内科学试题病例分析

1、。医学案例分析，刘玉，北京大学深圳医院，病例分析的目的，诊断和诊断的依据，进一步检查和治疗的原则，用于鉴别诊断。一、诊断和诊断依据：通过提供的病例摘要，结合医学知识和临床实践经验进行初步诊断。正确的临床思维极其重要。案例摘要由主诉、当前病史、体检和辅助检查四部分组成。1.主要投诉：第一句话是主要投诉。如：“男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30年以上，活动后气短10年以上，下肢水肿1周”。病史是对主诉的进一步描述和解释。上述患者的病史是“在过去30年中，每年冬天有3-4个月的咳嗽、咳痰和喘息，并通过抗感染和平喘治疗得到缓解”。在过去的10年里，当症状恶化时，活动后会出现心悸和气短。一周前感冒后症状加

2、重，出现少尿和下肢水肿，抗感染治疗无效。食欲不振，有时夜间出现呼吸困难，坐起后可减轻，体重无明显变化。否认高血压、心脏病、肺结核、肝病等病史。40多年来每天抽20支烟。一半以上的诊断问题可以通过仔细分析病史来解决。然而，症状并不等于疾病。我们应该通过症状了解疾病的本质，症状是主观感觉异常，结合医学知识。对于具体病例，应把握其特点，掌握病史的要点和实质。3，身体检查，集中精力，抓住重要的积极和消极迹象。具有补充核实病史的意义。上述患者体检结果为“T37.5C，P110次/min，R26次/min，BP135/70 mHg，意识清晰，浅表淋巴结小，巩膜无黄色染色，嘴唇轻度发绀，颈静脉、管状胸扩张，

3、双肺叩击清音，双肺呼吸音弱，呼气时间长，双肺均有喘息声，肝肋以下2厘米处，触痛阳性，肝颈静脉返流征阳性，不在肋下，腹部移动浊音可疑阳性。双下肢水肿()”。辅助检查包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。根据病史和体格检查，适当的辅助检查对诊断很有帮助。然而，我们不能仅仅通过检查来诊断疾病。上述患者的辅助检查：血常规白细胞12.1109，N 92%。分析、诊断及诊断依据、诊断、慢性喘息性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿、鉴别诊断，本病例分析中的疑似疾病逐一列出，包括可排除和不可排除的疾病。例如，这种病例的鉴别诊断：1、支气管哮喘2、冠心

4、病；3.心肌病；4.心包积液。3。进一步检查：诊断和消除其他疾病所需的检查，以及了解病人基本情况的检查。如果进一步研究这种情况，1。胸部电影；2.血气分析；3.电解质、肝脏和肾脏功能；4.痰培养药敏；5.心电图；6.超声心动图。4。治疗原则：根据初步诊断制定的基本治疗方案有时只是初步治疗意见。进一步检查结果后，对方案进行修订和改进。本案：处理原则：1。持续低流量氧气吸入；2.抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱抗生素)；3、痰、哮喘(支气管扩张剂)；4.控制右心衰竭(间歇性利尿)5。支持对症治疗。病例1，男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30年以上，活动后气短10年以上，下肢水肿1周。在过去的30年里，

5、每年冬天咳嗽、咳痰和喘息持续3-4个月，并通过抗感染和平喘治疗得到缓解。在过去的10年里，当症状恶化时，活动后会出现心悸和气短。一周前，症状是体格检查：T37.5C，P110次/min，R26次/min，BP135/70 MhG，清醒，浅表淋巴结不大，巩膜不黄染，唇微紫绀，颈静脉扩张，胸部呈桶状，双肺声音清晰，双肺呼吸音弱，呼气时间长，双肺散在肝肋以下2厘米处哮喘，触痛阳性，肝颈静脉返流征阳性，不在肋下，腹部活动浊音可疑阳性。双下肢水肿()。辅助检查：WBC12.1109，N92%。诊断和诊断依据(1)诊断1。慢性喘息性支气管炎急性发作2。阻塞性肺气肿。慢性肺源性心脏病。心功能失代偿期。诊断基

6、础1。慢性喘息性支气管炎急性发作1。有慢性咳嗽、痰和哮喘史，咳嗽和咳痰加重伴发热2。长期吸烟史3。双肺干湿罗音2。阻塞性肺气肿、活动后10年内气短、肺气肿体检、慢性肺心病、心脏失代偿、右心增大、右心衰竭临床表现(颈静脉扩张、肝脏肿大、肝颈静脉正返流征、下肢水肿)、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液。3.进一步检查1。胸片2。血气分析3。电解质、肝脏和肾脏功能。痰培养药敏5。心电图6。超声心动图4。治疗原则1。持续低流量吸氧2。抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱抗生素)3。祛痰平喘药(支气管扩张药)4。右心衰竭的控制(间歇性利尿)5两年前，病人在夏天打了个喷嚏，流了眼泪，没有诱

7、因，然后他呼吸困难，坐起来出汗，显然很难有意识地呼气。氨茶碱在当地医院治疗后缓解。这些类似的攻击通常发生在未来两年。来做进一步的诊断和治疗。体格检查：双肺呼吸音粗，可听到中度双相喘息声，呼气期明显，呼气期明显延长。心脏检查未发现异常。辅助检查：胸部x光检查无明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。诊断：支气管哮喘的诊断依据：1 .反复发作史；2 .打喷嚏、流泪等过敏反应；3呼出的呼吸困难；4氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、哮喘性慢性支气管炎、支气管肺癌和过敏性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能检查、超声心动图和特异性过敏原检查。治疗原则：1。去除过敏原2。药物

8、治疗：缓解哮喘发作-支气管扩张剂(2种受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱)；控制哮喘发作-糖皮质激素等。其他药物。病例3，男，63岁，工人，发热，咳嗽五天。五天前洗澡后，病人着凉、发冷、发热，体温高达40，伴有咳嗽、咳痰，痰少，痰白色粘稠。没有胸痛，痰中带血，喉咙痛和关节痛。服用双黄连和解热咳嗽药后，体温仍然很高，在38和40之间波动。食欲不振，睡眠不足，排尿和排便正常，体重无变化。过去是健康的，个人历史和家族历史没有什么特别的。体检：T38.5，P100次数/分钟，R20次/分钟，Bp 120/80毫微克。发育正常，营养均衡，头脑清醒，无皮疹，无浅表淋巴结，无咽部充血，无扁桃体，无颈静脉扩张。气管

9、居中，胸腔没有变形，呼吸稳定，左上肺混浊，语音震颤增强，可以听到潮湿的罗音。心脏不大，心率100次/分，节律整齐，无杂音，腹部柔软，肝脾不足。检测：白细胞11.7109/升，分叶79%，嗜酸细胞1%，淋巴液20%，血红蛋白130克/升，血小板210 109/升，常规尿检(-)，常规尿检(-)，(1)诊断左肺炎(肺炎球菌可能性高)(2)诊断依据。可听见的湿罗音3。血液中白细胞数量增加，中性粒细胞比率增加2。鉴别诊断1。其他肺炎：干酪性肺炎、革兰氏阴性肺炎、葡萄球菌性肺炎等2。急性肺脓肿。肺癌，3。进一步检查1。x光胸片2。痰培养药敏试验。血培养药敏试验。治疗原则1。抗感染：抗生素2四小时前，胸骨

10、后没有诱发突然压迫性疼痛，伴有胸闷、出汗、恶心和不呕吐。其他人舌下含服硝酸甘油0.6毫克，但疼痛仍未减轻，所以他们来到急诊部。当连接心电图监视器时，患者突然抽搐，失去知觉，并且没有失禁。急诊医生按压胸部后，意识恢复了。无冠心病、糖尿病和高血压病史，无药物过敏史，无烟酒成瘾史。体检：T36.5C，P82次/分钟，R19次/分钟，BP90/60毫微克。头脑清醒，巩膜无黄变，眼睑结膜无苍白，嘴唇无紫绀，双肺无湿罗音，心边界小，心率82次/分钟，节律不规则，可闻早搏3-5次/分钟，心音稍低，无杂音。腹部平软，肝脾不足，下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联的S-T段后部抬高0.3毫瓦，出现前部早搏，

11、ck和CK-肌红蛋白增加，肌钙蛋白T为2.56纳克/毫升(正常值为0.005纳克/毫升)。请回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则。诊断和诊断依据(1)诊断冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、室性早搏(Killip)、二级心搏停止、心肺复苏后，(2)诊断依据1。急性发作，胸骨后突然压迫疼痛，硝酸甘油无效。突然痉挛，失去知觉。双肺都有湿罗音。低心音4。辅助检查：心电图S-T段弓背向上，室性早搏，ck和CK-MB增加，肌钙蛋白T增加。2。鉴别诊断1。心绞痛2。急性心包炎3。急性肺栓塞。急腹症。主动脉夹层。3。进一步检查1。心电图动态观察2。动态观察血清凝血功能检查4、血常规检查、血脂、血钾5

12、、超声心动图6、胸片4、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧、监护、护理2、止痛、扩冠、抗凝3、再灌注治疗：介入治疗、溶栓治疗或主动脉冠状动脉旁路移植术4、对症治疗：消除心律失常、控制休克5天前患者上楼时，胸骨后隐隐作痛，休息5分钟后疼痛缓解。在来诊所之前，每天发作三次，每次缓解3-5分钟。我在那天早上醒来，服了硝酸甘油后很快就放松了。自从生病以来，胃口一直很好。过去：两年前，体检发现高血压，没有进一步治疗。吸烟的悠久历史。体格检查：T36.8，BP140/90毫微克，沈青，正确答案，嘴唇无发绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结短，甲状腺小，心率90次/分钟，节律正常，心尖区可疑SM，双肺呼吸音清晰，腹部

13、柔软，无压痛，肝脾肋下辅助检查，心电图：窦性心律，左前支传导阻滞，ST V4-V6水平下降0.5厘米，V4-V6T波低而浅。CK和CK-MB正常，肌钙蛋白T3.5g 低蛋白血症，血清白蛋白30 g/L慢性肾小球肾炎(可能性很大)。基础：患者有缓慢发作、水肿、蛋白尿、血尿、高血压(或肾病综合征)。目前，他缺乏急性肾小球肾炎、快速肾小球肾炎和其他引起肾病综合征的继发性因素，所以他可以被诊断为慢性肾小球肾炎(。鉴别诊断：可引起肾病综合征、过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、肾淀粉样变性病、骨髓瘤肾病的其他常见疾病，进一步检查：双肾b超、肾活检、抗核抗体谱、乙型肝炎抗体

14、、血清补体、血糖、血脂、血蛋白电泳、免疫球蛋白、肌酐清除率或同位素肾图+肾小球滤过率。4.治疗原则：一般治疗：卧床休息，低盐高蛋白质饮食；利尿剂治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降压治疗；并发症治疗：补钙(和活性维生素D3)，降脂治疗；免疫抑制治疗：根据病理类型使用糖皮质激素(和细胞毒性药物)。并发症的预防和治疗。病例11，男，9岁，水肿血尿10天，进行性少尿8天，从10天前的早晨开始，发现双眼皮水肿，尿发红。8天前，尿液变得苍白，但尿量逐渐减少，每天130-150毫升，血清肌酐为498.6毫摩尔/升。患者被诊断为“肾实质肾功能不全”，接受了扩张、补液、利尿和低血压治疗，病情仍然严重。三天前，甘露醇和中

15、草药交替灌肠，氧化淀粉和速尿口服。尿量增加到300-400毫升/天。在过去的两个月里，儿童有咽喉不适，无用药史，食欲不振，大便正常，睡眠良好。他以前患过气管炎和咽炎，没有肾病史。体检：T36.9，P90次/分钟，R24次/分钟，Bp 145/80毫微克，发育正常，营养中等，病情严重，精神不佳，眼睑肿胀，结膜苍白，巩膜无黄色色斑。咽部轻度充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物，粘膜无出血点。心脏和肺部正常。腹部微胀，肝肋以下2厘米，无压痛，脾不足，声(-)，肠鸣。双下肢凹陷性水肿为阳性。检测：Hb83g/L，RBC2.81012/L，网织红细胞1.4%，白细胞11.3109/L，分叶82%，淋巴16%，

16、单核细胞2%，血小板207109/L，ESR110mm/h，尿蛋白()，红细胞110%。血液生化：BUN36.7mmol毫摩尔/升，肌酐546.60毫摩尔/升，总蛋白60.9克/升，白蛋白35.4克/升，胆固醇4.5毫摩尔/升，补体C3 0.48克/升，抗ASO: 800国际单位/升，1。诊断及诊断依据(8分)体格检查：高血压、眼睑肿胀、双下肢凹陷性水肿、尿蛋白()，尿红细胞增多、血补体减少(C3)、高ASO 2。急性肾功能不全：尿少，血尿素氮和肌酐明显升高。第二，鉴别诊断1。病原体感染后的急性肾炎(如病毒感染后的急性肾炎)2。膜增生性肾炎。快速进展性肾炎。IgA肾病。系统性疾病(狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎)中的肾脏受累。肾前肾功能不全，第三，进一步检查1。血气分析，血液电解质2。双肾超声3。x光胸片4。肾脏活检4。治疗原则1。一般治疗：休息，低盐，严格液体管理2。抗感染(青霉素)3。症状治疗：利尿，低血压。如有必要进行透析治疗，病例12，女性，67岁，多饮酒。下肢水肿伴麻木。一个月和十年前，没有明显的诱因导致多饮和多饮。每天的饮水量达到4000毫升，伴随着尿量的增加。主食从62公斤/天增加到1公斤/天，体重在6个月