汕头医保智能审核系统

1、1、汕头市医疗保险智能审查系统，-解读，医疗保险事务所李澄婷，2，审查规则，3 1 .非基本医疗保险目录(违反)2.限制性儿童(违反)3.限制性性别审查(违反)4.有限医院类型级别(违反)5.中药饮片审查(违反)6.超额限定结算总额8 .超额限定价格(违反)9.限定就诊方式(违反) 10 .违反项目一致11 .重复给药12 .频繁给药13 .门诊频率异常14 .单张发票药品的种类异常15 .分解住院16 .不合理住院17 .限定适应症(条件)药品18 .超临床常规治疗频率19 .药品安全审查、医疗保险审查规则，4 1 .审查非基本医疗保险目录(违反规则)、【规则名】非基本医疗保险目录【规则记述

2、】发票中的非基本医疗保险(工伤限制、生育限制、居民医疗保险、自费限制)的药品、诊疗项目。 【规则根据】当地医疗保险政策规定，5，【规则名称】限制儿童【规则记述】审查儿童只使用的药品和项目【规则根据】广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，法定说明书。 2 .限制儿童(违反规则)，儿童，儿童年龄14岁，新生儿28日限定的未成年人18岁，例如：维生素AD滴剂医疗保险限定儿童药，6，2 .限定儿童(违反规则)，7，【规则名】限定性别审查【规则记述】对具有性别使用特征的药品和项目的合理使用进行了审查【规则的根据】药品和项目在性别临床上被普遍使用的特征。 3 .限定性别(违反规则)，例如：来曲唑

3、片女性用药限制，8，【规则名称】限定医院类型水平的项目【规则描述】基于三大目录，限定治疗药物和项目的适用医院类型和水平【规则依据】本地医疗保险政策规定，4 .限定医院类型水平(违反规则)。 9、5 .中药饮片审查(违反规则)、【规则名】中药饮片处方审查【规则记述】审查一方不支付、一方不支付的中药饮片的使用依从性，排除不符合清算规定的中药饮片。 【规则的根据】国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，10，5 .中药饮片审查(违反规则)，11，6 .超过限定结算总额(违反规则)，【规则名称)限定结算总额【规则的说明】审查三大目录的总额结算限定项目是否超过【规则的根据】本地医疗保险的结算政策，

4、例如机械12，6 .超限定偿还总额(违反规则)，13，7 .超限定次数审查(违反规则)，【规则名】超限定次数【规则记述】限定诊疗项目在某个时间区间使用的次数。 【规则的根据】当地三大目录中，规定了医疗行为的合理性。 /住院天数不算在内，患者一天住院5天出院，住院天数为4天，看护费合计只花4天，领取5天就超过了次数。 14，7 .超限定频度审查(违反规则)，15，7 .超限定频度审查(违反规则)，16，8 .超限定价格(违反规则)，【规则名】限定价格【规则记述】诊疗项目是否超过医疗保险限定的清算价格或最高价格【规则依据】本地医疗保险的清算政策。 17，8 .超限定价格(违反规则)，18，9 .限

5、定就诊方式(违反规则)，【规则名】限定就诊方式【规则记述】监察药品和项目仅在门诊/住院时，非门诊/住院的其他就诊方式，不结算【规则根据】当地医疗保险政策规定，例如：特别门诊征收护理费或住院患者征收门诊治疗费19，9 .医生的诊断方式(违反规则)，20，【规则名】违反项目的匹配【规则记述】通过审查诊疗项目间的关联性发现异常文件【规则根据】根据临床诊疗规则，在药品、医疗材料、诊疗项目间设定关联性检查，验证药品和项目的使用的真实性。10 .违反项目匹配，例如动态血压监测、血氧饱和度监测应与心电图监测一致。 21，10 .项目违反匹配，22，【规名】重复药【规则的记述】审查在同一药理最小分类项目中药品

6、的重复使用(仅限于门诊，没有疾病代码) 【规则的根据】关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知，11 .重复药，23， 【规则名】频繁取药【规则的记述】投保人在不同医疗机构内恶意频繁取药的行为【规则的根据】检查3天内对同一投保人进行检查，在各医疗机构内重复地以同一最小分类取药(且给药路径相同)的行为。 12 .频繁取药，24，13 .门诊频率异常，【规则名】门诊频率异常【规则描述】审查投保人的门诊行为，发现频繁的诊断行为，30天内医疗机构诊断次数10次提示违反。 【规则的根据】同一投保人在一定间隔内，以不同医疗机构的门诊诊断频率来限定，出示超过限定频率的可疑发票。 25、【规

7、则名】单张药品种类异常【规则记述】审查医生的处方行为，单独开西药5种以上，或单独开中药5种以上。 【规则的根据】处方等。 14 .单张传票药品的种类异常，26，14 .单张传票药品的种类异常，27，15 .分解住院审查，【规则名】分解住院审查【规则记述】审查投保人的住院频率、间隔，分解住院的可疑文件【规则根据】同一投保人在同一医疗机构住院间隔3天内住院的行为28，15 .分解住院监查，29，15 .分解住院监查，30，16 .不合理住院，【规名】不合理住院监查【规记】监查未达到住院标准， 采用住院治疗的可疑文件【规则根据】住院文件中出现以下情况之一：住院总费用限制按医院级别：一级医院在400元

8、以下，二级医院在800元以下三级医院在2000元以下，年龄在14岁以下(包括14岁)除外；当天没有住院药费； 或者只有口服药物当天住院没有药费当天住院费用的中药费用超过85%当天住院费用的检查费超过70 %当天住院费用的治疗费超过70 %当天住院保险人住院天数1 住院没有药费，或者只有外用药，31 16 .不合理住院，32，16 .不合理住院， 住院总费用限制按医院水平划分：一级医院400元以下，二级医院800元以下，三级医院2000元以下，年龄14岁以下(包括14岁)除外。 (使用白金系药进行化疗的患者)其住院时没有药费或口服药(晚期患者)其住院时只治疗药物没有检查(术后进行化疗的患者，间歇

9、期间不长)。 门诊后接受住院化学治疗的患者)本住院费用的中药费超过了85% (晚期患者)本住院费用的检查费超过了70% (患者和家人放弃了治疗和转院)本住院费用的治疗费超过了70% (接受放射线治疗的患者)本住院保险人的住院天数为1 (患者和家人放弃了治疗和转院) 没有本住院费用，或者只有外用药(晚期阿姨)接受了气息治疗的患者只有外贴的镇痛药)、33、【规定名】违反限定适应症(条件)药【规定记述】审查适应症和使用条件受到限定的药品的【规定根据】是指，在符合限定支付处的规定的情况下，产生保险人经营机构在支付费用前，必须检查有关证据。 17 .违反限定适应症(条件)的药，例如平消锁限制肝癌。 详细

10、内容上院内网站1医疗保险的病种限制药品清单。、34、【规则名】超临床常规治疗频率【规则描述】超过临床诊疗常规频率的诊疗项目【规则依据】根据临床知识库的物理治疗项目、检查项目等诊疗项目的常规使用频率和疗程，筛选出超过常规治疗强度的异常发票。 资料来源： 临床诊疗指南 (中华医学会编着) 物理因子治疗技术 (卫生部教材办公室) 康复医学（第四版）； 康复疗法学； 常用康复治疗技术操作规范； 实用检验医学； 实用检验医学手册； 实验诊断学（第二版）； 现代实验诊断学 检验与临床（第二版）等18 .超临床常规治疗频率，35，18 .超临床常规治疗频率，36，超临床常规治疗频