机械通气基础(二)-机械通气模式选择及参数调节

1、机械通气的基础(二)机械通气模式的选择和参数的调节、呼吸器原理图、呼吸器模式类型-机器和患者控制的时相变化通过特殊的组合定义，指令通气模式和工作，指令换气，同步地指令通气，支持的自主呼吸、完全自主呼吸、患者的呼吸工作、呼吸器的呼吸工作、 1、控制容量辅助/换气有预先设定的换气量，吸气和呼气的切换由预先设定的吸气时间来决定。 是目前临床上最常用的通气模式之一。 患者气道内压力不一定，会引起患者呼吸系统的适应性、气道阻力的变化，气道压力明显变化，气道压力过高可能导致气压损伤。 如果改变患者呼吸中枢的驱动，分钟的通气量显着增加，有可能出现内源性PEEP，但如果患者的呼吸频率低于预设频率，则呼吸器至少

2、以预设频率通气。 压力和容量、2、压力辅助/通气控制的优点是进气相内气流流速减少，进气早期瞬时流量大，有利于肺泡的恢复，有利于患者通气/血流比率的改善。 但是，辅助压力通气时的潮气量并不一定，给定的压力、吸气时间、呼吸器适应性及患者的吸气努力呈正相关和呼吸器阻力呈负相关。 通气模式的选择完全通气支撑(呼吸器提供患者全分钟的通气量) cmv (控制或辅助-控制通气)是VCV和PCV SIMV (设定呼吸频率接近正常呼吸频率时)压力调节容量控制通气(PRVC )部分通气支撑(分通气量由呼吸器和患者自主呼吸两部分组成) 包括低频SIMV或simvpsv压力支撑通气(psv )容积支撑通气(vsv )

3、压力开放通气(APRV) BiPAP和CPAP等。 换气模式选择的总原则是，如果主要问题是肺泡换气不良(型呼吸衰竭)，则多选择完全换气支持模式。 当患者的肺适应性和呼吸阻力变化快时，一般选择容量控制通气，当人与机械的协调性不良为主要矛盾时，可选择压力控制通气。 如果患者只是单纯的低氧性呼吸衰竭，自主换气功能良好，采用部分换气支持PEEP可取得良好的效果。 对于有高碳酸血症和低氧血症的呼吸衰竭，最好选择完全通气支持PEEP。 1 .辅助通气(AV ) :在患者的触发下，呼吸器在预先设定的条件下提供通气辅助的特征：自主呼吸容易与呼吸器同步的缺点：需要慎重调整触发灵敏度和预先设定的通气条件2 .控制

4、通气(CV ) :呼吸器完全控制通气的频率、潮气量和呼吸时间比：适当的响应缺点：容易发生过度通气和不足，自主呼吸和呼吸器不同步，长期应用容易引起呼吸肌萎缩。 比较各种通气模式的定义和优点和缺点，3 .辅助控制通气(a-CV ) :结合av和CV的特征，呼吸由患者触发，以cv的预设频率等待。 特征：当吸气力无法触发时，或触发呼吸频率低于备用频率时，呼吸器将取代备用频率。 缺点：如果预设条件不合适，通风可能过度。 4 .呼气末正压(PEEP ) :维持呼气末正压的特征：增加功能残留量，改善V/Q比例失调，增加肺泡内压改善氧结合。 缺点：增加气道峰值压力和平均气道压力，降低血压和心率，PEEP过高增

5、加气压损伤的危险。 各种通气模式的定义和优缺点相比较，5 .间歇指令性通气(IMV )和同期间歇指令性通气(SIMV ) :呼吸器根据指令、间歇为患者提供正压通气，间歇期间患者进行自主呼吸。 特征：降低平均呼吸道压力，避免患者呼吸肌萎缩和依赖呼吸器，有利于撤去。 缺点：自主呼吸时不提供通气辅助，克服呼吸器的回路阻力而进行。 6 .指示每分钟通风量(MMV ) :呼吸器按预设的每分钟通风量输气，有自主呼吸时，呼吸器只补充不足的通风量。 特征：保证患者每分钟的通气量不低于预设水平。缺点：呼吸浅的人会发生有效通气量不足。 比较各种通气模式的定义和优缺点，7 .压力支撑通气(PSV ) :患者吸气时，

6、呼吸器提供一定的呼吸道正压，克服吸气阻力，扩张肺。 特征：根据患者吸气流速的需要，减少呼吸肌的力量。 可以增加湿气，降低呼吸频率。 缺点：要保证适当通气量的压力支撑水平，中枢驱动抑制者不得适用。 8 .逆比通气(IRV ) :呼吸器的吸气时间大于呼气时间。 特征：增加功能剩馀气体量，降低气道峰值压力，改善氧键，减少对高PEEP的需求。 缺点：难以与自主呼吸同步，需要镇静剂，对心血管系统有抑制作用。 各种通气模式的定义和优缺点相比较，9 .分侧肺通气(ILV ) :用两个呼吸器将两侧肺分别通气。 特征：单侧肺病变或双肺不同病理变化时，可提供不同的通气条件，改善V/Q比。 缺点：需要双腔气管插管，

7、很难协调应用两机。 10 .气道压力开放通气(APRV ) :以预设的周期PEEP开放提供部分通气支持。 特征：降低气道峰值压力和气压损伤的危险，增加潮气量和每分钟通气量。 比较各种通气模式的定义和优缺点，11 .压力调节容积控制通气(PRVCV ) :用压力切换方式通气，呼吸器连续测量适应性，自动调整压力切换水平以保证潮气量。 特征：兼具压力和容积两种模式特征，保证了比较一定的湿气量，进气流速波形为减速型，有利于降低气道峰值压力，降低气道阻力。 各种通气模式的定义和优点和缺点的比较，各种通气模式的定义和优点和缺点的比较，12 .容积支撑通气(vsv):prvcv和PSV的结合，呼吸器的适应性

8、和气道阻力的变化，自动调整PSV水平以保证通气量。 特点：具有PSV的特点，保证潮气量一定。 呼吸停止超过20秒，自动切换为PRVCV。 缺点：预设压力水平过低，无法达到预设水分量。 13、容积保障压力支撑通气(VAPSV ) :容积辅助通气(VAV )和PSV结合，在双重气流作用下，PSV未达到预设的湿气量时，VAV气流将弥补湿气量的不足部分。 特点： PSV和VAV具有共同特征，保持潮气量恒定，降低患者通气负荷和呼吸驱动，改善自主呼吸和机械通气的协调性。 各种通气模式的定义和优点和缺点的比较，各种通气模式的定义和优点和缺点的比较，14 .液体通气(LV ) :通过气管适量注入可溶于O2和C

9、O2的高度且低表面张力的液体(例如全氟化碳类化合物)，然后进行通常的通气。 特征：显着增加PaO2，减少PaCO2，增加肺适应性。 缺点：还处于动物实验阶段，不用于临床。 能否长期应用，肺外毒性等尚未得到评价。 15 .比例辅助通气(PAV ) :吸气时给患者提供与吸气道压力成比例的辅助压力，不控制呼吸方式。 特点：改善呼吸力学和自主呼吸能力储备，提高通气效率。 患者通过增加自主呼吸能力，可以成比例增加呼吸器的通气辅助功能，扩大呼吸器的自主呼吸能力。 其他：适应地支持通气、神经电活动辅助通气等。 各种通气模式的定义和优点和缺点的比较，分通气量(VE )的氧浓度的调节触发灵敏度的调节吸气流速和时

10、间的调节呼气功能的设定，通气参数的设定，分通气量(VE )的设定，1 .分别调节换气量(VT )和频率(f )，VE=VT f，很多呼吸器分别调节这个2 .设定ve和f，VT经过计算，VT=VEf，临床上常用的SIMENS900C型呼吸器以此方式决定ve和VT。 对完全通气支持的患者来说，VE都是由呼吸器提供的，调节VT和f也会引起VE的变化，影响PaCO2水平。但是，对一些通气支援患者来说，VE由呼吸系统和患者自主呼吸两部分提供，VE=VE (呼吸系统) VE (自主呼吸)，其中自主呼吸提供的VE受患者呼吸中枢驱动的影响很大。 不同病况下推荐的VT和f，能诱发敏感度的调节，主要目的是减少患者

11、的吸气努力，降低呼吸力，防止人机对抗。 可以选择流速触发器或压力触发器，高级呼吸器配备了这两种装置。 流速触发器能减少患者触发呼吸器工作所需的呼吸能力，改善人与机器的协调性，比压力触发器好。 但是，无论是流速触发还是压力触发，都不能降低气管插管和内源性PEEP引起的呼吸能力的增加。 压力触发电平一般在基础压力下设定为0.5-1.5cmH2O，流速触发电平一般在基础气流下设定为1-3L/min。 如果触发水平设定过低或系统漏气，呼吸器会自动触发，呼吸频率变快。 在调节氧气浓度、开始机械通气时，如果没有患者氧气的资料，FiO2从100%开始，直到获得PaO2或SaO2的资料，但为了防止氧气中毒和吸

12、收性肺衰竭的发生，FiO2必须尽快降低到50%以下。 在机械通风过程中，FiO2的设置至少要保证PaO260mmHg、SaO290%。 如果FiO2已经达到60%，PaO2还低于上述标准，应该考虑应用PEEP。 当选择进气流速和时间的调节、容量控制通气时，在使用需要设定最大进气流速和呼吸器送气方式(气流波形)的压力来控制通气时，操作者常常不能控制调节进气流速，最大进气流速在呼吸器内部设定。 但是，一些新型呼吸器配备了压力上升和压力梯度调节装置，能够更好地适应不同的进气努力。 吸气流速的设定一般为60L/min，COPD和重症哮喘患者的吸气流速的设定更高(80-100 L/min )吸气流速的大

13、小影响患者的呼吸工作，流速越低呼吸工作越大。 在进气流速和时间的调节、COPD患者中，高进气流速可以减少呼吸功能和内源性PEEP，改善换气功能。 吸气时间在总呼吸周期中所占的比率对潮气量的发生有显着的影响，吸气时间和总呼吸周期的比率为0.37 (相当于I : e=1:2 )时通气效果最好。 很多呼吸功能提供了方波、减速波、加速波、正弦波等几种送气方式，常用于方波和减速波，但目前还没有表明各自优劣的有说服力的证据。 叹息功能、叹息过去常被用于预防肺不张，小通气量通气时，1小时10次，意味着通气设定通气量的150%以上的通气量。 目前不建议使用一般的应用程序。 其临床应用特点为吸痰前后、胸部理疗时、气管镜检查中或检查后、拔管中、小湿气量机械通气和肺复张时。 提示了警报功能的设置、设备功能异常警报、呼吸器控制器功能异常、断电、煤气源不足等，此类警报由很多机器制造商设定，操作者无法控制。 患者的功能状态警报由呼吸器使用者设定。 包括高/低分通气量警报、高/低呼吸频率警报、高/低湿气量警报、高/低呼吸道压力警报、低PEEP/CPAP警报、高/低FiO2警报。 机械通气初期常用警报指标的设定，机械通气参数的评价，1 .对患者进行望诊、触诊、叩诊和听诊：气管的位置是否