疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)

1、.疼痛的药物治疗、广东医学院疼痛学教室熊东林、疼痛治疗药、麻醉性止痛药、非麻醉性止痛药、抗抑郁、抗痉挛和神经安定药、糖皮质激素类药物、局部麻醉药等，还有第一节也被称为麻醉性止痛药、阿片类止痛药的中枢止痛药可以消除或减轻疼痛， 患者疼痛情绪反应量增大时发生镇静或困倦分类：阿片受体激动剂、阿片受体拮抗剂、阿片受体拮抗剂的共同特征： 1、有镇痛效率，2、宽容、依赖、呼吸抑制等副作用主要是重度创伤、急性心肌梗塞等引起的急性疼痛一、吗啡通过使体内的阿片受体兴奋而提高了强烈的镇痛作用，患者对伤害性刺激不感到疼痛对身体和内脏的疼痛有效，持续的钝痛效果比断续尖锐疼痛出现前应用的效果更好，同时在疼痛出现后应用更

2、好的镇痛消除紧张等感情反应，进一步产生快感的阿片受体的分布，一，吗啡，化学构造体内过程药理作用中枢神经系统作用平滑肌心血管系统作用临床应用癌性疼痛非癌性疼痛不良反应禁忌症，一， 化学结构是阿片中的主要生物碱，基本骨架：氢化菲核，含有5个手性中心(5R、6S、9R、13S和14r )的b/c环呈顺式，C/D环呈反式，C/E环呈顺式，2、体内过程、口服给药脂溶性低，少量通过血液脑屏障，但能够发挥药理作用。 血浆蛋白结合率低(约35% )的主要由肝脏代谢，大部分从肾脏排出T1/2=2.5-3.5h，也可以通过胎盘，母乳分泌，3，药理作用，中枢神经系统平滑肌心血管系统，中枢系统作用，镇痛-丘脑内侧，脑

3、室，导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片镇静、抑制快感呼吸-兴奋延脑呼吸中枢2阿片受体的镇咳-兴奋延脑孤束核阿片受体相关缩瞳-兴奋中脑盖前核阿片受体催吐- -兴奋延脑催吐化学感受区抑制下丘脑的GnRH、CRF，抑制血浆ACTH， 降低LH、FSH等浓度促进垂体后叶的抗利尿激素释放，抑制脊髓的多突触传导，而兴奋的单突触传导使脊髓反射，肌张力增强，GnRH促性腺激素释放激素、CRF促性腺激素释放因子ACTH肾上腺皮质刺激激素、LH黄体生成素、FSH卵泡激素平滑肌、止泻便秘明显提高胃肠平滑肌张力，抑制推进性蠕动回盲阀和肛门括约肌张力提高消化液分泌减少的中枢抑制，便意迟钝。 收缩奥迪氏括约肌，提高胆囊内的

4、压力，引起胆管痛(阿托品拮抗)，提高膀胱括约肌的张力，引起排尿困难。 增加支气管平滑肌的张力，诱发/恶化哮喘。 对抗催产素对子宫的兴奋，延长分娩。扩张心血管系统、抵抗血管和容量血管的机制：作用于促进组胺释放的孤束核阿片受体，降低中枢交感神经张力，常用剂量不影响心率、心率、心肌收缩力。 大量给药会引起心率下降、体位性低血压。 Morphine模拟缺血预适应(IPC )保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数(k活性化)抑制呼吸，抑制CO2积存，产生继发脑血管扩张，引起颅内压上升。、4、临床应用、急性疼痛治疗手术后疼痛心绞痛其他诊断明确的剧烈疼痛、慢性疼痛治疗癌性疼痛、慢性顽固性非癌性疼痛，肌肉

5、注射后15-30分钟有效，45-90分钟持续最大效果的镇痛作用为46小时的剂型：普通片剂、胶囊、注射剂、控制片、高栓剂等给药途径：皮肤、口腔、鼻、胃肠、直肠、静脉、肌肉、椎管内(鞘内及硬膜外腔给药)应对措施：药物并用目的：增强吗啡镇痛作用，减少副作用，减少吗啡使用量和吗啡耐性，注射鞘内吗啡治疗慢性疼痛鞘内药物注射治疗， 药物通过埋藏体内的计算机注射泵被注射到脊椎管内，作用于脊髓的作用部位导管位置：位于蛛网膜下腔(subarachnoid space )，从脊柱经由皮下隧道与药物泵的药物泵位置：腹部连接的量很少，经口投药根据疼痛模式选择不同的注射模式，鞘内药物注入系统的基础：如阿片，例如吗啡通过

6、鞘内药物注入系统注入鞘内，与脊髓后角的阿片直接结合，产生内源性内肽和脑内啡肽的作用，抑制p物质的释放，疼痛换算式，oral : parent eral : epidural : intraatheccal口服：胃肠外：硬膜外：鞘内300:3360，吗啡缓释片(美施康定)， 美施康定：一定释放口服给药1小时起效果，稳定时血中浓度变动少，无峰谷现象，作用持续12小时左右的注意事项：必须完全吞服。 不嚼，不打碎地服用，或按时服用。 如果使用药物没有天花板效果，需要以完全止痛24小时为基准增加剂量的话，可以适当地增加25%-50%，逐渐适当地调整，吗啡治疗癌痛，世界卫生组织三阶段疗法，世界麻醉药物使用

7、情况吗啡，美国的医疗吗啡消耗量为世界58.7% 人口仅占4.9%，中国约占世界人口的20%，2007年医疗吗啡消费量仅占1.6%！ 按照三阶段治疗方案、三阶段治疗方案的指导原则，分阶段口服药：可能的话，口服是优先的方法，方便、经济、不易产生药物依赖。 按时给药：能保证疼痛连续缓解。 个人化给药：对麻醉药灵敏度个体差异大，吗啡没有限制。 注意具体细节：目的是给患者提供最佳的治疗效果，使副作用最小化。副作用，一般副作用：主要作用是恶心，呕吐，晕眩，有时会看到不安的便秘排尿困难，尿闭胆绞痛，抑制呼吸，颅内压上升体位性低血压。 连续服用、耐性、中毒性、吗啡会出现明显的耐性(35天)，戒药后会出现禁断症

8、状。 禁断表现：兴奋、失眠、眼泪、流鼻涕、出汗、颤抖、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 有时也会带来社会危害。 停药6-10h时出现禁断症状，36-48h时最严重，5大部分症状消失。抗性、依赖性、抗性、依赖性和内源性阿片的生成和释放的减少有关。 戒断症状也可能与青斑核NA能神经元活动的增强有关。 可乐定拮抗脱毒治疗：脱毒(替代疗法) 美沙酮康复回归社会，急性中毒：用量过多。 中毒症状：昏迷、深呼吸抑制、瞳孔极度缩小为针尖样(两侧对称，严重缺氧时扩大)。 血压下降、发绀、尿少、体温下降的呼吸抑制是吗啡中毒死亡的主要原因。 急救措施：纳洛酮(0.4-0.8mg )能拮抗吗啡的呼吸抑制作用，诊断纳

9、洛酮无效时怀疑是morphine中毒。 对症治疗：对氧气、人工呼吸、补液、禁忌症、新生儿、婴儿孕妇、产妇、哺乳女性无效。 对抗催产素对子宫的兴奋，延长分娩。 对支气管哮喘和肺心病患者无效。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩脑外伤、颅内压上升者无效。 (脑血管扩张)肝功能衰竭者要慎重使用。 诊断急腹症这样不明的疼痛，不能盲目止痛。 胆管疼痛者不能单独使用。二、其他阿片类，羟考酮为芬太尼、二、羟考酮、羟考酮：中药镇痛止咳药类似于同时具有抗不安和精神松弛作用的吗啡禁忌症：肾功能衰竭、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者盐酸羟考酮片(奥：反复给药止痛强度是吗啡的2倍生物利用度是吗啡的23倍，药物

10、和产物的积累现象根据病情调整量，一天或两天调整一次，以30%-50%的量增加，3、等待的原因、镇痛作用只有吗啡的1/12，效果镇咳作用强， 临床常用的中枢性镇咳药用于中度疼痛，与非类固醇性抗炎药联合加强镇痛作用，四、美沙酮、受体兴奋药，镇痛作用与吗啡类似，用于创伤性疼痛、癌性疼痛、外科术后疼痛、慢性疼痛，对神经病性疼痛的镇痛效果优于吗啡吗啡及海洛因中毒者的脱毒可治疗副作用和吗啡，阿片类药物剂量换算表，五， 芬太尼及其衍生物芬太尼suFentotanylaFentotanyl瑞芬太尼被称为21世纪的阿片，芬太尼脂溶性高，容易通过血脑屏障，再分布(进行2090min注射后，Ct出现“第二低峰”，与

11、药物从周边室转移到血浆相关，从胃壁、肺释放到循环中。 单次注射的作用时间短(再分布)，半衰期长为4.2h。 以肝内转化为主，代谢产物惰性。聚瑞吉(芬太尼经皮贴剂)用于非癌痛的治疗，概况、聚瑞吉用于慢性非癌痛的治疗是由卫生部和国家药监局批准的。 批准的5个适应症：骨关节痛慢性腰背部痛带状疱疹后神经痛神经源性疼痛血管性神经痛，概况-慢性非癌痛的治疗，非药物治疗理疗； 心理治疗、神经阻滞、神经外科治疗药治疗非阿片止痛药的非类固醇，阿司匹林和热情痛Cox1或CoxII止痛药辅助药的抗抑郁剂，膜稳定剂、慢性非癌痛处理的目的，慢性非癌痛治疗的主要目的：缓解疼痛和功能状态功能状态的改善包括身体状态、精神状态

12、和家庭社会关系等。 有效的疼痛治疗包括多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。药物治疗慢性疼痛基本原则、诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素明确。 有权评价疼痛的强度，评价患者和家属尽可能长时间采用无创(非介入)治疗。 通常按时给药，PRN给药只是通常给药的补充个人化药品的原则。 考虑药物对疼痛、身体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响，并用补药。 随时要注意疼痛的发生机制和重新评估。药物治疗、世界卫生组织(World Health Organization )用于癌痛治疗的三阶段镇痛方法也适用于慢性非癌痛镇痛治疗。 WHO强调慢性非癌痛治疗应该采用药物和非药物结合的综合治疗方法。

13、多瑞吉治疗慢性疼痛，无论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都能使用，只能使用多瑞吉。 德瑞吉治疗伤害性疼痛疗效确切，相当部分神经源疼痛患者也能明显缓解德瑞吉症状。 因此，在其他非阿片药物治疗方法无效的情况下，首先，使用聚瑞吉慢性非癌性疼痛的患者，应该考虑到使用聚瑞吉可以明显改善功能，减轻疼痛的同时，中毒现象少，国内首先使用吗啡镇痛用慢性非癌性疼痛。比、芬太尼、芬太尼镇痛作用更强的脂溶性是fentanyl的2倍，容易透过血脑屏障，蛋白结合率高，但分布容积小。 T1/2短，镇痛强，作用时间长的原因： *与阿片受体的亲和力强*代谢产物北芬太尼也有药理活性(相当于芬太尼)。芬太尼，“超短效止痛药”与芬

14、太尼相比脂溶性低，蛋白结合率高，分布容积为1/4，T1/2=1/31/2。 脂溶性低，但效果快的原因： pKa6.8低于生理PH，PH=7.4时，85%处于非解离状态，容易透过血脑屏障，效果快。 雷米芬太尼被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解。 去除率与肝肾功能无关。 静脉注射的即时半衰期总是在4min以内。药理作用，镇痛作用：(以芬太尼为1 )衍生物镇痛强度的效价比持续时间芬太尼1/4 1/15-30 1/3 (超短效果)芬太尼510 1 2瑞芬太尼 1，药理作用，呼吸抑制作用的程度几乎类似，降低呼吸频率，但是心血管抑制轻： 优异的心肌收缩力(-)； BP(-)芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，用阿托品可以对抗的少量芬太尼，芬太尼可以减弱气管插管引起的高血压反应与孤束核以及ix、x对脑神经阿片受体结合，抑制来自咽部的刺激没有能引起恶心、呕吐的组胺释放作用。临床应用、对心血管影响小，取代了吗啡在心血管手术麻醉中的应用。 芬太尼目前临床麻醉最常用的麻醉性止痛药瑞芬太尼是超短效止痛药，长期点滴不延长半衰期的21世纪阿片，复合了临床应用、全麻的组成部分。 型神经稳定镇痛术(NLA):芬太尼氟哌利多氟芬合剂心血管手术麻醉； 安全性好的舒芬太尼镇痛最强，复合全身麻醉效