麻醉中的危象及处理PPT参考幻灯片.ppt

1、麻醉中的危象及处理,江苏沭阳县第二人民医院徐顺才,1,麻醉手术中的危象,手术室内严重高血压 手术室内严重低血压 手术室内严重低氧 严重喉痉挛,空气/气体栓塞 误吸 哮喘持续状态 肺水肿,2,2020/7/2,手术室内严重低血压原因分析,低血容量 静脉梗阻致回流不畅 张力性气胸等原因致胸内压升高 过敏反应 栓子脱落 心脏泵功能衰竭/快速型心律失常 全身脓毒败血症等,3,2020/7/2,手术室内严重低血压原因分析,监测有误 麻醉过深 高位区域阻滞 医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等,4,2020/7/2,手术室内严重低血压危险因素,术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳

2、定性增加） 术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血） 纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压） 术前存在心脏疾病或心律失常 多发伤 脓毒败血症 良性肿瘤综合征（缓激肽）,5,2020/7/2,手术室内严重低血压鉴别诊断,监测有误 张力性气胸 脱水、低血容量 心衰 气体栓塞、脂肪栓塞及骨水泥反应 药物反应 高位中枢神经阴滞 过敏反应,6,2020/7/2,手术室内严重低血压处理原则,对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压更重要 对症处理：减浅麻醉深度、加快输液输血、血管收缩药或正性肌力药、纠正酸中毒 进一步检查以明确诊断,7,2020/7/2,手术室内严重高血压原因分析,先兆子痫

3、 颅内压增高 甲状腺危象 嗜铬细胞瘤等,8,2020/7/2,手术室内严重高血压原因分析,麻醉或镇痛深度不够 监测错误 低氧或高碳酸血症早期 用药失误,9,2020/7/2,手术室内严重高血压危险因素,术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加） 主动脉手术；妊娠高血压 药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱 家族性多发性内分泌肿瘤（型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conns综合征 急性颅脑外伤,10,2020/7/2,手术室内严重高血压鉴别诊断,低氧或高碳酸血症 麻醉过浅 、镇痛不足 监测错误 、药物反应 先兆子痫 应激反应 甲状腺危象、嗜铬细胞瘤,11,2020/7/2

4、,手术室内严重高血压处理原则,对因处理，如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死 对症处理：加深麻醉、充分镇痛，给予扩血管药、受体与受体阻滞药 进一步检查明确诊断,12,2020/7/2,手术室内严重低氧原因分析,混合气体中氧含量低 流量计显示有误 第二气体效应 供氧故障 麻醉机故障,13,2020/7/2,手术室内严重低氧原因分析,通气失败 通气受限或昏迷状态 呼吸肌麻痹，但IPPV不足 呼吸回路断开 气管导管位置有误 气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻 气道阻力增加 功能余气量减少,14,2020/7/

5、2,手术室内严重低氧原因分析,分流 肺不张 呼吸道分泌物增多 低氧性肺血管收缩反应减弱 CCF伴有肺水肿 胃内容物误吸 原有病理基础,15,2020/7/2,手术室内严重低氧原因分析,氧供减少 全身低灌注 拴塞 局部问题 氧耗增加 脓毒败血症 恶性高热,16,2020/7/2,手术室内严重低氧危险因素,功能余气量减少，导致氧储备减少 诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道难度 喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿 头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的 危险，并且这种危险不易发现 先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流） 慢性肺部疾病 镰状细胞性贫血 高铁血红蛋白血症,17,2020/7/

6、2,手术室内严重低氧鉴别诊断,FiO2 、通气 测量有误、误吸/气道分泌物 张力性气胸 低血容量、心衰 空气或气体栓塞 脂肪栓塞或骨水泥反应 恶性高热 过敏反应,18,2020/7/2,手术室内严重低氧处理原则,对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合 对症处理：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分；手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张 ；维持呼吸与循环稳定 进一步检查以明确诊断,19,2020/7/2,严重喉痉挛原因及危险因素,原因分析 声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引 危险因素 巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下 手术刺

7、激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流 污染气道拔管 甲状腺手术 低钙血症（神经肌肉兴奋性增高） Multiple crown（吸入异物）,20,2020/7/2,严重喉痉挛鉴别诊断,支气管痉挛 喉损伤/气道水肿 再次发生喉神经损伤 气管软化 吸入异物 会厌炎或假膜性喉炎,21,2020/7/2,严重喉痉挛处理原则,去除诱发喉痉挛的刺激因素，充分供氧、保证器官灌注和氧合，检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物 对症处理：面罩加压给氧，维持CPAP，加深麻醉，如未改善则予琥珀胆碱 进一步检查以明确诊断,22,2020/7/2,空气/气体栓塞原因分析,状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻塞肺毛细

8、血管。 表现：ETCO2，SaO2，脉搏消失，心脏电机械分离，CVP先后,23,2020/7/2,空气/气体栓塞危险因素,患者：自主呼吸；卵圆孔未闭 麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液 骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术 普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术 耳鼻喉科：中耳手术 神经外科：坐位时的后颅凹手术,24,2020/7/2,空气/气体栓塞危险因素,有危险的病人，ETCO2骤降或消失，SaO2 清醒病人诉剧烈胸痛 HR可增快 CO减少和PVR升高，引起CVP突然上升 可闻及典型隆隆样杂音 多普勒超声虽极为敏感，但由于不易获得，因此

9、往往不能作为诊断工具 可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血，即ST段压低1mm,25,2020/7/2,空气/气体栓塞处理原则,去除拴塞来源，冲洗伤口，压迫回流静脉，防止气体/空气继续进入循环 充分供氧，维持呼吸与循环稳定；左侧卧头低位，将手术部分放低至低于心脏水平； 抽吸CVP导管 如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤,26,2020/7/2,误吸原因分析,病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张 表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降,27,2020/7/2,误吸诊断,临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸

10、性（吸出物为阴性不能排除误吸可能） 胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见） 应与肺水肿、栓塞、ARDS进行鉴别,28,2020/7/2,误吸危险因素,饱胃 已知返流胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术） 近期外伤 围术期使用阿片类药物 糖尿病 典型麻醉后气道,29,2020/7/2,误吸处理原则,预防为主；一旦发生，尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引，胃肠减压；充分供氧，考虑CPAP；高危病人避免使用全身麻醉 如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位 如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨 ；如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机

11、械通气 进一步检查以明确诊断,30,2020/7/2,哮喘持续状态危险因素,哮喘病史，尤其是有既往有急性发作史，和/或全身类固醇依赖患者 并发呼吸道感染 气管导管刺激隆突,31,2020/7/2,哮喘持续状态诊断,气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长 主气管及双肺高度膨胀并共鸣，或伴有呼气相哮鸣音 严重支气管痉挛须作为一个待排除诊断。 用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管，排除导管阻塞,32,2020/7/2,哮喘持续状态鉴别诊断,呼吸回路阻塞 气管导管打折或套囊疝形成 支气管插管/导管移位 气道异物 过敏反应 气胸,33,2020/7/2,哮喘持续状态处理原则,预防为主；一旦发生，去除诱因，纯氧

12、吸入，舒喘灵250ug，iv或吸入喷雾2.5mg；氨茶碱250mg，缓慢iv ；氢化可的松200mg ，iv 加深麻醉，提高吸入麻醉药深度 进一步检查以明确诊断,34,2020/7/2,肺水肿危险因素,心梗或既往心脏病史 药物或毒素作用 误吸、既往肺部疾病或感染 营养不良 急性脑损伤或颅内病变 严重喉痉挛或气道梗阻 严重高血压，左心衰，冠脉狭窄 侧卧位、淋巴回流不畅 快速膨肺、肺切除术后,35,2020/7/2,肺水肿诊断,临床 气喘，粉红色泡沫样痰，劈啪声，三连律，颈静脉压升高，肝脏充血 监测 心率，呼吸频率，SaO2,气道压，CVP，PCWP 胸片 肺底阴影；ECG：右心劳损证据，心梗证据,36,202