剂量精确 21世纪： 智能化，和血糖探头结合,.,28,胰岛素泵（Insulin Pump）, 持续皮下胰岛素输注（CSII） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续

8、24小时向患者体内输入微量胰岛素。 胰岛素泵两种输注方式 基础输注率 （Basal rate) 控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素 餐前负荷量 ( Bolus) 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,.,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的 变化而增减。,血浆 胰岛素 （U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,.,30,胰岛素泵的基本原理,模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。 基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。 大剂量：主要

9、用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,.,31,治疗的胰岛素泵基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,.,32,CSII可以使血糖控制水平更加平稳,400 800 1200 1600 2000 2400,Tissue Glucose (mg/dl),100,200,300,400,0,Day 1: MDI,Day 2: MDI,Day 3: CSII,Behre u.a

10、.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图,.,33,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和 根据胰岛素的需求设置多段基础率 通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素 持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,.,34,胰岛素泵治疗的基础率剂量,交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段 76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象 90%的患者在运动中基础率的需求减少*,ADA Abs

11、tract Session 2002 Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,.,35,禁食状态下胰岛素的应用,胰岛素泵 长效胰岛素类似物 输液泵持续胰岛素输注 持续胰岛素静点,.,36,肝功能异常时降糖药物的选择,OHA对肝脏的毒性 肝功异常时对OHA代谢的影响,.,37,对肝脏有毒性作用的OHA,促泌剂：有毒性作用，与剂量相关，少见。 A葡萄糖苷酶抑制剂：少见。 噻唑烷二酮类：在2-DM对比试验中ALT升高发生率大于正常3倍，少见。 双胍类：个案报导。,.,38,几种特殊情况胰岛素治疗,1、糖尿病围手术期处理 术前仃用口服降糖药，改用短效胰岛素 术中输葡萄糖时34克糖用1单位RI 术中23h测一次血糖，使血糖保持在 712mmol/L，或尿糖+ 术后若不能进食，输葡萄糖方法如术中 若能进食，胰岛素可改皮下注射,.,39,几种特殊情况胰岛素治疗,2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病 妊娠期间禁用一切口服降糖药物 最好用人胰岛素 妊娠随月份增加胰岛素量可增加 妊娠期肾糖阈低，监测以血糖为准 分娩后胰岛素用量减少,.,40,几种特殊情况胰岛素治疗,3、糖尿病酮症酸中毒 必须用短效胰岛素 主张用小剂量胰岛素静脉点滴法 每12h测血糖、尿糖、酮体、电解质等 尿酮体转阴后，过渡