护理 英文 课件 护理文件书写.ppt

1、第16章护理文件、医疗护理文件、客户记录、客户病历、体温单、医嘱单、特殊护理记录表等你好。轮班报告（病室交班报告)，a，3，第1节医疗和护理文件的记录和管理，记录的目的，记录的原则，医疗和护理文件的管理，a，4，记录的目的，为教育和研究提供数据，a，5，记录的原则，a，6，遵循医院的要求，定期制作文件你好。在提供护理之前不应进行记录，延迟或省略记录也是不可接受的、a、7、录音必须准确无误你好。准确的记录包括事实或观察，而不是意见或解释8、客户的姓名、年龄和床号应写在记录的每一页上你好。在客户图表上不留下空行。记录后，护理人员必须签署他或她的全名你好。客户的情况很关键。一位客户坚持拒绝治疗或违背

2、医嘱离开医院。客户有自杀倾向你好。这些情况必须填写在客户图表中，a，9，文档必须简洁，符合逻辑顺序，并强调关键点a，10，所有条目必须清晰易读。当记录出错时，画一条线穿过它，并在上面写下校正器的名字。不要擦掉、擦掉或使用修正液a，11，医疗和护理文件管理，管理要求，病历排列顺序，a，12，管理要求，a，13，所有医疗和护理文件应根据组织指南放置。它们应该在被读取或记录后被替换，a，14，医疗和护理文件必须保持整洁、有序、完整，并防止它们被污染、损坏、断开和丢失，a，15，客户或客户家人不应随意阅读医疗和护理文件。未经允许，不得将文件带出病房。如果为了医疗活动或复印需要将文件带出病房，应由医院指

3、定的工作人员携带并妥善保管。所有的文件都应该妥善保存。病人出院时，体温单、医嘱单和特殊护理记录表将作为病人病历的一部分永久保存在医院的病历室。换班报告将在病房级别保存至少一年，a，17，病历排列顺序，入院记录顺序，出院（转移，死亡)记录顺序，a，18，入院记录顺序，体温单医生医嘱单入院记录和病历记录病史和体检医生记录会诊记录诊断研究报告特殊护理记录第一页客户记录入院记录门诊记录，a，19，出院（转移，死亡)记录，客户记录入院记录第一页（如果客户死亡，添加死亡报告表)出院或死亡记录入院记录病史和体检医师记录会诊记录诊断研究报告特殊护理记录医师医嘱表温度表门诊记录返回给客户或客户家属a，20，第2

4、部分：撰写护理文件、体温单、管理医嘱、记录特殊护理、报告客户状况，a，21，中国医疗信息化的发展，医院信息系统（医院信息系统)面向临床工作的医院临床信息系统（临床信息系统)将成为他的的重点发展方向独联体。包括电子病历系统、医学影像处理系统、实验室数据处理系统、临床专科数据分析系统等。22号体温单，在病人住院记录的第一页。它为员工提供了一份表格上所有客户状况和生命体征的快速摘要a，23，a，24，填充顶部，该部分必须用蓝黑色墨水或碳墨水笔填充。客户姓名、性别、年龄、病房、入院日期和住院号必须填写完整。必须在每页的第一天列中填写年、月和日你好。其余六天栏只填天，一、25、填写“4042之间栏的体温

5、单，入院时间、手术时间、分娩时间、转院时间、出院时间或死亡时间用红墨水在相应时间栏的垂直线40 42之间栏内填写。指定分钟是很重要的。如果时间不等于温度表上的时间，请填写最近时间栏，a，26，绘制体温曲线，绘制脉搏图，a，27，绘制体温曲线，口腔温度：，腋窝温度，直肠温度 .两个相邻的读数用蓝线连接。一位28岁的高热病人在接受物理治疗后半小时内需要再次测量体温。测得的温度读数用红色 画在先前读数的同一纵栏中，并用红色虚线与物理治疗前的读数相连。下一次测量的读数仍然与物理治疗前的读数有关，a，29，a .客户体温低于35，不升，不升，测量温度的读数用蓝色“表示，并与相邻读数相连a，30，绘制脉搏图，脉搏率用红色“”绘制，脉搏率的两个相应读数用红线连接，a，31，脉搏缺失，心率为红色 .两条相应的心率读数用红线连接起来