老病院杨娇压疮新进展.ppt

1、,老年病科,杨娇,延迟符,压疮新进展,1,2,3,延迟符,4,压疮的定义,压疮的原因及好发部位,压疮的最新分期,压疮的预防护理,（一）更新的背景及意义,2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分期中，将 压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤”。不管完整和 溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤”该术语更改更能准确 地描述其损伤。先前的分期系统中，期压疮和深部组 织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整，而其他分期 中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为 压力性溃疡会导致观念混乱。,一、压疮的定义,除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用 的阿拉伯

2、数字（stage1，2，3）代替罗马数字（， ）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的可疑一 词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜压 伤纳入压力性损伤的范畴。,In addition to the change in terminology, Arabic numbers are now used in the names of the stages instead of Roman numerals. The term “suspected” has been removed from the Deep Tissue Injury diagnostic label. Add

3、itional pressure injury definitions agreed upon at the meeting included Medical Device Related Pressure Injury and Mucosal Membrane Pressure Injury.,一、压疮的定义,（二）最新“压力性损伤” （压疮）的定义,压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。 Pr

4、essure Injury: A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury can present as intact skin or an open ulcer and may be painful. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged

5、pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and condition of the soft tissue.,一、压疮的定义,（一）压力性损伤发生的机理,肌肉 皮下组织 皮肤 冰山效应,二、压疮发生的原因及好发部位,（二）压力引起压力性损伤的机制,正常的毛细血管内压力为12-30mmHg。

6、当局部压力16mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力大于30-35mmHg,持续2-4h,即可引起压力性损伤。,二、压疮发生的原因及好发部位,（三） 流行病学,中国医院压疮发生率： 15 % 长期卧床的病人 8 % 外科手术超过3小时 35-40 % 脊髓损伤的病人 -受创后2年可发生压疮,二、压疮发生的原因及好发部位,（四） 经济影响,压力性损伤的治疗远远高于预防的费用：34倍 50%的压力性损伤是可以通过预防来避免发生的,二、压疮发生的原因及好发部位,（五）压力性损伤与体位的关系,卧床病人，80的压力性损伤发生于骶尾部和足跟部,二、压疮发生的原因及好发部位,压力性损伤 多发定

7、位图,二、压疮发生的原因及好发部位,压力性损伤发生的主要原因,压力性损伤,压力,剪切 力,摩擦 力,二、压疮发生的原因及好发部位,1、理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物的刺激 2、全身营养不良 创建于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人 3.年龄,二、压疮发生的原因及好发部位,NPUAP 2016压力性损伤分期（4期2阶段）,深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury,期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ）,不可分期 Unstageable Pressure Injury,1 2 3 4,三、压力性损伤最新分期,深部

8、组织损伤,皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 深色皮肤的褪色表现可能不同。,三、压力性损伤最新分期,深部组织损伤,这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度 ，也可能溶解而不出现组织缺失。 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,三、压力性损伤最新分期,1 期压力

9、性损伤,指压时红斑不会消失（非苍白性发红） 局部组织表皮完整，出现非苍白 性发红，深肤色人群可能会出现 不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或 硬度变化的存在可能会先于视觉 的变化。颜色变化不包括紫色或 褐红色变色，出现这些颜色可能 表明深部组织损伤。,三、压力性损伤最新分期,2 期压力性损伤,部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的 组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。,三、压力性损伤最新分期,2 期压力性损伤,该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD) 医用胶粘剂相关

10、的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,三、压力性损伤最新分期,3 期压力性损伤,全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下 脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘会 有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和 或焦痂可能存在。潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,三、压力性损伤最新分期,4 期压力性损伤,全层皮肤和组织的损失，溃疡 面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧 带、软骨或骨溃疡。 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮 内卷，潜行，窦道经常可见。 深度按解剖位置而异。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组 织缺损的程度，

11、即出现不明确 分期的压力性损伤。,三、压力性损伤最新分期,不可分期的压力性损伤,全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。,三、压力性损伤最新分期,不可分期的压力性损伤,在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除,三、压力性损伤最新分期,医疗设备相关压力性损伤,这描述了病因。使用该分 期系统进行分期。医疗设 备、装置设计和用于诊断 或治疗的目的。 由此产生的压力损伤一般 符合模式或设备的形状。 应该使用该分期系统进行 分期。,三、压力性损伤最新分期,粘膜压力性损伤,粘膜压力

12、性损伤是医疗 设备使用在粘膜局部所 造成的损伤。 由于这些组织损伤的解 剖结构无法进行分期。,三、压力性损伤最新分期,“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段。,预 防 胜 于 治 疗,四、压力性损伤的预防和护理,一、压力性损伤风险评估,由于压力性损伤的形成对患者个人和医疗服 务资源都造成了负担和影响，所以可以接受的 做法应该是对患者个人进行风险评估，目的是 找出存在潜在风险的患者，从而制定并执行个 体化预防措施。,四、压力性损伤的预防和护理,（一）风险评估时机,1.尽快进行结构化风险评估（所有患者入院2h内完成压力性损伤危险因素评估，记录8h内完成），以鉴别有压疮风险患者。

13、2.根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估。 3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。,四、压力性损伤的预防和护理,（二）风险评估工具,使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是 有效而可靠的。 推荐意见 1.使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压力性 损伤预防措施的强度和有效性。 2.与其他量表比起来，Branden量表能提供较均衡的敏感 性和特异性，是一种较好的风险预测工具。 3.Branden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险 因素评估，需要结合其他评估方法。,四、压力性损伤的预防和护理,（三） 预防性皮肤护理,1.摆放患者体位时，尽量避免

14、使红斑区域受压。 -红斑表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一 步反复受压。 2.保持皮肤清洁干燥。 -使用pH值平衡的皮肤清洁剂。 3.不可摩擦或用力擦洗有压力性损伤风险的皮肤。 -摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或 引发炎症反应，对年老体弱患者尤其如此。,四、压力性损伤的预防和护理,4.制定并执行个体化失禁管理计划。 -失禁患者排便后及时地清洗皮肤。 5.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压力性损伤风险。 注意：潮湿所导致皮肤损伤并非压力性损伤，但潮湿所导致皮损的存在可增加压力性损伤风险。 6.考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险。,四、压

15、力性损伤的预防和护理,（四）预防性使用敷料,皮肤保护可以降低压力性损伤的发生率，在受压部位使用 薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压力性损伤的发生。 关注医疗器械相关性压力性损伤是压力性损伤预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。,四、压力性损伤的预防和护理,压疮护理参考手册,水胶体敷料适用于1期2期压疮，使伤口保持湿性快速愈合的环境。,1期压疮（stage1）：指压不变白或红斑,皮肤完整，在受压发红区手指下压，皮肤颜色没有变白,2期压疮（stage2）：部分皮层缺损,水胶体敷料适用于1期2期压疮，使伤口保持湿性快速愈

16、合的环境。,皮肤表皮或真皮缺损，呈浅表性溃疡（水泡、擦伤等）,伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯肌膜（火山状伤口）,3期压疮（stage3）：全皮层缺损,银离子敷料适用于3期以上的感染伤口，作用填塞窦道、潜行及深部伤口,泡沫敷料适用于渗液较多的3期以上压疮，作用吸收渗液及减压,水胶体敷料适用于黄色腐肉或黑痂伤口，作用自溶性清创,含氯制剂伤口清洁液体敷料，适用于3期以上压疮，作用杀菌,伤口坏死至肌肉层，骨骼，肌腱等,4期压疮（stage4）：全层组织损伤,银离子藻酸盐敷料适用于3期以上感染性的伤口，作用杀菌，促进肉芽生长,银离子敷料适用于3期以上的感染伤口，作用填塞窦道、潜行及深部伤口。,水胶体敷料适用于黄色腐肉或黑痂伤口，作用自溶性清创,含氯制剂伤口清洁液体敷料，适用于3期以上压疮，作用杀菌,深部组织损伤,局部完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛,泡沫敷料适用于渗液较多的3期以上压疮，作用吸收渗液及减压。,含氯制剂伤口清洁液体敷料，适用于3期以上压疮，作用杀菌,不可分期,全层缺损，有焦痂或腐肉覆盖,泡沫敷料适用于渗液较多的3期以上压疮，作用吸收渗液及减压。,水胶体敷料适用于黄色腐肉或黑痂伤口，作用自溶性清创,（五）体位变换与早期活动,除非有禁忌症