心力衰竭培训课件

1、循环系统疾病,大连医科大学附属二院心内科 袁大军,心 力 衰 竭,Heart failure,1、掌握心功能不全的病因、临床表现诊断和鉴别诊断和治疗 2、掌握急性肺水肿的临床表现及抢救方法 3、熟悉心力衰竭的心功能分级及病理生理 4、了解心力衰竭的类型,讲授目的和要求,第一节,概 述,心脏循环,四肢和全身各系统含有代谢产物和二氧化碳的血液入上、下腔静脉右心房右心室肺动脉，经肺小动脉、肺毛细血管，分布到肺组织，进行气体交换，交换后的载氧血液由毛细血管、肺小动脉、肺静脉左心房，这就是肺循环 左心房左心室，左心室收缩将血液送入主动脉及主动脉的各个分支，将氧送到体内组织，供代谢使用这就是体循环,一、定

2、 义,心力衰竭,各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,是各种病因所致心血管病的终末阶段 是心血管病主要死亡原因之一 是本世纪心血管病领域攻克的最后战场之一,二、病 因,心力衰竭,（一） 基本病因,1.心肌损害: 2.负荷过重:,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、

3、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心力衰竭,（二）诱 因,感染 心律失常 3. 输液过多过快 4. 体力精神负荷过重 5. 高动力循环： 6.药物治疗不当 7. 原有心脏病加重,三、病理生理,心力衰竭,L,(一）代偿机制 1、Frank-starling定律 2、心肌肥厚 3、神经体液代偿机制,心脏扩张,心脏前负荷 左室舒张末期容积 心排血量 心脏做功量,病理生理,左室功能曲线,心力衰竭,左室舒张末压 kPa,L,1、Frank-Starling机制,心肌肥大,离心性肥大 在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。,向心性肥大 在长期压力负

4、荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,（二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（ANP） （BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（AVP） 3. 内皮素（endothelin）,ANP and BNP,分别由心房肌和心室肌细

5、胞合成 心腔壁受到牵张时合成释放增多 二者生理功能相似：,血管扩张 排钠利尿 对抗交感神经和RAS活性,AVP,由垂体后叶分泌 抗利尿和周围血管收缩作用,ET-1,由血管内皮细胞释放 强烈缩血管作用 AII、NE、AVP促其合成,(三）舒张功能不全,主动松弛功能减退,心室顺应性下降,Functional,Structural,CHD,Hypertension HCM,Ischemia Ca+ overload,Hypertrophy Fibrosis,（四）心肌损害和心肌重构 （remodeling）,发生机理,心力衰竭,各种原因所致心脏收缩力下降,心率增快. 室壁肥厚. 心腔扩大 水钠潴留,

6、心室淤血,左室舒张末压上升,左房舒张末压上升,肺淤血,肺水肿,心排血量减少,心脑肾灌注下降,各组织缺血,代偿机制启动,失代偿,恶性循环,四、临床类型,五、心衰程度判定,NYHA心功能分级 I-IV级 心力衰竭分期A、B、C、D四期 6分钟步行试验轻、中、重度,美国纽约心脏病学会 (NYHA, 1928),心力衰竭分期,A期 有发生心衰高度危险，但尚无 心脏结构或功能异常； B期 已发展成器质性心脏病，但无心衰症状； C期 有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状； D期 顽固性心衰。,6分钟步行试验,轻度 426550米 中度 150425米 重度 150米 评价心衰治疗的疗效和心脏储备功能,心力

7、衰竭,慢性心力衰竭,Chronic Heart Failure,第二节,一、病 因,常见病因: 风心病. 冠心病. 高心病 心肌病. 肺心病. 心肌炎 先心病,心力衰竭,二、临床表现,左心衰竭 肺循环静脉淤血 心排血量减低,肺淤血相关症状,呼吸困难 进行性加重劳力性呼吸困难 最早出现,夜间阵发性呼吸困难,回心血量增加 迷走神经兴奋 小支气管痉挛 膈肌上抬 肺活量减少 呼吸中枢敏感性降低,端坐呼吸 心源性哮喘 急性肺水肿 最严重 粉红色泡沫痰,咳嗽、咳痰,肺泡和支气管粘膜淤血水肿 白色浆液性泡沫状痰 夜间、平卧时明显 坐位、立位时减轻,咯 血,痰中带血或血痰 肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂 鲜红色

8、大咯血 肺静脉与支气管静脉侧枝循环开放、扩张、破裂 粉红色泡沫痰 急性心源性肺水肿,心排血量相关症状,心排血量减低导致组织器官血流灌注不足 乏力、疲倦、头昏、心悸、少尿及肾功能损害,心力衰竭,3、体 征,1. 原有心脏病的体征 2. 心脏增大. 心率快. 舒张期奔马律 肺部湿性罗音 4.其他体征 紫绀 血压下降 交替脉 脉压缩小,心力衰竭,（二）右心衰竭,主要表现体循环淤血 1、症状： 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐 劳力性呼吸困难,心力衰竭,2、体 征,1. 原有心脏病的体征 静脉充盈: 颈静脉怒张 肝颈返流征阳性 3. 肝大 4. 水肿,右心衰临床表现,心力衰竭,（三）全心衰竭,1、左右

9、心衰临床表现的综合 2、右心衰表现较左心衰明显 3、左心衰表现如呼吸困难减轻,心力衰竭,三、实验室检查,1、X线检查: 心影大小和外形病因诊断 肺淤血心功能 Kerley B线. 胸腔积液.肺门蝴蝶影 2、心电图: 左心肥厚劳损. 右室大,3、超声心动图: 心腔大小. 基础病改变. 左心功能 （1）收缩功能：EF-50%以上 （2）舒张功能：E峰下降，A峰增高， E /A降低 4、ECT与MRI: 收缩和舒张容积. 心搏量. 射血分数,正常二尖瓣血流频谱 E=快速充盈期 A=左房充盈期,PTCA时急性缺血,Zhu Wenling,5、心肺吸氧运动试验: 最大氧耗量、无氧阈值 6、有创性血流动力

10、学检查左心功能 心脏指数（CI2.5L/min.m2） 肺小动脉楔压（PCWP225mol/L） 、妊娠、 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,3.醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 与ACEIs、ARBs联合应用时监测血钾 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯,4.-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋 适用于慢性心功能不全，心功能-级 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次

11、/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞,5. 强心剂,洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全,正性肌力药物-洋地黄,机制-强心、兴奋迷走神经减慢心率、负性传导 适应证急慢性心功能不全，室上性快速性 心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率,预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房 室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明

12、显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,禁忌证-,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,A、停药: B、补钾: C、快速性心律失常：利多卡因、苯妥英钠 禁用电复律 D、缓慢性心律失常：阿托品，一般不需安心脏起搏器,心力衰竭,毒性反应的治疗:,6. 扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型：,扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普

13、钠、哌唑嗪,禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,7、慢性收缩性心力衰竭的治疗小结,A期：积极治疗高危因素 B期：使用ACEI或受体阻滞剂 C期和D期：按心功能分级进行,7、慢性收缩性心力衰竭的治疗小结,I 级：控制危险因素；ACEI II 级 ：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；用或不用地高辛 III 级 ： ACEI；利尿剂；受体阻滞剂； 地高辛 IV 级： ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用受体阻滞剂,心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 心脏移植,（四）非药物治疗,（五）舒张性心力衰竭的治疗,1.B受

14、体阻滞剂 2.钙拮抗剂 3.ACE抑制剂 4.尽量维持窦性心律，保证舒张期充盈量 5.肺淤血明显者，减轻前负荷 6.无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药,（六） 顽固性心力衰竭的治疗,定义：指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。 寻找原因：风湿活动；SBE；贫血；甲亢；肺栓塞；电解质紊乱；洋地黄过量；合并其他疾病等。 治疗：调整心衰用药；血液超滤；三腔心脏起搏；心脏移植,心力衰竭,急性心力衰竭,Acute Heart Failure,第三节,定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰 病因： 急性心肌收缩力 急性容量负荷过重 其他：血压急剧升高，严重心律失常,临床表现,1、重度呼吸困难: 呼吸频速(30-40次/分) 频咳. 粉红色泡沫痰 2、烦躁. 大汗. 皮肤湿冷. 面色灰白. 紫绀。 3、极重者神志模糊 3、两肺湿罗音. 奔马律. 心率快. P2亢进