消化道出血 人卫8版by tjw

1、消化道出血、gastrointestinal bleeding、湖北民族学院附属民大医院消化内科tan家武，定义消化道出血是从食道到肛门的消化道出血，是消化系统的常见病。 临床表现多为吐血、黑粪、便血等，伴有贫血和血容量减少、休克，严重者可危及生命。 部位和病因，上消化道出血：屈氏韧带以上中消化道出血：屈氏韧带至回盲部下消化道出血：回盲部以下； (1)上消化道出血，常见病因消化性溃疡食道胃底静脉曲张破裂急性出血糜烂性胃炎，胃溃疡和活动出血，十二指肠溃疡和活动出血，食道胃底静脉曲张，急性出血性胃炎，胃癌和活动出血，2 .胃十二指肠疾病：息肉，定径动脉破裂，门静脉高压性胃病，吻合口溃疡，十二指肠憩

2、室，胃液瘤， 异物、贲门粘膜撕裂症和出血3 .胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤侵入胆道4 .胰脏疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿，(2)中消化道出血、肠血管畸形克隆病感染肿瘤缺血性肠间膜动脉栓塞肠重叠放射性肠炎下消化道出血、痔、肛门裂肠息肉结肠癌静脉曲张炎症性病变肠道憩室血管病变、肠重叠神经内分泌肿瘤，(4)全身疾病血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病(恶性萎缩性丘疹病)血液病：血友病、白血病、DIC， 原发性血小板减少性紫癜其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症

3、溃疡性结肠炎、重症溃疡性结肠炎术后，临床表现出出血量、出血速度、出血部位和性质的间歇性，少量隐性出血以大便阴血阳性和缺铁性贫血为主要症状的急性大量出血除了表现出吐血、黑便外，主要表现出周围循环衰竭、失血性休克的严重情况吐血多为茶色，如咖啡粕，出血量大，迅速，则有鲜红或血块的黑粪多为沥青，出血量大，速度快，鲜红的大便出血时，吐物和大便的吐血试验呈强阳性，临床表现，血便和暗的红大便为中消化道或下消化道一般不吐血的上消化道出血量多，血液在肠道前进快，临床表现，出血性周围循环不全程度的轻重和出血量与速度成比例，急性上消化道出血为显性出血：吐血，黑便外心动过速，口渴，直立性低血压，晕厥，大出血引起出血性

4、休克，临床表现，贫血和血像变化h 34小时开始贫血24小时到72小时的血液稀释达到高峰的急性出血：正细胞正色素； 慢性出血：小细胞低色素； 临床表现、发热一般不超过38.5度，部分出现24小时，持续35天的氮质血症BUN肠原性氮质血症：大量血液在肠道被其蛋白质消化产物吸收而引起，24-48h达到峰值，15-20mmHg，心率快10次/分休克：收缩压120次/分钟，脸色苍白，四肢痉挛冷，伴烦躁不安，神志不清，出血停止体征稳定，吐血停止，黑便停止/减少的肠鸣音正常持续出血/再出血体征不稳定，HR恢复粪质稀薄，肠鸣音活跃的休克表现，通过积极的补液输血难以纠正，或好转后，HB下箭头、RBC下箭头、Re

5、t继续补液和尿量充分，BUN继续/再，判断出血部位和病因1 .病史和体检2 .内窥镜检查(1)胃镜和结肠内窥镜：优先矫正休克，优点急诊内窥镜检查在2448小时内进行，提高诊断率可以直视食道、胃、十二指肠、结肠病变和出血情况内窥镜止血；(2)胶囊内窥镜检查时期：出血活动期或静止期； 诊断阳性率：小肠60-70%，(3)影像学x胃肠钡餐检查显示阳性率低于胃镜，不能立即检查的主要是胃镜检查禁止忌症，十二指肠下部病变选择性动脉造影有创伤，胃镜检查阴性者出血量0.5-1ml/min， 提示预后估计预后不良的高危因素的老年人： 22222喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓

6、喀嚓氧气吸入、气管插管、维持呼吸的静脉开放、维持循环) HR、BP、r、意识、尿量、吐血、 在平卧位吃温冷流食，食道静脉曲张出血者断食、治疗，积极补充血液容量，抗休克的急救措施先帮助的后治疗结晶溶液： NS、GNS，平衡液血浆替代血浆全血和浓缩红细胞紧急输血，收缩压30mmHg的心率增加(120次/分) Hb70g/L，RBC比容采用食道胃底静脉曲张出血止血措施、药物止血经验药降低门静脉压力的药物血管加压素(Vasopressin VP )机制使内脏血管收缩，减少门静脉血流量，减少门静脉和侧支循环的压力，减少食道胃血流。控制出血效率在60%左右，治疗量0.4-0.6U/min维持量0.2U/m

7、in，食道胃底静脉曲张大出血止血措施，副作用不良反应可导致心脏、肠系膜、肢体、脑缺血，临床上可引起腹痛、血压上升、心律不齐、心绞痛、心肌梗塞禁忌症冠心病、高血压， 动脉硬化VP的血管效果限制在临床上的应用，并用硝酸甘油可以提高VP降低门静脉压力的效果，包括食道胃底静脉曲张大出血止血措施、胰蛋白酶血管加压素(Terlipressin特力加压素)人工合成的VP相似物、三个甘氨酸和赖氨酸加压素组合给药方法：首次静脉滴注2mg，然后每隔2mg/4h维持，出血停止后改为1mg/次，每天维持2次、5天的机制与VP相似，但该药物在循环中保持低浓度，毒性作用减小。 出血抑制率79%，药物副作用比VP小，比VP

8、更安全，更有效，食道胃底静脉曲张大出血止血措施，与生长抑素类似的生长抑素(商品名思他宁)思他宁为短效制剂，效果快，去除快，静脉给药3分钟有效，15分钟稳定，半衰期仅1.22 给药方法：静脉注射第一剂250ug冲击量，35分钟后，接250ug/h，持续静脉滴注，出血停止后，再给药24-48小时，防止再出血，食道胃底静脉曲张大出血止血措施，生长抑素相似物(奥曲肽商品名善宁)半衰期90-120分钟， 7.5-10h常规给药方法：先静脉注射100ug第一剂，然后以25-50ug/h静脉滴注，出血停止后约24小时停药100ug皮下注射q8h，或200ug静脉滴注q8h维持治疗，食道胃底静脉曲张大出血止血

9、措施，硝酸甘油：血管扩张药，急性给药方法： 0.6mg硝酸甘油每0.5-1小时一次，共计46次。 静脉10-40ug/min，收缩压在110mmHg(14.7kPa )以上，最大剂量400ug，食道胃底静脉曲张大出血止血措施，内窥镜下治疗内窥镜下注射硬化剂治疗(endoscoopicsclerotherapy )内窥镜下曲张静脉皮肤环扎(EVL ) 组织橡胶食道胃底静脉曲张出血止血措施，三腔二囊管压迫止血(balloon tamponade BT )药物治疗失败，内窥镜治疗难以实施时暂时抑制出血，为复苏和进一步治疗腾出时间，内窥镜下注射硬化剂的治疗，Endoscopy，内窥镜下注射皮肤圈套的治

10、疗食道胃底静脉曲张大出血止血措施经颈静脉门体静脉旁路术(transjugularintrahepaticportosystemicshunttips )是在药物和内窥镜治疗不能抑制出血时挽救生命的方法。 特别是适合肝移植准备的患者，TIPS，TIPS，食道胃底静脉曲张大出血止血措施，外科手术风险大，并发症多，容易发生肝功能衰竭，死亡率高，只在特殊情况下挽救生命。上述方法无效的情况下，可以采用急诊手术止血门腔旁路术、食道胃底静脉曲张大出血止血措施、再出血内镜治疗药物治疗普萘洛尔、内镜下曲张静脉曲张内镜结扎(EVL )， 可以考虑非静脉曲张出血的止血治疗的药物治疗酸分泌抑制止血质子泵抑制剂(PPI) H2受体拮抗剂内镜治疗热探针电凝激光钛夹注射药物散布术治疗介入治疗、胃癌活动性出血内镜治疗钛夹止血、胃溃疡活动性出血内镜治疗钛夹止血， 中下消化道出血1 .炎症和免疫性病变： CD、UC、过敏性紫癜等的治疗：激素、生长素/辛硫酸、5-氨基酸水杨酸、中下消化道出血，2 .血管畸形：内镜下高频电凝氩离子凝固器烧灼凝血酶保留灌肠，中下消化道出血， 3 .各种病因的动脉性出血：栓塞动脉内注射止血药生长抑素/奥曲肽微创手术，中下消化道出血4 .原因不明反复大量出血：保