腹腔间隙综合症(ACS)

1、腹内高压与危重病 腹腔间室综合症（ACS）,河南大学第一附属医院ICU,腹内高压（IAH）,腹内压20mmHG,腹腔间室综合症（ACS）,因种种病因引起的腹内压进行性升高，并由此最终导致多器官功能的障碍甚至衰竭,腹腔间室综合症（ACS）临床特点,临床的高发率（62.5-75%） 较高的隐蔽性（易被掩盖、忽略） 早期检测、干预的重要性,腹腔间隙综合症（ACS）临床特点,腹内高压 严重腹胀 少尿 呼吸窘迫,腹腔间隙综合症（ACS）临床分类,急性ACS（小时、天） 慢性ACS（腹水） 原发ACS：各种腹部病变 继发ACS：腹部以外病变（液体复苏）,1,2,ACS的诊断,1.腹内压25mmHG或30c

2、mH2O/膀胱 2.出现下列一项或多项病生改变： 少尿 低血压 低血糖 （进一步证实） 3.腹腔减压能明显改善临床表现,气道压升高 心输出量减少 酸中毒,145例严重腹部外伤病人，21例发生ACS(14%)Meldrum et al Am J Surgery 1997;174:667-673. 腹主动脉瘤破裂修补术后，一期关腹病人，4%发生ACS.（Fietsam et al Ann Surg 1989;56:396-402. 13817例病人连续观察，ACS发生率15%（morriset al,Surg 1993:217:576-586）. 腹主动脉瘤破裂104例，4例发生ACS（flets

3、an R JR et. Am Surg 1989;55:396-402）。 另一组31例ACS病例的死亡率为62.5%。,ACS的发生率,腹压升高的原因,术后腹腔内出血 腹主动脉瘤破裂 急性重症胰腺炎 长时间腹腔手术，腹壁水肿 骨盆骨折，腹膜后血肿 结肠癌，肠梗阻 肝移植,严重腹部外伤 内脏水肿、血肿 腹腔填塞 妊娠和分娩 病理性低凝状态，感染性休克 抗休克衣裤所至的腹内压 腹水，卵巢肿瘤 腹腔镜气腹术,腹压升高的原因,急性肠梗阻,腹内压的测量（1）,生理盐水 500-100ml,Foley导尿管,压力传感器,腹内压的测量（2）,腹内压的测量（2）,正常腹内压在0mmHg左右 级不需要外科干预

4、 级需要紧急外科减压 仰卧膀胱测压能准确反映腹腔内压 低血容量和其他严重病人腹压低于 25cmH2O即出现ACS 膀胱测压正常不能绝对排除ACS的存在,腹内压的测量（3）,腹内压的测量（3）,经鼻胃管测胃内压力 下腔静脉测压 腹腔置管，直接腹腔内测压,平均动脉压 心率 肺动脉楔压 中心静脉压 下腔静脉呀 ,一、腹内高压对血液动力学的影响,腹内压增加对心脏指数和肺动脉楔压的作用（J Trauma 1995; 39:1071-1075),腹内压增加对所测和实际肺动脉楔压的影响。这揭示了心输出量增加和扩容的作用（J Trauma 1995; 39:1071-1075）,扩容后心血管的改变（Crit

5、Care Med 1989;17:118-121）,二、腹内高压对呼吸的影响（1）,膈肌抬高胸腔顺应性 肺血管阻力 下肺萎缩、肺不张V/Q失调 呼吸做功增加 高碳酸血症、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭,气道峰压升高，Pco2 (24h) 气压伤 常需要机械通气 高PEEP经常会进一步影响心输出量,腹内高压对呼吸的影响（2）,下腔静脉压力升 高，静脉淤滞， 血栓栓塞，肺梗 阻的危险性增加,腹内高压对呼吸的影响（3）,原因 低心输出量低肾灌注 下腔静脉、肾静脉受压，肾动脉受压（罕） 肾脏直接受压外周血管收缩 肾脏直接受压、低灌注、肾静脉血回流受阻 肾脏水肿+肾包膜压迫肾内高压综合症 少见输尿管受压的证据,

6、三、腹内高压对肾脏的影响（1）,临床表现： 少尿或无尿：少尿时肾脏受累的最早表现 尿NA+水平通常正常，不像急性肾小管坏死 腹部超声检查无尿系积水 腹内压5mmHg即出现肾脏影响 15mmHg出现少尿 30mmHg肾血流停止,腹内高压对肾脏的影响（2）,腹内压增加对血浆肾素的影响。扩容使肾素水平不断 下降（J Tranma 1997;42:997-1003）,腹内压对血浆醛固酮的影响。扩容使醛固酮水平 不断下降（J Tranma 1997;42:997-1003）,四、腹内高压与内脏血流,腹内压，内脏血流 15mmHg肠系膜动脉血流 肝动脉、门静脉血流明显减少 导致黏膜中毒、水肿,腹内高压对内

7、脏血流的影响,肝脏缺血,凝血障碍 低温 酸中毒,未缓解,腹内高压,腹腔内出血,内脏低灌注,氧自由基增加 远隔脏器损伤,胃肠粘膜酸中毒 水肿,ACS,腹内高压对肠黏膜氧含量的影响（局部组织氧分压，TPO2）与腋窝氧合的比较（J Trauma 1995;39:519-522）,腹内高压（IAP），对心输出量（CO），肠系膜上动脉血流（SMA）以及肠粘膜多普勒血流（LDF）的影响（J Trauma 1992;33:45）,五、腹内高压对颅内压的影响,腹内压相关： -ICP -CPP,大脑缺血,?为什么 可能由于大脑静脉流出受影响所致,腹内压达10mmHg,开始影响筋膜血运 直接压迫微血管和腹壁下血管

8、 减少腹壁切口的氧供和营养的供应，增加切口感染和裂口的机会 腹带帮扎过紧可能进一步影响腹壁筋膜的血运,六、对腹壁的影响,腹内高压病理改变,腹内压,心输出量,血管受压,膈肌抬高,器官直接受压,RVP,下腔静脉血流,心脏受压,胸腔压力,心肌收缩力,心脏后负荷,内脏血管阻力,心脏后负荷,肾血管阻力,肺静脉压,肾衰 腹壁缺血、水肿 呼衰 细胞内压 内脏缺血,处理的关键预防 预防的关键实时腹腔开放,ACS的处理,预 防,V S,关 腹 ？,指征 关腹时肺功能或心血管系统不稳定 有再手术计划 关腹时感觉很“紧” 腹腔填塞,ACS的预防（1） 腹腔开放技术,早期减压非常重要 已有肾功能损害的外伤 低血容量的

9、 应用过氨基糖甙类药物的 静脉应用造影剂和其他肾毒物质的急性病人,ACS的预防（2） 腹腔开放技术,最常见的开腹技术包括： Bogota袋（25%） 可吸收网（17%） 聚丙烯网（14%） 硅橡胶网（7%） 其他（28%）,ACS的预防（3） 腹腔开放技术,当前并不赞成随意开放腹部来预防ACS的发生,ACS的预防（3） 腹腔开放技术,ACS的预防（3） 腹腔开放技术,ACS的预防（3） 腹腔开放技术,ACS的预防（3） 腹腔开放技术,腹内高压25mmHg，产生腹腔 间隙综合征，需要开腹手术减压,腹腔减压,腹腔切口减压三阶段,初期：覆盖、引流 2-3周：二期缝合 6-12月：腹疝修补术,腹腔开放

10、后注意,继续治疗原发病 保护暴露的肠管与切口 营养支持,ACS的保守治疗,胃肠减压 腹穿 促胃肠蠕动,外科手术可缓解腹内压、明显改善生理紊乱。心输出量、尿量迅速出现变化 术后尿量平均增加37ml/hr，少数尿量达400ml/hr 血尿氮和肌苷清除率迅速恢复,恢 复,再灌注能造成严重后果 部分术后会突然发生致死的心脏停搏 通气需求的突然变化 体液的迅速转移 腹腔内大量出现时填塞物的去除 酸碱平衡的改变,再灌注损伤,得当的静脉补液和严密的动脉监测能成功地避免再灌注损伤的发生 肺动脉插管持续监测混合静脉氧饱和度和中枢体温 推荐术前补充生理盐水+甘露醇+碳酸氢钠,再灌注损伤的预防,静脉补液的作用仍有争议 早期心脏输出受损与低血容量并存 单纯的补液治疗不能克服少尿和肾衰 过度晶体补液可