心电图(心肌缺血和心肌梗死)ppt课件

1、临床心电图教学(心肌缺血与心肌梗死)，吴继顺，三江县人民医院第一科，主要内容：缺血性心电图在急性心肌梗死中的变化，心电图是临床工作中常用来评价患者是否有心肌缺血及缺血的程度。如果没有合并临床病史，仅依靠心电图选择最合适的治疗方案是没有价值的。当然，如果病人没有临床病史，心电图既不是很特异也不是特别敏感。心电图有其局限性。例如，心电图完全正常的患者实际上可能患有严重和广泛的冠状动脉疾病。此外，只有不到一半的急性心肌梗死住院患者在疾病早期有典型的心电图改变，高达20%的患者心电图正常或接近正常。心肌缺血，心电图对心肌缺血的诊断价值，在正常情况下，心室心肌的复极过程从心外膜进展到心内膜，心肌缺血引起

2、的复极过程的变化：心内膜下缺血：心内膜复极的时间延迟-心内膜复极向量的减少或消失，心内膜复极向量原本与心外膜复极向量竞争-ST段下移和T波倒置跨壁或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极序列的逆转(心内膜复极优先)-ST段抬高和高T波尖，心电图类型.与心肌缺血或损伤相关的T波变化，心肌缺血，1)T波变化(高陡度)，心肌缺血可引起许多T波变化：高陡度、平坦、倒置或双向。高尖T波是急性心肌梗死最早的改变之一，最常见于前胸连合。V1导联至V3导联的孤立性高尖t波也可能是由左心室后壁心肌缺血(t波倒置的镜像变化)、心肌缺血引起的，近期下后壁心肌梗死患者的V2导联和V3导联的高t波提示后壁缺血。心肌缺血。心肌缺

3、血T波增加，心肌缺血，不稳定型心绞痛、心肌缺血患者的箭头T波倒置。2)T波反演，T波反演可以正常：它可以出现在三号导联、aVR和V1或V2(只与V1导联的T波反演有关)；心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住，T波倒置在导联III、aVR和V1与QRS波主波向下是正常的。t波倒置很深，但对称性强烈提示心肌缺血。心肌缺血。不稳定型心绞痛是由T波、心肌缺血等引起的。3)T波双向改变，部分非透壁心肌缺血患者表现为双向T波。尤其是胸前连合是急性心肌缺血的特征。双向T波通常发展演变成对称的T波。这些变化发生在不稳定型心绞痛或变异型心绞痛患者中，强烈提示心肌缺血。不稳定或恶化的心绞痛强烈提示心肌缺血。心肌缺

4、血。26岁不稳定型心绞痛患者的双极t波。4)由典型心肌缺血引起的ST段压低。正常的ST段通常与T波平滑连接，这往往使判断ST段的结束和T波的开始变得困难。典型的心肌缺血会导致ST段压低。正常ST段通常与T波平滑相连，因此很难判断ST段的末端和T波的起始部分在哪里。st段最早也是最微妙的变化是st段变平，导致ST段与T波之间的夹角更加明显。心肌缺血，心电图显示正常波形(A)；ST段(B)变平，使T波更加明显；水平(平面)ST段压低(C)；和减慢st段压低(d)、心肌缺血、缺血性胸痛患者的轻微st段改变：无胸痛发作(上图)和胸痛发作(下图)、心肌缺血、显著的st段压低、心肌缺血、非缺血性ST段改变

5、：服用地高辛的患者(上图)和左心室肥大的患者(下图)心肌缺血、不稳定型心绞痛患者的广泛ST段压低和心肌缺血、以及短暂的ST段抬高胸痛患者的可逆性st段改变：随着胸痛的缓解，ST段抬高改变至正常，心肌缺血、心肌梗死、心电图可有三种类型：缺血、损伤和坏死。“缺血性改变”:主要是心肌复极时间延长和T波改变。“损伤类型变化”:主要是ST段抬高；“坏死变化”:心肌梗塞部位没有电活动，不产生心电图向量，但正常心肌照常去极化，产生与梗塞部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌，因此去极化向量在心室开始的0.03-0.04秒内偏离坏死区，产生面向梗死区的病理性Q波或QS波。心肌梗塞、急性

6、心肌梗塞、急性心肌梗塞，心电图是诊断急性心肌梗塞最基本的辅助工具。心肌各部分接受不同的冠状动脉供血，心电图变化具有明显的区域性特征，心电图对急性心肌梗死具有定位意义；快速准确的诊断急性心肌梗死非常重要，因为积极的再灌注治疗可以改善预后。急性心肌梗死最常见的诊断标准是至少有2个连续导联的st段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高很容易识别。然而，必须了解常见的“假”梗塞心电图，避免不必要的溶栓治疗。心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形变化可在梗死区的导联上同时记录：缺血性T波最常见，但诊断急性心肌梗死的特异性较差；受损的ST段改变对急性心肌梗死有很强的特异性，但变异型心绞痛也会出现。典型坏死波被认为是心肌

7、梗死的可靠诊断依据。如果三者同时存在，急性心肌梗死的诊断基本有效。心肌梗塞，1)在超急性期的变化，在急性心肌梗塞后几分钟-首先，心内膜心肌缺血-产生一个高的T波，然后ST段倾斜上升并迅速与高的T波连接，这仅持续几个小时。超急性期t波变化最明显的是前胸壁导联，这比以前的心电图更容易发现。这种T波的改变通常在心肌梗塞发作后持续5-30分钟，然后ST段改变。心肌梗塞。急性期T波，心肌梗塞，2)急性期变化(1)，ST段改变：在实际工作中，ST段抬高通常是最早识别的心电图改变，通常出现在症状发作的几个小时内。首先，随着st-T波连接点的消失，ST段可能变直。然后T波变宽，ST段上升，正常凹面消失。随着海

8、拔的进一步升高，ST段演变成弓背的向上升高。ST段的标高变化很大，可从10毫米(显著标高)开始。有时QRS波、ST段和T波合并形成一条单向曲线，即所谓的“巨大R波”或“墓碑形”变化。下壁心肌梗死的ST段抬高可能消失约2周。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室动脉瘤，持续的T波倒置可能持续几个月，偶尔可能永久存在。心肌梗塞。前壁心肌梗死有显著的ST段抬高(呈“墓碑”样R波)，心肌梗死，病理性Q波：随着急性心肌梗死的进展，R波振幅降低，病理性Q波形成，Q波是心肌坏死的唯一阳性证据。q波可在急性心肌梗死症状出现后1-2小时内出现，但通常在12小时左右出现，偶尔在24小时后出现。q

9、波可作为大面积心肌梗死后永久性心肌坏死的标志。在更有限的心肌梗塞中，焦痂可以在愈合过程中收缩，这减少了不活动的区域并导致Q波的消失。心肌梗塞，2)急性时相变化(2)。下、前导联病理性q波，心肌梗死。t波变化：急性期垂直t波开始反转并逐渐加深；坏死性Q波、损伤性ST段抬高和缺血性T波倒置在急性期可同时存在。它在梗塞后几小时或几天开始，并持续几天，心肌梗塞，2)急性时相变化(3)。陈旧性心肌梗死(超声心动图显示为左心室壁肿瘤)、心肌梗死、长期持续性ST段抬高和T波倒置。在急性期对应的ST段，正相电位可以记录在面对急性损伤部位的电极上，而负相电位可以记录在背离损伤部位的电极上，导致所谓的“镜像”变化

10、。远离梗塞区域的广泛的ST段压低通常表明广泛的血管疾病和不良预后。ST段远离梗塞部位的向下运动称为相应的改变(与ST段改变相反)，这是诊断心肌梗塞的高度敏感的指征。70%的下壁梗死患者和30%的前壁梗死患者可以有相应的变化。典型的ST段下移特征是水平或向下倾斜。然而，当怀疑ST段抬高的临床重要性时，相应的改变尤其有帮助。相应的变化强烈提示急性心肌梗死，特异性和敏感性为90%。虽然没有相应的变化，但不能排除心肌梗死的诊断。心肌梗塞。下壁心肌梗塞、心肌梗塞时，导联I、aVL、V1和V2的相应变化。相应的变化：前导联广泛的ST段压低表明轻微的ST段抬高属于急性梗死、心肌梗死。梗塞部位的位置，以及急性

11、心肌梗塞时的心电图变化可以定位梗塞部位，指示血管病变的位置。近端动脉闭塞往往会产生最广泛的心电图异常。前壁和下壁是最常见的梗塞部位。前间隔梗死是左前降动脉疾病的一个高度特异的征象。第二、第三和第五导联的孤立性下壁梗死通常提示右冠状动脉远端或回旋支的病变。回旋支近端病变常引起侧壁梗塞(、av1、V5和V6导联)。心肌梗死、导联的解剖关系、下壁II、III和aVF导联、前壁V1至V4导联、侧壁I、aVL、V5和V6导联、右心室右胸导联V1R至V6R导联、心肌梗死、梗死部位的位置、右心室梗死、右心室梗死常被忽略，而标准12导联心电图对右心室损伤并不特别敏感。40%的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发

12、前壁梗死，很少为孤立性梗死。在12导联心电图中，下壁梗死伴V1导联ST段抬高提示右心室梗死，V1导联孤立性ST段抬高是罕见的。右胸导联对诊断右心室梗死更敏感。最常见的导联应该是V4R(电极放置在锁骨中线的第五根肋骨之间)。下壁梗死患者应尽快记录右胸导联，因为右心室梗死的st段抬高时间较短。心肌梗塞、右胸导联电极放置、心肌梗塞、急性下壁心肌梗塞伴右心室梗塞、心肌梗塞、急性下壁心肌梗塞伴右心室梗塞、心肌梗塞、无下壁改变的孤立后壁梗塞(V1-V3导联的st段下移)、心肌梗塞、V8和V9胸后导联的ST段抬高、心肌梗塞。无并发症的左束支传导阻滞的ST-T改变与主波方向相反(注意V1-V3导联的ST段抬高

13、)，与ST段抬高、急性心肌梗死和左束支传导阻滞相关的疾病：V5和V6导联的ST段抬高(不适当的改变)-V2、V3和V4导联的ST段抬高显著(5mm)；在导联III和aVF中也有明显的st段压低和ST段抬高相关疾病，68岁男性患者的胸痛伴有ST段压低和ST段抬高相关疾病，而导联V1患者的左束支传导阻滞是“不适当的一致性”(a)；左束支传导阻滞患者的V6导联存在“不适当的一致性”。在左束支传导阻滞患者中，V1导联(C)出现“过度适当一致性”，与ST段抬高相关的疾病，同一患者入院后左束支传导阻滞迅速发生(注意：V3导联出现ST段压低，这是“不适当一致性”的一个例子)，与ST段抬高相关的疾病，1)良性早期复极，与ST段抬高相关的