COPD诊治指南解读 (2.1)

1、根据2011年修订版的慢性阻塞性肺疾病全球战略，慢性阻塞性肺疾病因其患者数量多、死亡率高、社会和经济负担重而成为一个重要的公共卫生问题。目前，慢性阻塞性肺病是世界上第四大死亡原因。世界银行/世界卫生组织宣布，到2020年，慢性阻塞性肺疾病将在世界疾病经济负担中排名第五。在中国，慢性阻塞性肺病也是一种严重危害人民健康的重要慢性呼吸道疾病。最近对中国7个地区的20 245名成年人的调查显示，40岁以上人群中，慢性阻塞性肺疾病的患病率为8.2%，且患病率很高。15岁以上人群中慢性阻塞性肺病的发病率为3%(全世界9.34/1000男性；慢性阻塞性肺疾病的死亡率为7.33/1000)。在中国的死亡原因中

2、，农村地区慢性阻塞性肺疾病的发病率和死亡率逐年上升，城市居第四位。慢性阻塞性肺疾病的经济负担在中国疾病中居首位。每年，死于慢性阻塞性肺疾病的人数达到100万，而残疾人数达到100万。自2001年第一版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防战略颁布以来，已经过去了十多年。2011年12月29日正式发布的2011年全球慢阻肺战略修订版(简称全球慢阻肺战略修订版)根据慢阻肺临床研究的最新进展进行了大幅修订。之前，1。修改要点一：慢阻肺治疗的目标是两个方面：一是迅速缓解患者症状，缓解患者临床表现；第二，降低患者未来健康恶化的风险，如复发性急性冠脉综合征。这就要求医生关注患者的短期和长期疗效。前言，2。修改要

3、点2:这是关于慢性阻塞性肺疾病严重程度的分期。在旧版本中，慢性阻塞性肺疾病根据肺功能FEV1分期，因为人们认为大多数慢性阻塞性肺疾病患者的疾病进展与气流受限的严重程度有关。现在，人们进一步认识到，慢性阻塞性肺疾病患者的临床特征不仅与不同肺功能分级的慢性阻塞性肺疾病有关，还与症状、急性加重风险、住院治疗、并发症等有关。与呼吸困难、运动受限和健康状况受损相比，每个慢性阻塞性肺疾病患者的FEV1不是一个可靠的指标。本次修订保留了慢性阻塞性肺疾病的分级系统，因为FEV1仍然是预测未来风险的重要因素。然而，在2011年发布的慢性阻塞性肺疾病全球战略修订版中，“阶段”一词已不再使用，取而代之的是“等级”。

4、在旧版本的慢性阻塞性肺疾病全球战略中，减少临床症状和改善健康状况是治疗的目标，但对临床症状的评估对治疗方案的选择没有直接影响。由于健康状况的评估是一个复杂的过程，因此在日常工作中使用了简单可靠的问卷，如以中文和其他语言提供的慢性阻塞性肺疾病评估测试。在此基础上，形成了一个新的评估体系，可以根据未来对患者症状和健康状况的风险评估，对患者的病情进行综合评估。GOLD-2011，定义了慢性阻塞性肺疾病患者的治疗策略，并定义了慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续气流受限，气流受限正在逐渐发展，并伴随着气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应的增加。急性恶化和并发症影响整个疾病的严

5、重程度。慢性阻塞性肺疾病的新定义简单明了，首次将“急性加重和并发症”写入定义，并将旧定义中的“不完全可逆气流限制”替换为“持续气流限制”。肺功能检查对确定气流受限具有重要意义。吸入支气管扩张剂后，第一秒钟的用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)为70%，这表明气流受限且不能完全逆转。在气流受限之前，慢性咳嗽和咳痰经常存在多年。但并非所有咳嗽和咳痰的患者都会发展成慢性阻塞性肺病。一些患者可能只有不可逆的气流受限变化，而没有慢性咳嗽和咳痰症状。慢性阻塞性肺病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。一般来说，慢性支气管炎是指咳嗽和咳痰超过3个月并持续肺气肿是指末端细支气管远端气腔的异常和持续扩张，伴

6、有肺泡壁和细支气管的破坏，但没有明显的肺纤维化。当气流受限且无法完全逆转时，慢性支气管炎和肺气肿患者可被诊断为慢性阻塞性肺病。如果患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，没有气流限制，则不能诊断为慢性阻塞性肺病。虽然哮喘和慢性阻塞性肺疾病都是慢性气道炎症性疾病，但它们有不同的发病机制、临床表现和对治疗的反应性。大多数哮喘患者的气流受限具有明显的可逆性，这是不同于慢性阻塞性肺疾病的一个关键特征。然而，随着病程的延长，一些哮喘患者可能会出现明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性显著降低，临床上很难与慢性阻塞性肺疾病相鉴别。慢性阻塞性肺病和哮喘可以发生在同一患者身上。此外，由于这两种疾病都是常见病

7、和多发病，发生的概率也不低。大约10%的慢性阻塞性肺疾病患者同时患有哮喘，因此他们具有共同的病理特征。一些具有已知病因或特征性病理表现的疾病，如支气管扩张、肺结核纤维化、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎，不属于慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病的定义、发病机制和发病机制尚未完全了解。不吸烟者和慢性阻塞性肺病患者通常认为慢性阻塞性肺病的特征是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症。肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8)和中性粒细胞，有些患者有嗜酸性粒细胞。活化的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子-)和其

8、他介质。这些介质可以破坏肺结构和/或促进中性粒细胞炎症。发病机制、发病机制、肺中蛋白酶和抗蛋白酶的失衡、氧化和抗氧化的失衡以及自主神经系统的功能障碍(如胆碱能神经受体的异常分布)也在慢性阻塞性肺疾病的发病机制中发挥重要作用。吸入有害颗粒或气体会导致肺部炎症；吸烟会引起炎症，并直接损害肺部；慢性阻塞性肺疾病的各种危险因素都会产生类似的炎症过程，从而导致慢性阻塞性肺疾病的发生。气流受限、不可逆的气道重塑、纤维化和狭窄的原因使小气道保持开放，并且由于肺泡的破坏和弹性回缩力的消失，肺泡支持消失。粘液和血浆渗出液在可逆性气道平滑肌中的积聚导致炎症细胞的积聚，以及慢性阻塞性肺疾病患者的肺泡排空。在慢性阻塞

9、性肺疾病患者中，气流受限是由于肺泡弹性丧失、支持组织破坏和狭窄的小气道引起的。病理学：慢性阻塞性肺疾病的特征性病变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统。在慢性阻塞性肺疾病肺部病变的基础上，还存在相应的慢性阻塞性肺疾病特征的病理生理变化，包括粘液分泌过多、纤毛功能障碍、气流受限、肺过度膨胀、气体交换异常、肺动脉高压、肺心病和全身不良反应。病理生理学、发病机制的病理生理学和疾病的临床治疗都是以发病机制、病理和病理生理学的变化为基础的。自主神经系统的功能障碍(如胆碱能神经受体的异常分布)在慢性阻塞性肺疾病的发病中也起着重要作用。结合我国的研究成果，阐述了抗胆碱能药物在慢性阻塞性肺疾病治疗中的

10、地位。当慢性阻塞性肺疾病在晚期继发于肺心病时，在一些患者中可以看到多个肺小动脉原位血栓形成。这是我国的研究成果。慢性阻塞性肺病会导致全身副作用，包括全身炎症和骨骼肌功能障碍。全身炎症的特征是全身氧化负荷的异常增加、循环血液中细胞因子浓度的异常增加和炎症细胞的异常活化。骨骼肌功能障碍的特征是骨骼肌重量逐渐减少。慢性阻塞性肺疾病的全身不良反应具有重要的临床意义，可加重患者的活动受限，降低其生活质量，恶化其预后。个体因素一些遗传因素会增加患慢性阻塞性肺病的风险1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿在中国还没有正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是慢性阻塞性肺疾病的危险因素，气道高反应性可能与某些基因和环境因素

11、有关。相互影响的风险因素、个体易感性因素和环境因素。第二，环境因素1。吸烟：吸烟是慢性阻塞性肺疾病的重要致病因素。2.职业粉尘和化学品3。空气污染。感染5。社会经济状况、危险因素、危险因素、吸烟是慢性阻塞性肺疾病的重要危险因素。吸烟者肺功能异常率较高，肺功能第一波年下降速度较快，死于慢性阻塞性肺疾病的吸烟者人数多于不吸烟者。被动吸烟也可能导致呼吸道症状和慢性阻塞性肺病。孕妇吸烟可能影响胎儿肺的生长及其在子宫内的发育，并对胎儿免疫系统的功能有一定的影响。生物燃料、厨房和房间通风不良与慢性阻塞性肺病的发生有关。生物燃料造成的室内空气污染可能与吸烟有协同效应。近年来，一些数据显示，生物燃料造成的室内

12、空气污染是女性慢性阻塞性肺病患者的主要危险因素之一。因此，针对危险因素，改善农村厨房和室内通风，使用清洁能源，戒烟，改善农村健康和经济条件，将有助于降低农村地区慢性阻塞性肺病的患病率。症状：(1)慢性咳嗽：通常是第一症状。(2)咳痰(3)气短或呼吸困难：这是慢性阻塞性肺病的象征性症状。(4)喘息和胸闷(5)咯血或全身症状并发感染时咯血。临床表现，2。病史特征：慢性阻塞性肺疾病的病程应具有以下特征：(1)吸烟史；(2)职业或环境有害物质接触史；(3)家族史；(4)发病年龄和发病季节；(5)慢性肺源性心脏病病史、临床表现和(3)体征：慢性阻塞性肺疾病的早期体征可能不明显。(1)视觉诊断和触诊：胸廓

13、形态异常，包括胸部过度扩张、前后径增大、剑突下胸骨下角(上腹角)变宽、腹部隆起等。普通呼吸变浅，频率增加。辅助呼吸肌如斜角肌和胸锁乳突肌参与呼吸运动，严重者可视为胸腹矛盾运动；患者不时使用嘴唇收缩呼吸来增加呼出的空气量；当呼吸困难加重时，你经常坐在前倾的座位上；低氧血症患者可出现粘膜和皮肤发绀，右心衰竭患者可出现下肢水肿和肝脏肿大。(2)叩诊：由于肺过度膨胀，心音边界减少，肺与肝的边界降低，因此肺叩诊可表现出过多的清音。(3)听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，轻声呼吸时可听到干罗音，双肺底部或其他肺野可听到湿罗音；心音很远，剑突中的心音清晰响亮。1.肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指

14、标，重复性好，对慢性阻塞性肺疾病的诊断、病情评估、病情进展、预后及治疗反应有重要意义。气流限制由FEV1和FEV1/FVC下降决定。1/FVC是慢性阻塞性肺疾病的敏感指标，可检测到轻度气流受限。FEV1在预测值中所占的百分比是中重度气流受限的良好指标，变异性小，操作简便，应作为慢性阻塞性肺疾病肺功能检查的基本项目。当吸入支气管扩张剂后的FEV1/FVC%为70%时，可以确定气流限制不是完全可逆的。实验室检查等监测指标，2。胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症和与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)的区别具有重要意义。)。慢性阻塞性肺疾病早期，胸部X线片无明显改变，随后出现肺纹理增多、紊乱等非

15、特征性改变；主要的X线征象是肺过度膨胀：肺容积增加，胸腔前后直径增加，肺容积增加实验室检查等监测指标，慢性阻塞性肺疾病晚期的过度膨胀、正常、肺气肿和肺大泡形成、肺动脉高压和肺心病3项。胸部CT检查：CT检查有利于鉴别诊断，高分辨率CT(HRCT)在鉴别小叶中央型肺气肿或全小叶型肺气肿及确定肺大泡大小和数量方面具有较高的敏感性和特异性，并具有预测肺大泡切除或手术减容手术的作用。实验室检查等监测指标；4.血气检查：FEV150mmHg。实验室检查等监测指标；5.其他实验室检查：低氧血症，即PaO255%可诊断为红细胞增多症。当并发感染时，痰涂片中可见大量中性粒细胞，痰培养中可检出各种致病菌，如肺炎

16、链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。实验室检查和其他监测指标，临床上，任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰和/或暴露于该疾病危险因素的病史的患者应考虑慢性阻塞性肺病的诊断。必须测量肺功能：FEV1/FVC0.7，以确认存在不完全可逆气流限制。慢性阻塞性肺疾病的诊断鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病应与支气管哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭和肺结核相鉴别。有时很难与支气管哮喘区分开来。必要时，使用支气管扩张试验和/或PEF昼夜变化率来区分它们。这两种疾病在一些病人身上可能会重叠。中年慢性阻塞性肺疾病的诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断要点；症状进展缓慢；吸烟的悠久历史；活动后呼吸；大多数不可逆气流受

17、限的支气管哮喘发生在早期(通常在儿童期)；日常症状变化迅速；症状在晚上和清晨很明显；也可能有过敏性鼻炎和/或湿疹的病史；哮喘家族史；气流受限大多是可逆的充血性心力衰竭，听诊时可在肺底听到微弱的声音；胸部x线片显示心脏增大和肺水肿；肺功能检查显示支气管扩张伴限制性通气障碍(非气流受限)患者有大量脓液和痰液；经常伴有细菌感染；粗湿的声音，杵状指；x线胸片或CT显示支气管扩张和管壁增厚可发生在所有年龄组；x线胸片显示肺部浸润性病变或结节状空洞样改变；细菌学检查可以在年轻且不吸烟的情况下诊断闭塞性细支气管炎。可能有类风湿性关节炎或烟雾暴露史，在呼气相，CT片显示低密度弥漫性泛细支气管炎。他们大多数是不吸烟的男性；几乎所有的病人都患有慢性鼻窦炎。x线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中心结节影和高充气征，诊断和鉴别诊断，慢阻肺评估，慢阻肺评估是2011年修订的全球战略中的一个全新概念。对慢性阻塞性肺疾病的评估基于患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度和并发症。慢性阻塞性肺疾病评估的目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者的健康状况和未来的风险程度(如急性加重、住院或死亡)，最终目标是指导治疗。慢性阻塞性肺疾病的评估包括四个方面，即症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估和并发症评估