围术期氧动力学监测.ppt

1、a,1,围术期 氧动力学监测,沈阳军区总医院麻醉科 张铁铮 E-mail:tzzhang TEL23056255,a,2,临床监测的发展简史,前 言,19c 1895年: 袖式血压计 (原始监护) 20c 1972年: 漂浮导管 (血流动力学监测) 血气分析 (外呼吸功能监测) 80年代: VO2/DO2 (内呼吸功能监测) 90年代: P( V -A)CO2 (内呼吸功能监测) 21c: 血管内多功能传感导管持续血气监测,a,3,氧动力学监测：临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（End Point） 指标：DO2、VO2、O2ER、 CaO2 -

2、CvO2 、 PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA 氧浓度和氧图：持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测,临床监测的进步,前 言,a,4,一 . 氧动力学监测的概念,氧输送到细胞并为其摄取运转的动态过程,Oxygen Dynamics,流 量(F) =,压 力(P)/阻 力(R),a,5,压力相关指标 (Pressure related variables) 流量相关指标 (Flow related variables) 氧相关指标 (Oxygen related variables),血流动力学(Hemodynamics),

3、氧动力学,（Oxygen Dynamics）,a,6,1.氧输送(O2 Delivery DO2) 血循环每分钟向全身组织输送的氧量 DO2(mlmin-1m-2) =CaO210心脏指数(CI) CaO2(动脉血氧含量ml/dl) =1.36HbSaO2+0.003PaO2 当PaO210mmHg为灌注不良,a,14,二 . 氧动力学监测的实施,SvO2 降低提示组织氧供受到威胁 早提示 早诊断 早治疗,S O2,a,15,a,16,a,17,肺动脉,主动脉,a,18,a,19,PcvO2与P O2 相关良好 ScvO2与S O2相关良好 PcvCO2与P CO2相关良好 P(r-a) CO

4、2 (PrCO2gastric mucosa regional CO2) tonocap比P( -a)CO2更敏感。,a,20,a,21,a,22,a,23,舌,舌下,传感器支架,CO2 传感器,a,24,CO2简单测定方法,1. 插入探针,2. 将探针放置舌下,3. 数据记录,a,25,三 . 氧动力学监测的意义,a,26,a,27,a,28,a,29,a,30,a,31,a,32,a,33,混合静脉血氧饱和度(SvO2),a,34,VO2、DO2、O2ER三者的关系 VO2对DO2 的非依赖关系-平台 (independency) VO2对DO2 的依赖关系-线性关系 (Dependenc

5、y)， 临界DO2(DO2 crit)：正常为300,a,35,a,36,病理性VO2对DO2依赖(1984,Cain在ARDS中发现) VO2对DO2的依赖范围扩大，在甚高的水平VO2才呈现平台，甚或形不成平台。 DO2 Crit超出正常,可达700以上 机制: 机体须氧量增加：高代谢，内毒素，炎症介质 O2ER下降：炎症介质，微循环障碍(栓塞，分流，血流不均分布)，组织间隙水肿 抗体以提高DO2 作代偿 病理性依赖=乏氧代谢存在,a,37, 各器官的血流量占心排血量比例、代谢率、 O2ER 不 尽相同，总的氧输送指标不能反映特定器官或局部的 情况。 病理状况下的血流重新分布 胃肠粘膜对血管

6、紧张素 的反应。细菌移位Sepsis的 发动机 颈内静脉血氧饱和度SjvO2。CvO2= 1.36HbSjvO2 SjvO2与脑血流量，脑灌注压正相关，与颅内压负相关,全身氧合状况与局部器官组织氧合的关系,a,38,a,39,a,40,组织缺氧的指标 不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依赖 DO2 低于临界值 S O2 低于70% S O2 1.5mmol/L O2ER增高，超出正常高限(对DO2不足的代偿 O2 = DO2 O2 EF) 氧摄取量增高,超出正常高限(对DO2不足的代偿) C(a- ) O2以低值为好,高值表明DO2 低或组织耗氧量高 PH

7、i10mmHg,a,42, DO2 ,VO2均上升:治疗效果好,组织灌注及氧合改善 DO2未上升,VO2上升:治疗有效,微循环好转, O2 ER高 DO2上升,VO2不上升:Dysoxia不可逆,或无组织缺氧 DO2 ,VO2均不上升:机体失代偿,不可逆,或是治疗本身无效。,观察病程及疗效,a,43,Therapy on tissue perfusion and oxygenation. Shoemaker(1991) 维持 VO2 170， DO2 600(或300400，非感染组)病死率自21%降至4% 100例高危手术，死亡率由34%降至4%,用以指导治疗,a,44,一个总原则: 组织充分供氧 、消除组织缺氧的指标 一高 S O2 三低 LA、O2 ER、 PCO2 以充分的DO2保证充分的VO2 ，直至出现平台 VO2 =DO2 O2 ER 影响DO2的三个因素：Hb、SaO2，CO 二个基本条件：Hb10g/dl， SaO2 90% 二项主要措施： 扩容(胶体为主) 正性肌力药(Dobutamine),a,45,PAWP35%5%白蛋白或D40(均500ml) PAWP1820mmHg，而VO2未达要求， Dobutamine，自25g/kg分开始，渐增至2040g/kg分, 直至VO2达要求。 如无效而MAP