内镜麻醉指南.ppt

1、a，1，中国消化内窥镜诊疗镇静麻醉专家共识，(中华医学会麻醉学分会)，a，2，消化内窥镜诊疗镇静麻醉的定义和目的，消化内窥镜诊疗镇静麻醉通过应用镇静药物和麻醉性止痛药等相关技术，使患者在接受消化内窥镜检查和治疗中疼痛、腹胀， 消除或减轻恶心、呕吐等主观痛苦和不舒服，特别是消除患者对复查的恐惧感，提高患者对消化内窥镜的接受度，同时能为内窥镜医生创造更好的诊疗条件，a，3，开展消化内窥镜诊疗镇静/麻醉是通常消化内窥镜室的基本配置要求a、4、1 .各单元诊疗室面积必须在15平方米以上。 2 .各单元诊疗室除了配置消化内窥镜的基本诊疗设备外，还应满足手术麻醉的基本配置要求，即通常的监视器(包括心电图、

2、脉搏氧饱和度和无创血压)、氧和吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、通常的呼吸道管理设备(麻醉器和简易呼吸囊， 麻醉喉镜和气管内插管器具等)和常用麻醉药物、丙泊酚、乙咪唑、阿片等和常用的心血管药物、阿托品、麻黄碱、去肾上腺素等应具备的气管内插管全身麻醉下，给内窥镜操作时间长或高风险的患者安装麻醉器消化内窥镜操作区域必须配备麻醉器、困难的气道处理设备(喉镜、视频喉镜等)和急救设备，如心脏除颤器、肾上腺素、异丙基肾上腺素、利多卡因等常用急救药品和拮抗剂，如全马西尼和纳米醌。 3 .有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区，麻醉恢复室和内窥镜操作室的床的比例在11以上，建议根据接受检查的患者的数量和镇静

3、/麻醉的性质设定面积。 其设备应满足麻醉恢复室的基本要求，即常规监视器、麻醉器和呼吸器、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置和急救设备和药品等。 a、5、工作人员的配置和责任，建议在各单元的操作室配置至少一名麻醉科老年人住院医生和一名麻醉科护士，其中麻醉科护士负责麻醉前的准备和镇静/麻醉记录，每23个单元操作室配备主治医生(包括)以上麻醉恢复室的麻醉科护士人数和床位比为1:24，有责任监视和记录患者的麻醉恢复情况。 麻醉医生和麻醉科护士，为了保证镇静/麻醉过程和麻醉恢复过程中患者的安全，a，6，消化内窥镜诊疗镇静/麻醉的适应证，1 .需要诊疗，希望消化内窥镜诊疗镇静/麻醉的所有患者。 2 .消化内

4、窥镜诊疗心有不安和恐惧感，敏感而无法自制的患者。 3、操作时间长、操作复杂的内窥镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术(endoscoopicretrogradecholangiography，ERCP )、超声波内窥镜(endoscopicultrasound EUS )， 内窥镜下粘膜切除术(endoscoopicmucosalresets，EMR )、内窥镜粘膜下层剥离术(endoscoopicsubmucosaldissection，ESD )、经口内窥镜下肌肉切断术(peroral endoscopic myotomy，POEM )，以及4 .一般情况良好，ASA 级或级患者。 5 .处于稳

5、定状态的asa级或级患者，可在适当的密切监测下实施。 a，7，消化内窥镜诊疗镇静/麻醉的禁忌症，1 .有拒绝通常内窥镜操作禁忌症或镇静/麻醉的患者。 2.PS级患者。 3 .生命循环和呼吸系统疾病，如严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、急性呼吸系统感染、哮喘发作期等，都有可能受到威胁。4、肝功能障碍(Child-Pugh C级以上)、急性上消化道出血并发休克、重度贫血、胃肠闭塞并发胃内容物积存。 5 .没有陪伴和监护人的人。 6 .镇静/麻醉药过敏及其他有重大麻醉风险的人。 a、8、消化内窥镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌症，禁止在麻醉医生的管理下实施镇静/麻醉，在非麻醉医生的管理下实施镇静：1

6、.明确呼吸道困难的患者，如开口障碍、颌部活动限制、慢性关节炎、颞颌关节炎等。 2 .重度神经系统疾病患者(中风、偏瘫、痉挛、癫痫等)3.药物滥用史、年龄过高或过低、病态肥胖、排尿困难等患者，a、9、a、10、消化内窥镜诊疗镇静/麻醉操作流程，a、11、镇静/麻醉前访问和评价，1 .患者知道应该通知麻醉操作方案，向患者和(或)受托人说明镇静/麻醉的目的和风险，得到患者和(或)委托人的同意，签名2 .麻醉前评价主要包括病史、体格检查和实验室检查三个方面。 患者是否有困难的呼吸道、恶性高热敏感性未被重点控制的高血压、心律失常、心力衰竭等是否可能在围手术期引起严重的心血管事件肥胖、哮喘、吸烟、禁食等围

7、手术期是否可能引起严重的呼吸系统事件a，12，消化内窥镜诊疗镇静/麻醉前准备，1 .消化内窥镜诊疗镇静/麻醉前准备与通常的消化内窥镜术前准备大致相同。 2 .一般患者术前禁食至少6小时，术前禁水至少2小时根据需要可以服用不到50 ml的粘膜清洗剂。 3 .患者有胃排出功能障碍或胃积存时，适当延长断食和禁水时间，根据需要进行气管内插管保护气道。 4 .口咽部表面麻醉：在轻度和中度镇静下，口咽部表面麻醉能提高患者的耐药性，抑制咽部反射，有利于内镜操作的深度镇静及全身麻醉状态下，不使用口咽部表面麻醉。 5 .当天实施麻醉的主管医生必须确认镇静/麻醉前的评价和准备记录，再次验证患者的身份和今后要进行的

8、操作。a、13、消化内窥镜诊治镇静/麻醉实施，连接患者入室、监护设备，自主呼吸充分脱氮(810 L/min，35 min )，开放静脉通道，记录患者生命体征。 根据消化内窥镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需要，可以采用以下不同的麻醉或镇静方法。 a、14、1 .咪达唑仑用于消化器内镜诊疗镇静时，成人的初始负荷量为12 mg (或不到0.03 mg/kg )，12 min内静脉给药。 每2 min反复给药1 mg (或0.020.03 mg/kg )，可以滴定到理想的轻度中度镇静水平。 静脉注射咪达唑仑有“顺行性遗忘”的优点，患者可以“了解”后续的检查过程，协助医生，但完全清醒后对检查没有记忆。

9、a、15、2 .将芬太尼用于消化内窥镜镇静的情况下，成人的初始负荷量为50100 g，使用每25 min追加25 g的芬太尼的情况下，成人的初始负荷量为510 g，每25 min追加23g的理想的轻中度镇静水平a、16、3镇痛要求低的诊疗过程，例如诊断性胃肠镜检查和胃肠镜下的简单治疗，例如肠息肉摘除等，一般仅用丙泊酚就能满足，即缓慢静脉注射初期负荷量1.52.5 mg/kg。 可以在每个静脉中追加0.20.5 mg/kg，也可以用泵持续注入610 mg/(kgh )。 在诊疗中要维持良好的镇静/麻醉深度，确认患者没有感觉和身体动作，直到检查结束。a、17、4 .成人静脉注射咪达唑仑1 mg和芬

10、太尼3050g或芬太尼35g，然后根据患者的状况慢慢静脉注射初期负荷量的丙泊酚12 mg/kg或乙咪唑0.20.3 mg/kg 患者的自主呼吸有点慢，但很平稳，睫毛反射消失，全身肌肉松弛，下颌没有反应时开始插入内窥镜，确定没有反应后开始内窥镜的诊疗操作。 诊疗时间稍长或操作刺激强的情况下，通过患者的生命体征，例如呼吸变深、心率变快、进一步身体活动等，可以每次在静脉中追加异丙酚0.20.5 mg/kg或乙胺0.1mg/kg，异丙酚6 在诊疗中要维持良好的镇静/麻醉深度，确认患者没有感觉和身体动作，直到检查结束。 a，18，5. 15岁的儿童消化内窥镜诊疗选择氯.胺.酮，肌肉注射34 mg/kg后

11、开放静脉，患儿睡觉后可进行检查，根据需要，持续放23 mg/(kgh )泵。 如果患儿有合作条件，七氟醚吸入诱导后可以开放静脉，用异丙酚维持。 a、19、6 .对消化内窥镜诊疗时间长、内窥镜操作和体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个好选择，能使患者安静睡眠，呼吸能量可以应对，循环稳定，无明显的呼吸抑制。 一般来说，向静脉泵注入右旋美托咪定0.21 g/kg(1015min )后，复合推荐维持在0.20.8g/(kg.h )的瑞芬太尼0.10.2 g/(kg.min )，可以强化镇痛作用。 a、20、离室标准、门诊接受一般消化内窥镜诊疗的镇静/麻醉患者，可以用评分系统评价患者能否出院(表

12、2 )。 一般来说，评分超过9分，有护卫的话，患者就可以离开。 如果是住院患者，通过麻醉恢复通常的管理。 a，21，a，22，(1)胃镜诊疗的镇静/麻醉，目前只要在临床上常见的胃镜检查和简单的活检和治疗上静脉注射异丙酚就能满足。 成人静脉注射1040 mg异丙酚和1 g/kg芬太尼，胃镜检查也产生很深的镇静，a，23，(二)结肠镜诊疗的镇静/麻醉，成人静脉注射1040 mg异丙酚，或事先使用少量的咪唑(12 mg )和芬或者服用芬太尼(35 g )，可以使患者处于中等程度的镇静状态，通过适时追加异丙酚，在肠镜到达回盲部之前维持镇静状态。 临床上常用的深度镇静或全身麻醉的方法，即异丙酚的初次给药

13、量(12mg/kg )，在诊疗中断断续续地注射异丙酚或持续地给药，直到开始退出内窥镜为止停止用药。 a、24、(三)小肠镜镇静/麻醉、小肠镜检查时间长，通常在30 min2 h左右。 除非患者有麻醉禁忌，否则应在深镇静/麻醉下实施经口或经肛门的小肠镜检查，避免患者痛苦，得到患者的协助。 国内研究表明，静脉缓慢注射少量右美托咪定(0.4g/kg )可以减少异丙酚的使用量，避免大量异丙酚对循环系统的抑制，术中未见严重的呼吸抑制，具有良好的安全性。 采用口径时，采用气管内插管全身麻醉，有效地保护呼吸器，避免在检查中发生逆流误吸。 经肛门途径时，肠梗阻的存在或胃内有大量积液时，采用气管内插管全身麻醉。

14、 a、25、(4)eus的镇静/麻醉与通常的胃镜相比，超声波胃镜的时间比较长，需要向病变部位多注入水的超声波内窥镜引导下的细针穿刺活检术(endoscoopicultrasonography-fineneedleaspiration 患者长期感到恶心、疼痛等不舒服，应采用麻醉/深度镇静。 但是，超声波胃镜探头需要在水中检查病变，增加了镇静/麻醉患者咳嗽、误咽的风险。因此，要求内窥镜医生控制注水量，迅速吸引水，采用操作最少，时间最短的原则。 病变部位位于食道上段时，实施气管内插管全身麻醉，安全，a，26，(5)接受ERCP镇静/麻醉，ERCP的患者老年人多，不安多，并发症多的操作中，患者侧需要处

15、于俯卧位或腹卧位，患者的胸部和腹部受到压迫， 显着影响呼吸的ERCP操作时间长，刺激强，应给予足够的镇静以减轻患者的痛苦，提高患者配合度，减少术后并发症。 因此，ERCP的镇静/麻醉风险比一般的消化内窥镜操作大。 ERCP以往的镇静方案是静脉注射咪唑安定12 mg复合哌替啶2550 mg。 ERCP可以在通常的气管内插管全身麻醉下实施。 用异丙酚(1.53.0g/ml )和瑞芬太尼(12 ng/ml )作为靶剂量，也有在非气管内插管下并用异丙酚、异丙酚和芬太尼的方法。 实施非气管内插管全身麻醉行ERCP，建议通常使用鼻咽通气管。 这种患者选择右美托咪定复合瑞芬太尼也许有很大的好处。a、27、7

16、、特殊人群消化内镜镇静/麻醉，1 .老年患者全身生理补偿功能下降，可能伴有多种疾病，对镇静/麻醉的耐受性下降，临床医生应深刻理解这一点。 由于老年人的药费和药效动力学变化及对药物的反应性提高，必须认真考虑镇静/麻醉药物的种类和剂量。 老年患者，特别是高龄患者选择咪达唑仑代替异丙酚有利于血流动力学的稳定，但应该事先静脉注射适量的麻醉性止痛药，防止肌震颤。 a、28、2 .儿童的生理功能与成人不同，检查时离开父母，使医院有恐惧心，会产生严重的抑郁、焦虑、夜梦等心理外伤和行为的变化。 要注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿胀、心肺功能状况等。 氯胺酮是儿童消化内镜常用的麻醉药，但可引起口咽分泌物增加、

17、喉痉挛，甚至呼吸停止，应加强监测。 研究表明，异丙酚或异丙酚复合芬太尼也可以安全有效地用于儿童消化内窥镜诊疗。 a、29、3 .妊娠和哺乳期妇女、消化内镜操作对妊娠妇女的安全性的研究很少，药物安全性数据多通过动物实验得到。 胎儿对母体的缺氧和低血压特别敏感，母体过度镇静引起低血压，低通气引起胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。 苯二氮类药物是FDA分级d级药物。 在早孕期(前三个月)连续应用地西泮可引起胎儿腭裂，而在早孕期后应用则可引起神经行动学障碍。 因此，地西泮不能用于妊娠女性的镇静。 咪达唑仑也是d类药物，但没有引起先天性异常的报告。 当哌啶镇静不能达到良好效果时，咪唑仑是优先的苯二氮类药物，但在妊娠期应尽量避免使用。 a，30，4 .肝功能异常患者，静脉麻醉与肝功能密切相关。 很多麻醉药必须在肝脏转化和分解。 对于重症肝病，在肝内生物转化的药物作用时间可以延长，药物用量应适当减少。 肝功能严重受损的患者，严重低蛋白血症常发生腹水和水肿的大量腹水会影响患者的呼吸，因此要注意监视。 a，31，